Wyniki interwencji neuropsychologicznej u pacjentów ambulatoryjnych z nabytym uszkodzeniem mózgu z dysfunkcjami wykonawczymi

Funkcje wykonawcze (EF) to procesy poznawcze wyższego rzędu, stosowane szczególnie w nowych i złożonych warunkach (Shallice, 1990) i obejmują różne zdolności, w tym opracowywanie celów, wyjaśnianie alternatywnych rozwiązań, wdrażanie zachowań ukierunkowanych na cel, samokontrolę oraz modyfikację zachowania i wytrwałość (Snyder, Nussbaum i Robins, 2009). Według Sohlberga i Mateera (2001; s. 234), EF można opisać jako zdolności poznawcze „wymagane do pełnego ukierunkowanego na cel [zachowania], które nie jest nadmiernie wyuczone, automatyczne i rutynowe”. W rezultacie dysfunkcje wykonawcze mogą upośledzać zdolność do samodzielnego funkcjonowania (Bolognani i in., 2007). Badania wykazały pozytywny związek między sprawnością funkcjonalną a EF (Hanks, Rapport, Millis i Deshpande, 1999). Ponadto obserwuje się zróżnicowane spadki EF w normalnym starzeniu po 60 roku życia (Treitz, Heyder i Daum, 2007). Również profil upośledzenia funkcji poznawczych w chorobie Parkinsona charakteryzuje się przewagą dysfunkcji wykonawczych, a następnie deficytami pamięci (Emre, 2003; Emre, 2004; Verbaan i in., 2007). Oprócz urazowych i nabytych uszkodzeń mózgu, u osób z chorobami psychicznymi, takimi jak ADHD (zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi; np. nadużycia (np. Verdejo-Garcıa, Lopez-Torrecillas, Aguilar de Arcos i Perez-Garcıa, 2005; Fernández-Serranoa, Pérez-García i Verdejo-García, 2011), zaburzenie afektywne dwubiegunowe (np. Frangou, Donaldson, Hadjulis, Landay i Goldstein, 2005; Maalouf i in., 2010) oraz depresja geriatryczna (Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002). Znaczenie dysfunkcji wykonawczych u osób z nabytym uszkodzeniem mózgu i chorobą psychiczną oraz związane z tym koszty dla systemu opieki zdrowotnej podkreślają rolę rehabilitacji poznawczej.

Rehabilitacja poznawcza odnosi się do interwencji mających na celu poprawę lub wsparcie zdolności poznawczych po urazie mózgu, z naciskiem na osiągnięcie zmian funkcjonalnych. Jest to ustrukturyzowany, zorientowany na cel, oparty na współpracy proces pomiędzy terapeutą a pacjentem (oraz, jeśli to możliwe, opiekunami/rodziną) i opiera się na danych medycznych i neuropsychologicznych (Sohlberg i Mateer, 2001). Niedawna metaanaliza skuteczności rehabilitacji poznawczej po nabytym uszkodzeniu mózgu ujawniła znaczący wpływ na ogólne funkcjonowanie poznawcze, przy czym czas od urazu działa jako zmienna moderująca. Trening uwagi po urazowym uszkodzeniu mózgu (TBI) oraz trening językowy i wzrokowo-przestrzenny w przypadku afazji uznano za skuteczne metody leczenia (Rohling, Faust, Beverly i Damaskis, 2009). W swoim przeglądzie metod interwencji w przypadku dysfunkcji wykonawczych Boelen, Spikman i Fasotti (2011) opisują trzy podejścia stosowane we wcześniejszych badaniach. Po pierwsze, strategie kompensacyjne kładą nacisk na uczenie pacjentów strategii poznawczych w celu zrównoważenia deficytów poznawczych. Po drugie, strategie naprawcze mają na celu naprawę funkcji poznawczych. Po trzecie, interwencje terapii behawioralnej mają na celu modyfikację zachowania za pomocą środków takich jak symboliczne oszczędności.

Przykładem kompensacyjnego podejścia do dysfunkcji wykonawczych jest Trening Zarządzania Celami (GMT). GMT jest strategią rehabilitacji poznawczej opartą na teorii Duncana (1986) zaniedbania celu, skutkującego dezorganizacją zachowania po urazie płata czołowego. Kładzie nacisk na strategie samokontroli i samooceny w życiu codziennym, w tym pauzy, identyfikowanie zadania do wykonania, nakreślanie celów i wymienianie wymaganych kroków, ukończenie zadania i ocena pomyślnego wykonania zadania.

Biorąc pod uwagę związek między zdezorganizowanym zachowaniem a zależnością funkcjonalną, zastosowanie GMT u pacjentów z dysfunkcjami wykonawczymi jest bardzo istotne. Levine i in. (2000) porównali skuteczność GMT i treningu umiejętności motorycznych (MST) u pacjentów z TBI, którzy żyli samodzielnie w społeczności. Grupa GMT wykazała lepszą wydajność w zadaniach na papierze i ołówku (np. Korekcie), a spowolnienie tempa wykonywania zadań sugerowało większą uwagę na wymagania zadania. W przypadku grupy MST zauważono ulepszenia w zadaniach trenowanych przez MST. Fish i współpracownicy (2007) ocenili wpływ strategii sygnalizacyjnej „bez treści” (tj. wiadomości tekstowych z napisem STOP!), pierwszego etapu GMT, w celu zrekompensowania zaniedbania celu po urazie mózgu. Autorzy zgłosili znaczną poprawę w zachowaniu ukierunkowanym na cel dzięki dodaniu wskazówek „bez treści” i doszli do wniosku, że zapewnienie wskazówek poprawia zarządzanie celami poprzez zwiększenie samokontroli.

GMT oceniano również w normalnym starzeniu, biorąc pod uwagę związek między zmniejszonym funkcjonowaniem wykonawczym, trudnościami funkcjonalnymi i starzeniem się. Van Hooren i współpracownicy (2007) ocenili 69 dorosłych Holendrów w wieku 55 lat lub starszych pod kątem wpływu ustrukturyzowanego 12-sesyjnego programu GMT na funkcjonowanie poznawcze, samookreślony nastrój oraz samoopisowe skargi i niepowodzenia poznawcze. Ich program GMT obejmował psychoedukację dotyczącą funkcjonowania poznawczego i trudności funkcjonalnych, a ich projekt badania wykorzystywał losową grupę kontrolną z listy oczekujących. Wyniki wykazały zmniejszoną irytację, lepsze radzenie sobie z niepowodzeniami poznawczymi i zmniejszony lęk w grupie leczonej w porównaniu z grupą kontrolną. Nie odnotowano poprawy w zakresie obiektywnych miar funkcjonowania poznawczego. W innym kontrolowanym badaniu z listą oczekujących oceniającym GMT w normalnym starzeniu się, Levine i współpracownicy (2007) odnotowali zmniejszoną samoocenę niepowodzeń wykonawczych i lepszą wydajność w symulowanych rzeczywistych zadaniach u 49 zdrowych osób starszych.

Oprócz badań grupowych GMT oceniano w pojedynczych studiach przypadków. Schweizer i wsp. (2008) zapewnili siedem cotygodniowych, dwugodzinnych sesji GMT pacjentowi z ogniskowym uszkodzeniem móżdżku. Ocena leczenia obejmowała pomiary przed, po i długoterminowe (tj. 4 miesiące po interwencji) kierowania uwagi, funkcjonowania wykonawczego i samoopisu. Chociaż zaobserwowano niewielką poprawę w obiektywnych pomiarach funkcji wykonawczych, pacjent poparł znaczną poprawę zdolności funkcjonalnych (tj. powrót do pracy). Podobnie Levine i współpracownicy (2000) zaobserwowali poprawę w przygotowywaniu posiłków po dwóch sesjach GMT u pacjenta w przewlekłej fazie zdrowienia po zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Sesje GMT koncentrowały się na pięciu etapach GMT, wykorzystując przepisy pacjenta jako przykłady treningowe. Wpływ GMT na przygotowywanie posiłków utrzymywał się podczas sześciomiesięcznej oceny kontrolnej.

Niedawno zakończono pierwsze kontrolowane, częściowo randomizowane badanie GMT z udziałem pacjentów w przewlekłym stadium rekonwalescencji po ogniskowym uszkodzeniu mózgu, którzy wykazywali uporczywą dysfunkcję wykonawczą (Levine i in., 2011). W grupie GMT zgłoszono znaczącą poprawę w zakresie ciągłej uwagi, spójności zachowania i rozwiązywania problemów, bez znaczących efektów w grupie kontrolnej. Jednak w przeciwieństwie do poprzednich badań (Levine i in., 2007; van Hooren i in., 2007) nie zaobserwowano zmian w samoopisowych pomiarach codziennego funkcjonowania wykonawczego. Autorzy przypisują brak zmiany w subiektywnym raporcie dwóm możliwym czynnikom: 1) brakowi ocen dodatkowych i 2) zmniejszonemu wglądowi z powodu dysfunkcji wykonawczej lub lepszemu wglądowi skutkującemu zwiększoną aprobatą pozycji. Autorzy doszli do wniosku, że GMT jest skuteczną interwencją w przypadku dysfunkcji wykonawczych, która powoduje poprawę zarówno wytrenowanych, jak i niewytrenowanych zachowań.

Trening zarządzania celami został opisany jako wyjątkowa technika rehabilitacji poznawczej, biorąc pod uwagę jego teoretyczne podstawy w zaniedbywaniu celów po uszkodzeniu płata czołowego i nacisk na rzeczywiste zachowania (Levine i in., 2000). Autorzy ujawniają również, że aby strategie resocjalizacyjne uogólniały się na inne zachowania, uogólnienie musi być elementem samej interwencji. Wniosek ten jest zgodny z sugestią Sohlberga i Mateera (2001), że klinicyści powinni „generalizować program” poprzez szkolenie w zakresie nadmiernego uczenia się i ogólnych strategii dla różnych miejsc i zadań, podkreślając indywidualne trudności, włączając innych znaczących w proces rehabilitacji i planując przeszkody. Zaleca się, aby rehabilitacja dysfunkcji wykonawczych kładła nacisk na osiągnięcie niezależności w czynnościach funkcjonalnych i uogólnienie na codzienne czynności (Boelen, Spikman i Fasotti, 2011). Biorąc pod uwagę ukierunkowanie na cel, skupienie się na indywidualnych codziennych trudnościach oraz doniesienia o poprawie zgłaszanych przez samych siebie niepowodzeń wykonawczych i nastroju, GMT wydaje się być idealną interwencją dla osób z upośledzeniem funkcji funkcjonalnych i wykonawczych.

CELE

Celem proponowanego badania jest ocena skuteczności grupy GMT, kładącej nacisk na strategie kompensacyjne w przypadku dysfunkcji wykonawczych (np. zaniedbywanie celów i brak uwagi), a także trening relaksacyjny i psychoedukację dotyczącą uszkodzenia mózgu, na próbie dorosłych pacjentów ambulatoryjnych z rozpoznano dysfunkcję wykonawczą i związane z nią deficyty funkcjonalne. Cele szczegółowe obejmują:

1. Ocena krótkoterminowej skuteczności GMT na samo- i dodatkowe raporty z codziennego funkcjonowania.
2. Ocena krótkoterminowej skuteczności GMT na pomiarach wyników neuropsychologicznych.
3. Ocena długoterminowej (tj. 1 rok) skuteczności GMT na samo- i dodatkowe raporty z codziennego funkcjonowania.
4. Identyfikacja środków neuropsychologicznych wrażliwych na zmiany poznawcze po GMT, dzięki zastosowaniu bardziej rozbudowanej baterii testów neuropsychologicznych w porównaniu z poprzednimi badaniami.
5. Ocena długoterminowej (tj. 1 rok) skuteczności GMT na neuropsychologiczne środki wyników.
6. Zidentyfikuj głównego mediatora zmiany GMT, porównując grupę kontrolną, która otrzymała dwie sesje treningu relaksacyjnego i psychoedukacji, z grupą leczoną, która otrzymała pełny program GMT (w tym trening relaksacyjny i psychoedukację).

HIPOTEZY Biorąc pod uwagę nacisk w rehabilitacji zorientowanej na cel na zmniejszenie wpływu zaburzeń funkcji poznawczych na codzienne funkcjonowanie, a nie na próby przywrócenia zdolności poznawczych, oczekuje się zmniejszenia subiektywnych doniesień o dystresach psychicznych. Hipoteza ta jest zgodna z istniejącą literaturą, ujawniającą zmniejszoną liczbę zgłoszeń irytacji i trudności wykonawczych w kwestionariuszach samoopisowych (van Hooren i in., 2007; Levine i in., 2007). Poprzednie badania wykazały poprawę w zakresie utrzymywania uwagi i rozwiązywania problemów wzrokowo-przestrzennych po GMT (Levine i in., 2011). Proponowana bateria testów neuropsychologicznych obejmuje większą liczbę środków neuropsychologicznych oceniających różne funkcje neuropsychologiczne. Oczekuje się również ulepszeń w testach ciągłej uwagi i rozwiązywania problemów wzrokowo-przestrzennych, a także niewielkiego wpływu na dodatkowe pomiary planowania.

METODOLOGIA Przydział do grupy uczestników Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy terapeutycznej GMT lub grupy kontrolnej. Program interwencyjny rehabilitacji poznawczej GMT będzie prowadzony w formacie grupowym, składającym się z 8 sesji, w tym ustrukturyzowanej psychoedukacji, treningu relaksacyjnego i stopniowego uczenia się GMT. Program grupy kontrolnej będzie również prowadzony w formie grupowej, składającej się z dwóch sesji, w tym ustrukturyzowanej psychoedukacji i treningu relaksacyjnego. Uczestnicy przypisani do stanu Kontrolnego otrzymają możliwość ukończenia pełnego programu GMT po zakończeniu badania.

Spożycie: Wywiad przesiewowy z pacjentem i jego drugą połówką zostanie przeprowadzony w celu zebrania podstawowych informacji demograficznych i medycznych, w tym samoopisu i dodatkowych raportów dotyczących stanu poznawczego, emocjonalnego i funkcjonalnego. Uczestnicy skierowani bez podstawowej oceny neuropsychologicznej zostaną poddani standardowej baterii neuropsychologicznej. W przypadku pacjentów kierowanych z krótkim badaniem poznawczym zostaną zastosowane dodatkowe środki neuropsychologiczne.

Grupa terapeutyczna GMT: Zmodyfikowany (tj. obejmujący psychoedukację i trening relaksacyjny) program interwencyjny rehabilitacji poznawczej GMT będzie prowadzony w formacie grupowym. Każda grupa będzie składać się z sześciu uczestników, aby zapewnić wystarczającą ilość czasu na rozwiązanie zarówno grupowych, jak i indywidualnych trudności funkcjonalnych. Chociaż bardziej opłacalne, większe grupy pacjentów z dysfunkcjami wykonawczymi nie są planowane, biorąc pod uwagę znaczenie deficytów organizacyjnych i uwagi wśród pacjentów z dysfunkcjami wykonawczymi. Zmodyfikowana interwencja GMT będzie składać się z siedmiu sesji grupowych i, podobnie jak van Hooren i in. (2007), indywidualnej sesji z neuropsychologiem na Sesji 5. Sesje będą odbywać się dwa razy w tygodniu. Zręczne sesje grupowe będą obejmować: (1) ustrukturyzowaną psychoedukację wprowadzającą uczestników w mózg i funkcjonowanie wykonawcze, związek między stresem a funkcjonowaniem poznawczym oraz trening relaksacyjny; (2) stopniowe uczenie się GMT, w tym edukacja w zakresie utraty uwagi i zaniedbywania celów, a także praktyka w trakcie sesji ukierunkowana na indywidualne codzienne deficyty funkcjonalne w celu maksymalizacji uogólnienia. Zadania domowe ukierunkowane na indywidualne deficyty funkcjonalne będą przydzielane po każdej sesji.

Grupa kontrolna: Uczestnicy losowo przydzieleni do warunku kontrolnego wezmą udział w dwóch sesjach grupowych kładących nacisk na psychoedukację i trening relaksacyjny. Proponowany warunek kontroli wykracza poza obecny standard opieki, który nie obejmuje żadnej interwencji poznawczej ani psychologicznej poza oceną neuropsychologiczną i medyczną. Zgodnie z grupą leczniczą GMT, grupy kontrolne będą składać się z sześciu uczestników. Sesje będą zaplanowane równolegle z sesjami GMT Treatment (tj. dwie sesje w jednym tygodniu)