Résultats suite à une intervention neuropsychologique chez des patients ambulatoires atteints de lésions cérébrales acquises présentant un dysfonctionnement exécutif

Les fonctions exécutives (FE) sont des processus cognitifs d'ordre supérieur utilisés en particulier dans des conditions nouvelles et complexes (Shallice, 1990) et comprennent diverses capacités, notamment la conception d'objectifs, l'élucidation de solutions alternatives, la mise en œuvre de comportements orientés vers un objectif, l'auto-surveillance, la modification du comportement et la persévérance. (Snyder, Nussbaum et Robins, 2009). Selon Sohlberg et Mateer (2001 ; p.234), la FE peut être décrite comme des capacités cognitives "nécessaires pour accomplir un [comportement] dirigé vers un objectif qui n'est pas surappris, automatique et routinier". Par conséquent, le dysfonctionnement exécutif peut altérer la capacité d'une personne à fonctionner de manière autonome (Bolognani et al., 2007). La recherche a identifié une relation positive entre la capacité fonctionnelle et la FE (Hanks, Rapport, Millis, & Deshpande, 1999). De plus, des déclins différentiels de la FE sont observés lors du vieillissement normal après l'âge de 60 ans (Treitz, Heyder et Daum, 2007). De même, le profil des troubles cognitifs dans la maladie de Parkinson est marqué par une prédominance des troubles exécutifs, suivis des déficits de mémoire (Emre, 2003 ; Emre, 2004 ; Verbaan et al, 2007). En plus des lésions cérébrales traumatiques et acquises, des dysfonctionnements exécutifs et des déficits fonctionnels ont été observés chez des personnes atteintes de maladies psychiatriques telles que le TDAH (trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité ; par exemple, Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone et Pennington, 2005), les psychostimulants et les opioïdes. maltraitance (p. ex. Verdejo-García, Lopez-Torrecillas, Aguilar de Arcos et Perez-García, 2005; Fernández-Serranoa, Pérez-García et Verdejo-García, 2011), trouble bipolaire (p. ex. Frangou, Donaldson, Hadjulis, Landay, & Goldstein, 2005 ; Maalouf et al., 2010) et la dépression gériatrique (Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002). L'importance du dysfonctionnement exécutif chez les personnes atteintes de lésions cérébrales et de maladies mentales acquises, et les coûts associés pour le système de santé, mettent en évidence le rôle de la réadaptation cognitive.

La réadaptation cognitive fait référence aux interventions visant à améliorer ou à soutenir les capacités cognitives à la suite d'une lésion cérébrale, en mettant l'accent sur la réalisation de changements fonctionnels. Il s'agit d'un processus structuré, axé sur les objectifs et collaboratif entre le thérapeute et le patient (et, si possible, les soignants/la famille) et est informé par des données médicales et neuropsychologiques (Sohlberg & Mateer, 2001). Une méta-analyse récente de l'efficacité de la réadaptation cognitive suite à une lésion cérébrale acquise a révélé un effet significatif sur le fonctionnement cognitif global, le temps écoulé depuis la blessure agissant comme une variable modératrice. L'entraînement de l'attention après un traumatisme crânien (TBI) et l'entraînement linguistique et visuospatial pour l'aphasie ont été identifiés comme des traitements efficaces (Rohling, Faust, Beverly et Damaskis, 2009). Dans leur examen des approches d'intervention pour le dysfonctionnement exécutif, Boelen, Spikman et Fasotti (2011) décrivent trois approches utilisées dans des études antérieures. Premièrement, les stratégies compensatoires mettent l'accent sur l'enseignement aux patients de stratégies cognitives pour compenser les déficits cognitifs. Deuxièmement, les stratégies réparatrices visent à réparer les fonctions cognitives. Troisièmement, les interventions de thérapie comportementale cherchent à modifier le comportement par des moyens tels que des économies symboliques.

Un exemple de l'approche compensatoire du dysfonctionnement exécutif est la formation à la gestion des objectifs (GMT). La GMT est une stratégie de réadaptation cognitive basée sur la théorie de Duncan (1986) sur la négligence des objectifs entraînant un comportement désorganisé suite à une lésion du lobe frontal. Il met l'accent sur les stratégies d'auto-surveillance et d'auto-évaluation dans la vie quotidienne, y compris les pauses, l'identification de la tâche à accomplir, la description des objectifs et la liste des étapes requises, l'achèvement de la tâche et l'évaluation de la réussite de la tâche.

Compte tenu de la relation entre le comportement désorganisé et la dépendance fonctionnelle, l'utilisation du GMT chez les patients présentant un dysfonctionnement exécutif est très pertinente. Levin et al. (2000) ont comparé l'efficacité du GMT et de l'entraînement des habiletés motrices (MST) chez des patients atteints de TCC qui vivaient de façon autonome dans la communauté. Le groupe GMT a montré des performances améliorées sur les tâches papier-crayon (par exemple, la relecture) et le ralentissement de la vitesse d'exécution des tâches a suggéré une attention accrue aux exigences des tâches. Des améliorations sur les tâches formées MST ont été notées pour le groupe MST. Fish et ses collègues (2007) ont évalué l'effet d'une stratégie d'indication "sans contenu" (c'est-à-dire des messages texte lisant STOP !), la première étape du GMT, pour compenser la négligence de l'objectif après une lésion cérébrale. Les auteurs ont signalé des améliorations significatives du comportement axé sur les objectifs avec l'ajout d'indices "sans contenu" et concluent que la fourniture d'indices améliore la gestion des objectifs en augmentant l'auto-surveillance.

Le GMT a également été évalué dans le vieillissement normal, étant donné la relation entre le fonctionnement exécutif réduit, les difficultés fonctionnelles et le vieillissement. Van Hooren et ses collègues (2007) ont évalué l'impact d'un programme GMT structuré de 12 séances sur le fonctionnement cognitif, l'humeur autodéclarée et les plaintes et échecs cognitifs autodéclarés sur 69 adultes néerlandais âgés de 55 ans ou plus. Leur programme GMT comprenait une psychoéducation concernant le fonctionnement cognitif et les difficultés fonctionnelles et la conception de leur étude utilisait un groupe témoin randomisé sur liste d'attente. Les résultats ont révélé une gêne réduite, une meilleure gestion des échecs cognitifs et une diminution de l'anxiété dans le groupe de traitement, par rapport aux témoins. Aucune amélioration sur les mesures objectives du fonctionnement cognitif n'a été notée. Dans une autre étude contrôlée sur liste d'attente évaluant le MGT dans le vieillissement normal, Levine et ses collègues (2007) ont signalé une diminution de l'auto-déclaration des échecs exécutifs et une amélioration des performances sur des tâches simulées de la vie réelle chez 49 adultes âgés en bonne santé.

En plus des études de groupe, la GMT a été évaluée dans des études de cas uniques. Schweizer et al (2008) ont fourni sept séances hebdomadaires de deux heures de GMT à un patient présentant des lésions focales au cervelet. L'évaluation du traitement comprenait l'administration de l'attention, du fonctionnement exécutif et des mesures d'auto-évaluation avant, après et à long terme (c'est-à-dire 4 mois après l'intervention). Bien que de modestes améliorations sur les mesures objectives du fonctionnement exécutif aient été observées, le patient a approuvé des améliorations significatives des capacités fonctionnelles (c'est-à-dire le retour au travail). De même, Levine et ses collègues (2000) ont observé des améliorations dans la préparation des repas, après deux séances de GMT, chez un patient en phase chronique de guérison d'une méningo-encéphalite. Les sessions GMT se sont concentrées sur les cinq étapes du GMT en utilisant les recettes du patient comme exemples de formation. L'effet de GMT sur la préparation des repas a été maintenu lors d'une évaluation de suivi de six mois.

Récemment, la première étude contrôlée, partiellement randomisée, du GMT a été réalisée auprès de patients en phase chronique de récupération d'une lésion cérébrale focale et qui présentaient un dysfonctionnement exécutif persistant (Levine et al., 2011). Des améliorations significatives de l'attention soutenue, de la cohérence comportementale et de la résolution de problèmes ont été signalées pour le groupe GMT, sans effet significatif pour le groupe témoin. Cependant, contrairement aux études précédentes (Levine et al., 2007; van Hooren et al., 2007), aucun changement dans les mesures d'auto-évaluation du fonctionnement exécutif quotidien n'a été observé. Les auteurs attribuent l'absence de changement dans le rapport subjectif à deux facteurs possibles : 1) une absence d'évaluations collatérales et 2) une perspicacité réduite en raison d'un dysfonctionnement exécutif ou d'une perspicacité améliorée entraînant une approbation accrue des éléments. Les auteurs concluent que le GMT est une intervention efficace pour le dysfonctionnement exécutif, qui produit des améliorations dans les comportements entraînés et non entraînés.

La formation à la gestion des objectifs a été décrite comme une technique de réadaptation cognitive unique, compte tenu de sa base théorique sur la négligence des objectifs suite à une lésion du lobe frontal et de son accent sur les comportements réels (Levine et al., 2000). Les auteurs révèlent également que, pour que les stratégies de réadaptation se généralisent à d'autres comportements, la généralisation doit être une composante de l'intervention elle-même. Cette conclusion est conforme à la suggestion de Sohlberg et Mateer (2001) selon laquelle les cliniciens devraient "programmer la généralisation" en entraînant le surapprentissage et les stratégies générales pour divers endroits et tâches, en mettant l'accent sur les difficultés individuelles, en incorporant d'autres personnes importantes dans le processus de réadaptation et en planifiant les obstacles. Il a été recommandé que la réadaptation pour les dysfonctionnements exécutifs mette l'accent sur la réalisation de l'indépendance dans les activités fonctionnelles et la généralisation aux activités quotidiennes (Boelen, Spikman et Fasotti, 2011). Compte tenu de l'accent mis sur les objectifs, de l'accent mis sur les difficultés quotidiennes individuelles et des rapports d'amélioration des échecs exécutifs et de l'humeur autodéclarés, le GMT semble être une intervention idéale pour les personnes présentant une déficience fonctionnelle et exécutive.

OBJECTIFS

Le but de l'étude proposée est d'évaluer l'efficacité d'un groupe GMT, en mettant l'accent sur les stratégies compensatoires pour les dysfonctionnements exécutifs (par exemple, la négligence des objectifs et les manques d'attention), ainsi que la formation à la relaxation et la psychoéducation concernant les lésions cérébrales, dans un échantillon de patients externes adultes avec identifié un dysfonctionnement exécutif et les déficits fonctionnels associés. Les objectifs spécifiques comprennent :

1. Évaluation de l'efficacité à court terme du GMT sur l'auto-rapport et le rapport collatéral du fonctionnement quotidien.
2. Évaluation de l'efficacité à court terme du GMT sur les mesures de résultats neuropsychologiques.
3. Évaluation de l'efficacité à long terme (c'est-à-dire 1 an) de la MGT sur l'auto-évaluation et l'évaluation collatérale du fonctionnement quotidien.
4. Identification de mesures neuropsychologiques sensibles au changement cognitif suite à un GMT, grâce à l'utilisation d'une batterie de tests neuropsychologiques plus complète, par rapport aux études précédentes.
5. Évaluation de l'efficacité à long terme (c'est-à-dire 1 an) de la GMT sur les mesures des résultats neuropsychologiques.
6. Identifiez le principal médiateur du changement de GMT en comparant un groupe témoin recevant deux séances d'entraînement à la relaxation et de psychoéducation par rapport à un groupe de traitement recevant le programme GMT complet (y compris l'entraînement à la relaxation et la psychoéducation).

HYPOTHÈSES Compte tenu de l'accent mis par la réadaptation axée sur les objectifs sur la réduction de l'impact des troubles cognitifs sur le fonctionnement quotidien, plutôt que sur la restauration des capacités cognitives, une réduction des rapports subjectifs de détresse psychologique est anticipée. Cette hypothèse est cohérente avec la littérature existante révélant une réduction des rapports de gêne et de difficultés exécutives sur les inventaires d'auto-évaluation (van Hooren et al., 2007 ; Levine et al., 2007). Des recherches antérieures ont identifié une amélioration de l'attention soutenue et des tâches de résolution de problèmes visuo-spatiaux après GMT (Levine et al., 2011). La batterie de tests neuropsychologiques proposée comprend un plus grand nombre de mesures neuropsychologiques évaluant différentes fonctions neuropsychologiques. Des améliorations sur les tests d'attention soutenue et de résolution de problèmes visuo-spatiaux, ainsi que de petits effets sur des mesures supplémentaires de planification, sont également prévues.

MÉTHODOLOGIE Affectation des groupes de participants Les participants seront affectés au hasard à un groupe de traitement ou de contrôle GMT. Le programme d'intervention de réadaptation cognitive GMT sera administré sous forme de groupe, composé de 8 séances, comprenant une psychoéducation structurée, une formation à la relaxation et un apprentissage progressif du GMT. Le programme du groupe témoin sera également administré en format de groupe, composé de deux séances, comprenant une psychoéducation structurée et une formation à la relaxation. Les participants affectés à la condition de contrôle se verront offrir la possibilité de suivre le programme GMT complet à la fin de l'étude.

Admission : Une entrevue de dépistage avec le patient et son proche sera menée pour recueillir des informations démographiques et médicales essentielles, y compris l'auto-évaluation et l'évaluation collatérale de l'état cognitif, émotionnel et fonctionnel. Les participants référés sans évaluation neuropsychologique de base subiront une batterie neuropsychologique standardisée. Pour les patients référés avec un bref dépistage cognitif, des mesures neuropsychologiques supplémentaires seront administrées.

Groupe de traitement GMT : Un programme d'intervention de réadaptation cognitive GMT modifié (c'est-à-dire comprenant une formation en psychoéducation et en relaxation) sera administré en groupe. Chaque groupe sera composé de six participants afin d'assurer suffisamment de temps pour aborder les difficultés fonctionnelles de groupe et individuelles. Bien que plus rentables, des groupes plus importants de patients atteints de dysfonctionnement exécutif ne sont pas prévus, étant donné l'importance des déficits d'organisation et d'attention chez les patients atteints de dysfonctionnement exécutif. L'intervention GMT modifiée consistera en sept sessions de groupe et, comme van Hooren et al (2007), une session individuelle avec un neuropsychologue lors de la session 5. Les sessions auront lieu deux fois par semaine. Les séances de groupe manuelles comprendront : (1) une psychoéducation structurée présentant aux participants le fonctionnement cérébral et exécutif, la relation entre le stress et le fonctionnement cognitif, et une formation à la relaxation ; (2) apprentissage progressif du GMT, y compris l'éducation concernant les défaillances de l'attention et la négligence des objectifs, ainsi que la pratique en séance ciblant les déficits fonctionnels quotidiens individuels dans le but de maximiser la généralisation. Des devoirs ciblant les déficits fonctionnels individuels seront attribués après chaque session.

Groupe de contrôle : les participants assignés au hasard à la condition de contrôle participeront à deux séances de groupe mettant l'accent sur la psychoéducation et l'entraînement à la relaxation. La condition de contrôle proposée va au-delà de la norme de soins actuelle, qui n'inclut aucune intervention cognitive ou psychologique au-delà de l'évaluation neuropsychologique et médicale. Conformément au groupe de traitement GMT, les groupes de contrôle seront composés de six participants. Les séances seront programmées parallèlement aux séances de traitement GMT (c'est-à-dire deux séances en une semaine)