Исходы после нейропсихологического вмешательства у амбулаторных пациентов с приобретенной черепно-мозговой травмой с исполнительной дисфункцией

Исполнительные функции (EF) представляют собой когнитивные процессы более высокого порядка, используемые, в частности, в новых и сложных условиях (Shallice, 1990) и включают в себя различные способности, включая разработку целей, разъяснение альтернативных решений, реализацию целенаправленного поведения, самоконтроль, а также изменение поведения и настойчивость. (Снайдер, Нуссбаум и Робинс, 2009 г.). Согласно Sohlberg and Mateer (2001; стр. 234), EF можно описать как когнитивные способности, «необходимые для завершения целенаправленного [поведения], которое не является заученным, автоматическим и рутинным». В результате исполнительная дисфункция может ухудшить способность действовать независимо (Bolognani et al., 2007). Исследования выявили положительную связь между функциональными способностями и УФ (Hanks, Rapport, Millis, & Deshpande, 1999). Кроме того, дифференциальное снижение EF наблюдается при нормальном старении после 60 лет (Treitz, Heyder, & Daum, 2007). Кроме того, профиль когнитивных нарушений при болезни Паркинсона характеризуется преобладанием исполнительной дисфункции, за которой следует дефицит памяти (Emre, 2003; Emre, 2004; Verbaan et al, 2007). В дополнение к травмам и приобретенным повреждениям головного мозга исполнительная дисфункция и функциональный дефицит наблюдались у лиц с психическими заболеваниями, такими как СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности; например, Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005), психостимуляторы и опиоиды. жестокое обращение (например, Вердехо-Гарсия, Лопес-Торресильяс, Агилар де Аркос и Перес-Гарсия, 2005; Фернандес-Серраноа, Перес-Гарсия и Вердехо-Гарсия, 2011), биполярное расстройство (например, Франгу, Дональдсон, Хаджулис, Landay, & Goldstein, 2005; Maalouf et al., 2010) и гериатрической депрессии (Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002). Распространенность исполнительной дисфункции у лиц с приобретенными травмами головного мозга и психическими заболеваниями, а также связанные с этим расходы на систему здравоохранения подчеркивают роль когнитивной реабилитации.

Когнитивная реабилитация относится к вмешательствам, направленным на улучшение или поддержку когнитивных способностей после черепно-мозговой травмы с акцентом на достижение функциональных изменений. Это структурированный, целенаправленный, совместный процесс между терапевтом и пациентом (и, по возможности, лицами, осуществляющими уход/семьей), и основывается на медицинских и нейропсихологических данных (Sohlberg & Mateer, 2001). Недавний метаанализ эффективности когнитивной реабилитации после приобретенной черепно-мозговой травмы выявил значительное влияние на общее когнитивное функционирование, при этом время с момента травмы выступает в качестве сдерживающей переменной. Тренировка внимания после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), языковая и зрительно-пространственная тренировка при афазии были признаны эффективными методами лечения (Rohling, Faust, Beverly, & Damaskis, 2009). В своем обзоре подходов к вмешательству при исполнительной дисфункции Boelen, Spikman и Fasotti (2011) описывают три подхода, которые использовались в предыдущих исследованиях. Во-первых, компенсаторные стратегии делают акцент на обучении пациентов когнитивным стратегиям для компенсации когнитивного дефицита. Во-вторых, восстановительные стратегии направлены на восстановление когнитивных функций. В-третьих, вмешательства поведенческой терапии направлены на изменение поведения с помощью таких средств, как экономия на символах.

Примером компенсаторного подхода к исполнительной дисфункции является обучение управлению целями (GMT). GMT — это стратегия когнитивной реабилитации, основанная на теории Дункана (1986) о пренебрежении целью, приводящем к дезорганизованному поведению после травмы лобной доли. В нем особое внимание уделяется стратегиям самоконтроля и самооценки в повседневной жизни, включая паузы, определение поставленной задачи, определение целей и перечень необходимых шагов, завершение задачи и оценку успешного выполнения задачи.

Учитывая взаимосвязь между дезорганизованным поведением и функциональной зависимостью, использование ГМТ у пациентов с исполнительной дисфункцией весьма актуально. Левин и др. (2000) сравнили эффективность ГМТ и тренировки двигательных навыков (ТМО) у пациентов с ЧМТ, живущих самостоятельно в обществе. Группа GMT продемонстрировала улучшенную производительность при выполнении бумажных и карандашных задач (например, вычитку), а замедление скорости выполнения задачи свидетельствовало о повышенном внимании к требованиям задачи. Улучшения в обученных задачах MST были отмечены для группы MST. Фиш и его коллеги (2007) оценили эффект «бесконтентной» стратегии подсказок (т. е. текстовых сообщений с надписью «СТОП!»), первой стадии GMT, для компенсации игнорирования цели после черепно-мозговой травмы. Авторы сообщили о значительных улучшениях в целенаправленном поведении с добавлением сигналов «без содержания» и пришли к выводу, что предоставление сигналов улучшает управление целями за счет усиления самоконтроля.

GMT также оценивали при нормальном старении, учитывая взаимосвязь между сниженным исполнительным функционированием, функциональными трудностями и старением. Van Hooren и коллеги (2007) оценили 69 взрослых голландцев в возрасте 55 лет и старше на предмет влияния структурированной 12-сеансовой программы GMT на когнитивные функции, самооценку настроения и жалобы и неудачи в когнитивной деятельности, о которых они сообщали сами. Их программа GMT включала психообразование в отношении когнитивного функционирования и функциональных трудностей, а в их дизайне исследования использовалась контрольная группа из рандомизированного списка ожидания. Результаты показали снижение раздражительности, улучшение управления когнитивными нарушениями и снижение тревожности в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Не было отмечено улучшения объективных показателей когнитивного функционирования. В другом контролируемом исследовании списка ожидания, оценивающем GMT при нормальном старении, Левин и его коллеги (2007) сообщили о снижении самооценки исполнительных неудач и улучшении производительности при смоделированных реальных задачах у 49 здоровых пожилых людей.

В дополнение к групповым исследованиям GMT оценивался в отдельных тематических исследованиях. Schweizer et al (2008) провели семь еженедельных двухчасовых сеансов GMT для пациента с очаговым поражением мозжечка. Оценка лечения включала до-, после- и долгосрочные (т.е. 4 месяца после вмешательства) меры по управлению вниманием, исполнительным функциям и самооценке. Хотя наблюдались скромные улучшения объективных показателей исполнительного функционирования, пациент подтвердил значительное улучшение функциональных способностей (т.е. возвращение к работе). Точно так же Levine и коллеги (2000) наблюдали улучшения в приготовлении пищи после двух сеансов GMT у пациента на хронической стадии выздоровления от менингоэнцефалита. Сеансы GMT были сосредоточены на пяти этапах GMT с использованием рецептов пациентов в качестве учебных примеров. Влияние GMT ​​на приготовление пищи сохранялось при последующем наблюдении через шесть месяцев.

Недавно было завершено первое контролируемое, частично рандомизированное исследование ГМТ с участием пациентов в хронической стадии восстановления после очаговой травмы головного мозга, у которых наблюдалась стойкая исполнительная дисфункция (Levine et al., 2011). Значительные улучшения в устойчивом внимании, согласованности поведения и решении проблем были зарегистрированы в группе GMT, при этом в контрольной группе не было обнаружено значительных эффектов. Однако, в отличие от предыдущих исследований (Levine et al., 2007; van Hooren et al., 2007), не наблюдалось никаких изменений в показателях самооценки повседневного исполнительного функционирования. Авторы связывают отсутствие изменений в субъективном отчете с двумя возможными факторами: 1) отсутствием побочных оценок и 2) снижением понимания из-за исполнительной дисфункции или улучшением понимания, что приводит к увеличению одобрения предмета. Авторы приходят к выводу, что GMT является эффективным вмешательством при исполнительной дисфункции, которое приводит к улучшению как тренированного, так и нетренированного поведения.

Обучение управлению целями было описано как уникальный метод когнитивной реабилитации, учитывая его теоретическую основу в пренебрежении целями после повреждения лобных долей и акцент на поведении в реальной жизни (Levine et al., 2000). Авторы также показывают, что для того, чтобы реабилитационные стратегии распространялись на другое поведение, обобщение должно быть компонентом самого вмешательства. Этот вывод согласуется с предложением Sohlberg и Mateer (2001) о том, что клиницисты должны «программировать обобщение», тренируя переобучение и общие стратегии для различных мест и задач, подчеркивая индивидуальные трудности, включая значимых других в процесс реабилитации и планируя препятствия. Было рекомендовано, чтобы реабилитация исполнительной дисфункции подчеркивала достижение независимости в функциональной деятельности и обобщение на повседневную деятельность (Boelen, Spikman, & Fasotti, 2011). Учитывая его целеустремленность, сосредоточенность на индивидуальных повседневных трудностях и отчеты об улучшении самооценки исполнительных неудач и настроения, GMT кажется идеальным вмешательством для людей с нарушениями функциональных и исполнительных функций.

ЦЕЛИ

Цель предлагаемого исследования состоит в том, чтобы оценить эффективность группы GMT, уделяя особое внимание компенсаторным стратегиям исполнительной дисфункции (например, игнорированию цели и потере внимания), а также обучению релаксации и психологическому обучению в отношении черепно-мозговой травмы в выборке взрослых амбулаторных пациентов с выявлена ​​исполнительная дисфункция и связанный с ней функциональный дефицит. Конкретные цели включают:

1. Оценка краткосрочной эффективности GMT по самооценке и побочному отчету о повседневном функционировании.
2. Оценка краткосрочной эффективности GMT по нейропсихологическим показателям исхода.
3. Оценка долгосрочной (т.е. 1 год) эффективности GMT по само- и сопутствующим отчетам о повседневном функционировании.
4. Идентификация нейропсихологических показателей, чувствительных к когнитивным изменениям после GMT, за счет использования более обширной батареи нейропсихологических тестов по сравнению с предыдущими исследованиями.
5. Оценка долгосрочной (например, 1 год) эффективности GMT в отношении нейропсихологических показателей исхода.
6. Определите основной медиатор изменения GMT, сравнив контрольную группу, прошедшую два сеанса обучения релаксации и психообразования, по сравнению с лечебной группой, прошедшей полную программу GMT (включая обучение релаксации и психообразование).

ГИПОТЕЗЫ Учитывая акцент целенаправленной реабилитации на уменьшении влияния когнитивных нарушений на повседневную деятельность, а не на попытках восстановить когнитивные способности, ожидается сокращение субъективных сообщений о психологическом дистрессе. Эта гипотеза согласуется с существующей литературой, в которой сообщается о снижении количества сообщений о раздражении и исполнительных трудностях в опросниках самоотчетов (van Hooren et al., 2007; Levine et al., 2007). Предыдущие исследования выявили улучшение устойчивого внимания и решения зрительно-пространственных задач после GMT ​​(Levine et al., 2011). Предлагаемая батарея нейропсихологических тестов включает большее количество нейропсихологических показателей, оценивающих различные нейропсихологические функции. Также ожидаются улучшения в тестах на устойчивое внимание и решение зрительно-пространственных задач, а также небольшое влияние на дополнительные меры планирования.

МЕТОДОЛОГИЯ Распределение участников по группам Участники будут случайным образом распределены в лечебную или контрольную группу GMT. Программа вмешательства в когнитивную реабилитацию GMT будет проводиться в групповом формате, состоящем из 8 занятий, включая структурированное психообразование, обучение релаксации и пошаговое обучение GMT. Программа «Контрольная группа» также будет проводиться в групповом формате и состоять из двух занятий, включающих структурированное психообразование и тренинг по релаксации. Участникам, назначенным на контрольное условие, будет предложена возможность пройти полную программу GMT после завершения исследования.

Прием: будет проведено скрининговое интервью с пациентом и его близкими для сбора необходимой исходной демографической и медицинской информации, включая самооценку и сопутствующий отчет о когнитивном, эмоциональном и функциональном статусе. Участники, направленные без базовой нейропсихологической оценки, пройдут стандартную нейропсихологическую батарею. Для пациентов, направленных на краткий когнитивный скрининг, будут назначены дополнительные нейропсихологические меры.

Группа лечения GMT: Модифицированная (т. е. включающая психообразование и обучение релаксации) интервенционная программа когнитивной реабилитации GMT будет проводиться в групповом формате. Каждая группа будет состоять из шести участников, чтобы обеспечить достаточно времени для решения как групповых, так и индивидуальных функциональных трудностей. Несмотря на то, что это более рентабельно, большие группы пациентов с исполнительной дисфункцией не планируются, учитывая выраженный дефицит организованности и внимания среди пациентов с исполнительной дисфункцией. Модифицированное вмешательство GMT будет состоять из семи групповых занятий и, подобно van Hooren et al (2007), индивидуального занятия с нейропсихологом на сеансе 5. Сеансы будут проводиться два раза в неделю. Управляемые групповые занятия будут включать: (1) структурированное психообразование, знакомящее участников с мозгом и исполнительными функциями, взаимосвязью между стрессом и когнитивными функциями, а также обучение релаксации; (2) поэтапное изучение GMT, включая обучение в отношении упущений внимания и пренебрежения целями, а также сессионную практику, нацеленную на индивидуальные повседневные функциональные дефициты с целью максимального обобщения. Домашние задания, нацеленные на индивидуальный функциональный дефицит, будут назначаться после каждого занятия.

Контрольная группа: участники, случайно назначенные в контрольное состояние, примут участие в двух групповых занятиях, уделяя особое внимание психологическому обучению и обучению релаксации. Предлагаемое контрольное состояние выходит за рамки текущего стандарта лечения, который не включает никаких когнитивных или психологических вмешательств, кроме нейропсихологической и медицинской оценки. В соответствии с группой лечения GMT, контрольные группы будут состоять из шести участников. Сеансы будут запланированы одновременно с сеансами лечения по Гринвичу (т. е. два сеанса в неделю).