单药口服 RG7388 在真性红细胞增多症和原发性血小板增多症患者中的开放标签研究

费城染色体阴性慢性骨髓增生性肿瘤 (MPN) 是一组造血干细胞恶性肿瘤，包括真性红细胞增多症 (PV)、原发性血小板增多症 (ET) 和原发性骨髓纤维化 (PMF)。 PV 和 ET 可演变成骨髓纤维化，称为 PV/ET 后 MF。 ET、PV 和 PMF 具有不同的转化为母细胞期疾病的倾向，预后不佳。 JAK2V617F 是一个点激活突变，导致造血细胞内 JAK-STAT 通路的组成型活性分别发生在约 96%、50% 和 50% 的 PV、ET 和 MF 患者中。

真性红细胞增多症的特征是红细胞量绝对增加。 如果不治疗，PV 患者的中位生存期从诊断时算起约为 18 个月，接受治疗后约为 18 年。 PV 相关症状包括头痛、虚弱、头晕、上腹痛和瘙痒。 PV 相关体征包括高血压、痛风、左上腹痛、高血细胞比容、白细胞增多和血小板增多。 存活率降低的主要原因包括血栓形成 (29%)、出血 (7%)、发展为骨髓纤维化 (3%)、转化为急性白血病 (23%) 和实体瘤 (16%)。 PV 患者按年龄 >60 岁和既往血栓事件史对血栓形成风险进行分层。 低风险 PV 的治疗包括低剂量阿司匹林和治疗性静脉切开术以维持血细胞比容

原发性血小板增多症的特征是持续的孤立性血小板增多和动脉和静脉血栓形成的倾向。 与 PV 类似的症状模式也见于 ET 患者。 ET 患者的中位生存期与年龄和性别匹配的队列相似，并且在一些患者中受到血栓并发症 (22%)、演变为 MF (10%) 和急性白血病 (2%) 的限制 (Barbui. J 临床肿瘤学杂志。 2011; 29（23）：3179）。 发生血栓的风险分层基于年龄>60 岁和/或血栓病史。 此外，心血管危险因素和持续性血小板增多症 >1.5 x 109/L 被认为会影响血栓形成风险，并且白血病转化已被证明与贫血、年龄较大和白细胞增多有关。 JAK2V617F 存在于大约 50% 的病例中，有助于建立克隆性血小板增多症的诊​​断，并且已在一些研究中显示可预测更高的血栓形成风险和转化为 PV 的可能性。管理的目的是通过在低风险患者（无风险因素）中使用低剂量阿司匹林和在高风险患者（至少有一个风险因素）中使用细胞减灭术来降低血栓形成风险。 羟基脲、阿那格雷和干扰素 (IFN) 均已用于将有血栓病史的患者的血小板计数维持在 400 x 109/L 以下（二级预防）。 目前，基于 PT-1 研究的结果，羟基脲被认为是高风险 ET 患者的标准治疗，该研究表明羟基脲在接受阿那格雷的患者中动脉血栓形成风险降低和骨髓网状纤维化恶化方面优于阿那格雷（Harrison N Engl J Med . 2005;353(1):33)。 羟基脲与口腔和皮肤溃疡、皮疹和不可接受的骨髓抑制风险相关，有时会限制 ET/PV 患者的使用。 此外，一些患者在低于 2000 毫克/天的剂量下无法充分控制血细胞计数，这被称为“耐药性”。 重要的是，虽然理论上存在羟基脲致白血病潜力的担忧，但基于这种化疗药物的作用机制，还没有明确的前瞻性研究明确证明白血病转化风险增加。

最近，人们对将干扰素-α 作为一种替代治疗方法用于治疗 PV 产生了新的兴趣，这导致在几项 II 期研究中对聚乙二醇化干扰素-α 2a（Pegasys，Roche）进行了评估。 与内含子-a 相比，派罗欣的毒性有所改善，患者可以每周自行服用一次。 目前，Pegasys 正在接受骨髓增生性疾病研究联盟 (MPD-RC) 的两项大型国际试验的评估。 MPD-RC 111 研究是一项 II 期研究，旨在根据欧洲白血病网 (ELN) 标准评估对 Pegasys 治疗的羟基脲治疗不耐受或耐药的高危 ET/PV 患者的反应。 此外，记录有 JAK2V617F 和内脏静脉血栓形成的患者也有资格参加该临床试验。 MPD-RC 112 是一项针对新诊断的高风险 PV/ET 患者的 III 期研究，其中患者被随机分配到 Pegasys 或羟基脲组，主要终点是比较两个治疗组的反应率。

内含子-α (rIFN-α) 和 Pegasys 的使用已在 PV 患者中进行了广泛研究，据报道治疗第一年的停药率为 14-40%。 大约 80% 的治疗患者出现客观血液学反应，60% 的 PV 患者达到完全无静脉切开状态。 Pegasys 治疗 PV 的试验进一步证明了 19% 的主要分子学反应和 14-24% 患者的 JAK2V617F 完全根除。 虽然血液学缓解通常可以在开始 rIFN-α 治疗后的几个月内实现，但分子学反应需要更长期的给药，并且在完成 12 个月的治疗之前很少见。 此外，已经在停止治疗长达 30 个月的随访中记录了持续的分子学缓解。 在对多个 MPN 中心接受 Pegasys 的 118 名 MPN 患者的回顾性研究中，包括 55 名 PV 患者，按照 ELN 标准 [21] 的 ORR 为 87%（54% CR，33% PR）。 在这篇综述中，最常见的非血液学毒性是 24 名患者 (20%) 的 1-3 级疲劳、7 名 (6%) 的 1 级肝功能测试 (LFT) 升高和 1-2 级皮肤/过敏反应在 6 (5%)。 导致停药的不良反应主要是非血液学的，尽管一名患者 (

虽然重组干扰素治疗 PV 的生物学机制尚不完全清楚，但有证据表明，它可以促进免疫调节细胞功能、抑制血管生成、诱导促凋亡基因表达、改变骨髓微环境、抑制造血祖细胞, 并增加了造血干细胞 (HSC) 的循环。

在过去几年中，JAK2 的口服小分子酪氨酸激酶抑制剂已在包括 PV/ET 在内的 MPN 患者的临床前和临床试验中进行了测试。 这些药物在减少脾肿大和纠正白细胞增多、红细胞增多和血小板增多方面表现出显着的反应。 然而，对接受 JAK2 抑制剂治疗的 PV 患者进行评估血栓形成风险降低和演变为 MF 的成熟随访尚不清楚。 目前，Ruxolitinib (Jakafi) 正在对羟基脲难治/不耐受的高危 PV 患者进行 III 期研究评估 [反应试验：NCT01243944]。

肿瘤抑制因子 p53 在细胞周期、细胞凋亡、DNA 修复和衰老的调节中起着不可或缺的作用。 50% 的癌症被发现具有 p53 的失活突变。 尽管 p53 的失活突变在 MPN 的慢性期并不常见，但它们在 MPN 的急变期中频率增加。 p53 通路也可以在通过替代通路表达野生型 p53 的 MPN 细胞中下调。 泛素连接酶小鼠双分钟 2（MDM2；人类 HDM2）的过度表达是通过多种不同机制调节野生型 p53 的。 MDM2 1) 促进蛋白体降解，2) 抑制 p53 转录，3) 抑制反式激活 4) 促进细胞核输出。 抑制 MDM2 有望释放 p53 的负调节，最终促进肿瘤抑制功能。 MDM2 过表达可能是基因扩增、转录增加和翻译增加的结果。 先前已表明，在 JAK2V617F PV 患者的原代造血细胞中，p53 表达减少是 La 自身抗原表达增加导致 MDM2 翻译增加的结果。 似乎 JAK2V617F 诱导了这种核糖核蛋白，此外，体外 JAK2 抑制剂处理可以下调 La 蛋白表达。 Lu 等人证明了 JAK2V617F 阳性 PV CD34+ 细胞中 MDM2 表达增加和 p53 水平降低。 p53 和 MDM2 的物理结构和相互作用是已知的，并且允许开发 MDM2-p53 相互作用的小分子抑制剂。 Nutlin-3 是 MDM2 的小分子拮抗剂，经证明可通过增加 p53 介导的细胞凋亡来抑制 PV CD34+ 细胞的增殖。 此外，与正常集落形成相比，低剂量 Pegasys 与 nutlin-3 的体外组合导致 JAK2V67F 阳性 CD34+ PV 集落形成的选择性和显着抑制。 因此，MDM2 似乎是 JAK2V617F 阳性 PV 的新治疗靶点，最终可能证明与 Pegasys 联合使用时最有效。

RG7388 是一种 MDM2-p53 结合细胞周期抑制剂（抗增殖），预计在足够高的剂量下具有骨髓抑制作用。 RG7388 的非临床安全性发现可能具有潜在的临床相关性，包括血小板减少症和中性粒细胞减少症，以及一般性全血细胞减少症，以及对肝功能参数的影响。

迄今为止的临床经验表明，RG7388 和胃肠道 AE 之间存在剂量关系，在较高剂量水平下恶心、呕吐和腹泻的发生率增加；建议使用止吐药进行胃肠道预防。 血细胞减少症，表现为血小板减少症和中性粒细胞减少症，发生在较高剂量水平似乎与暴露有关。

Iancu-Rubin 等人研究了 RG7112（第一代 MDM2 抑制剂）诱导的 p53-MDM2 破坏对巨核细胞生成和血小板生成的生物学效应，以便更好地阐明治疗相关血小板减少症的机制 (ASH 2012)。 与未处理的细胞相比，暴露于 RG7112 7 天的骨髓来源的 CD34+ 细胞产生更少的活细胞和更少的 CFU-MK 集落。 基于这些发现，RG7112 似乎通过两种潜在机制影响巨核细胞生成：1) 由于细胞凋亡增加而削弱 CD34+ 细胞产生 MK 前体的能力； 2) 由于 p53 的药理学激活，在 MK 发育后期限制 DNA 合成和多倍体化。 这两种作用的结合可以解释在接受该药物的患者中观察到的血小板减少症，并表明 p53 在正常人血小板生成中起着重要作用。

研究 NP27872 是一项多中心、开放标签、首次在人体中进行的 I 期单药 RG7388 剂量递增研究，RG7388 是一种小分子 MDM2 拮抗剂，在除白血病以外的晚期恶性肿瘤患者中口服给药。 第一位患者于 2011 年 11 月 15 日接受了 RG7388。 截至 2012 年 9 月 13 日，已有 51 名患者参加了该研究。

研究 NP27872 中的 22 名患者可获得可评估的 PK 数据。 迄今为止，在研究中没有观察到显着蓄积（定义为曲线下面积 [AUC]τ [第 15 天或第 5 天] 与 AUCinf [第 1 天] > 2 的平均比率）的证据，除了一个表现出长半衰期 (t½) 并因此从第 1 天到第 5 天累积药物暴露增加 5 倍的患者。 这可能是由于伴随的控释羟考酮，因为已知阿片类药物会导致胃排空延迟和肠蠕动减少。 此外，该研究的数据表明，RG7388 具有近似线性的剂量暴露（第 1 天最大血浆浓度 [Cmax]）关系，具有中等高的患者间变异性，迄今为止没有吸收平台。

巨噬细胞抑制性细胞因子（MIC-1，一种由活化的 p53 强烈诱导的分泌蛋白）血清水平已用于评估该 I 期研究中的药效学 (PD) 效应。 对服用 100 至 800 mg/天 RG7388 的患者进行的分析表明，p53 诱导的最低水平发生在 100 mg/天剂量或相应血浆水平为 500 ng/mL 的 RG7388 时。 PK 和安全数据的初步分析表明，每个周期的 AUC 与周期 1 血小板最低点之间存在明显的 PK/PD 关系。

在 2012 年 9 月 13 日的数据截止日，51 名晚期恶性肿瘤患者在研究 NP27872 中接受了 R05503781。 50 名患者经历了至少 1 次不良事件 (AE)，11 名患者经历了至少 1 次严重不良事件 (SAE)。

研究者认为患者中的 13 例 SAE（白细胞计数下降、血小板计数下降、2 例中性粒细胞计数下降、发热性中性粒细胞减少、5 例血小板减少、2 例中性粒细胞减少和腹泻）可能与研究治疗相关; 4 例 SAE（2 例发热性中性粒细胞减少症、尿路感染和贫血）被认为可能相关； 1 SAE（肺部感染）被认为远不相关；其他 6 种 SAE（感染、坐骨神经痛、非心源性胸痛、呼吸困难、腕部骨折和中性粒细胞减少症）被认为是无关的。 三名患者因疾病进展而死亡。

所有组别和时间表中的 11 名患者至少有 1 次事件被认为是剂量限制性毒性 (DLT)：3 级发热性中性粒细胞减少症的治疗相关 SAE，4 级发热性中性粒细胞减少症的治疗相关 SAE，3 级治疗相关 SAE 4 例血小板计数下降，3 例 4 级血小板减少症的治疗相关 SAE，1 例 4 级血小板减少症的治疗相关 AE，3 例 4 级血小板减少症的治疗相关 AE，1 例 4 级中性粒细胞减少症的治疗相关 AE，a 4 级中性粒细胞减少症的治疗相关 SAE、3 级腹泻的治疗相关 AE、2 例 3 级恶心的治疗相关 AE 和 3 级呕吐的治疗相关 AE。 6 名患者经历了 8 次导致退出治疗的 AE：1 次（白内障的 3 级 AE）被认为与研究治疗无关，4 次（血小板减少症的 4 级 AE/发热性中性粒细胞减少症的 3 级 SAE，中性粒细胞减少症的 2 级 AE，等级3 例发热性中性粒细胞减少的 SAE）被认为可能与研究治疗相关，3 例（4 级 SAE 的中性粒细胞减少、4 级 SAE 的血小板减少/4 级 SAE 的中性粒细胞计数减少）被认为可能与研究治疗相关。

RG7388 是 MDM2 拮抗剂 nutlin 家族的一个全新分支的代表，也是罗氏赞助的具有这种作用机制的第二种药物。 与先导化合物（RO5045337）一样，RG7388 在体外以高亲和力选择性结合 MDM2 分子表面的 p53 位点，并能有效地将 p53 从 MDM2 中置换出来，从而导致 p53 蛋白的稳定和积累以及 p53 通路的激活. 与先导化合物相比，RG7388 来自不同的化学系列，并且以更高的效力和选择性与 MDM2 蛋白结合。 该后续化合物具有显着改善的药理学性质。 临床前模型预测 RG7388 在较低剂量和暴露条件下在临床上具有优异的疗效。 与先导分子相比，鉴于 RG7388 不具有显着的 pH 依赖性溶解度（禁食和进食状态模拟肠液溶解度相似），可以看到较低的可变性。 0.3 μM 的 RG7388 在浓度高 10 倍 (3 μM) 时具有与 RO5045337 相同的细胞凋亡活性，在 25 mg/kg 时具有与 RO5045337 在 4 倍高剂量 (100 mg/kg) 时相同的功效，每周给药一次时效力更好.

RG7388 表现出改善的体外和体内抗肿瘤细胞系和异种移植物的效力，改善的 CYP 抑制谱，并且预计人体有效剂量降低 2.5 至 20 倍。 临床前研究表明，表达野生型 p53 的肿瘤可能会对这种从 MDM2 抑制中释放 p53 的新型治疗策略产生反应，而具有野生型 p53 和 MDM2 过度表达或扩增的肿瘤可能是最敏感的。 临床前安全性和毒理学研究的结果支持在癌症患者中进一步探索该化合物。 鉴于表达上述分子特征的晚期癌症存在未满足的医疗需求，RG7388 被认为是一种有前途的药物，可以提供新的治疗选择。

将 Pegasys 与其他靶向药物联合用于治疗 PV/ET 将允许使用较低剂量的 Pegasys，从而降低剂量依赖性毒性。 Lu 等人的临床前研究。已证明在亚治疗剂量的 Pegasys 与 Nutlin-3 联合使用时优先抑制 PV CD34+ 细胞增殖和集落形成 [33]。 Pegasys 通过 p38 Map 激酶途径增强转录活性来增加 p53 表达，而 Nutlin-3 通过中断 MDM2-p53 相互作用来防止 p53 降解 [34]。 由于 Pegasys 和 Nutlin-3 组合增加肿瘤抑制因子 p53 表达的共同下游靶点效应，因此可以在 PV 患者中一起使用较低剂量的每种药物。 因此，单独使用 RG7388 或与 Pegasys 联合使用有望通过不同机制增​​强 p53 表达，并提供一种治疗 PV/ET 的新方法。