Open-Label-Studie mit oralem Einzelwirkstoff RG7388 bei Patienten mit Polycythaemia Vera und essentieller Thrombozythämie

Die Philadelphia-Chromosom-negativen chronischen myeloproliferativen Neoplasien (MPNs) sind eine Gruppe hämatopoetischer Stammzellmalignome, zu denen Polycythaemia vera (PV), essentielle Thrombozythämie (ET) und primäre Myelofibrose (PMF) gehören. PV und ET können sich zu einer Myelofibrose entwickeln, die als Post-PV/ET-MF bezeichnet wird. ET, PV und PMF haben unterschiedliche Tendenzen, sich in eine Erkrankung der Blastenphase mit einer düsteren Prognose zu verwandeln. JAK2V617F ist eine punktaktivierende Mutation, die bei etwa 96 %, 50 % und 50 % der Patienten mit PV, ET bzw. MF zur konstitutiven Aktivität des JAK-STAT-Signalwegs in hämatopoetischen Zellen führt.

Polycythaemia Vera ist durch eine absolute Zunahme der Erythrozytenmasse gekennzeichnet. Patienten mit PV haben eine mediane Überlebenszeit unbehandelt von etwa 18 Monaten ab dem Zeitpunkt der Diagnose und behandelt von etwa 18 Jahren. PV-bezogene Symptome umfassen Kopfschmerzen, Schwäche, Schwindel, epigastrische Beschwerden und Juckreiz. PV-bedingte Anzeichen sind Bluthochdruck, Gicht, Schmerzen im linken Oberbauch, hoher Hämatokrit, Leukozytose und Thrombozytose. Zu den Hauptursachen für reduziertes Überleben zählen Thrombose (29 %), Blutungen (7 %), Entwicklung zu Myelofibrose (3 %), Transformation zu akuter Leukämie (23 %) und solide Tumore (16 %). PV-Patienten werden hinsichtlich des Thromboserisikos nach Alter > 60 und Vorgeschichte früherer thrombotischer Ereignisse stratifiziert. Die Therapie für PV mit niedrigem Risiko umfasst niedrig dosiertes Aspirin und therapeutische Phlebotomie, um einen Hämatokrit aufrechtzuerhalten

Essentielle Thrombozythämie ist gekennzeichnet durch anhaltende isolierte Thrombozytose und Neigung zu arteriellen und venösen Thrombosen. Ein ähnliches Symptommuster, wie oben bei PV erwähnt, wird auch bei Patienten mit ET beobachtet. Das mediane Überleben von Patienten mit ET ist ähnlich dem einer alters- und geschlechtsangepassten Kohorte und wird bei einigen Patienten durch thrombotische Komplikationen (22 %), Entwicklung zu MF (10 %) und akuter Leukämie (2 %) begrenzt (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). Die Risikostratifizierung für das Auftreten einer Thrombose basiert auf einem Alter von >60 Jahren und/oder einer Vorgeschichte von Thrombosen. Darüber hinaus wird angenommen, dass kardiovaskuläre Risikofaktoren und anhaltende Thrombozytose > 1,5 x 109/l das Thromboserisiko beeinflussen, und es wurde gezeigt, dass eine leukämische Transformation mit Anämie, höherem Alter und Leukozytose assoziiert ist. JAK2V617F ist in etwa 50 % der Fälle vorhanden und hilft bei der Diagnose einer klonalen Thrombozytose, und es wurde in einigen Studien gezeigt, dass es ein höheres Thromboserisiko und Potenzial für eine Umwandlung in PV vorhersagt. Das Management zielt darauf ab, das Thromboserisiko durch die Anwendung von niedrig dosiertem Aspirin bei Patienten mit niedrigem Risiko (keine Risikofaktoren) und eine zytoreduktive Therapie bei Patienten mit hohem Risiko (mindestens ein Risikofaktor) zu reduzieren. Hydroxyharnstoff, Anagrelid und Interferon (IFN) wurden alle verwendet, um eine Thrombozytenzahl unter 400 x 109/l bei Patienten mit Thrombose in der Vorgeschichte zu halten (Sekundärprophylaxe). Derzeit gilt Hydroxyharnstoff als Behandlungsstandard für Hochrisiko-ET-Patienten, basierend auf den Ergebnissen der PT-1-Studie, die die Überlegenheit von Hydroxyharnstoff gegenüber Anagrelid bei der Verringerung des Risikos einer arteriellen Thrombose und einer Verschlechterung der Retikulinfibrose im Knochenmark bei Patienten, die Anagrelid erhielten, zeigte (Harrison N. Engl. J. Med 2005;353(1):33). Hydroxyharnstoff ist mit dem Risiko von Mund- und Hautgeschwüren, Hautausschlag und inakzeptabler Myelosuppression verbunden, was manchmal die Anwendung bei Patienten mit ET/PV einschränken kann. Darüber hinaus sind einige Patienten nicht in der Lage, bei Dosen unter 2000 mg/Tag eine angemessene Kontrolle des Blutbildes zu erreichen, was als „Resistenz“ bezeichnet wird. Wichtig ist, dass, obwohl theoretische Bedenken hinsichtlich des leukämogenen Potenzials von Hydroxyurea bestehen, basierend auf dem Wirkmechanismus dieses Chemotherapeutikums, keine endgültigen prospektiven Studien vorliegen, die eindeutig ein erhöhtes Risiko einer leukämischen Transformation dokumentieren.

In jüngerer Zeit hat ein erneutes Interesse an Interferon-α zur Behandlung von PV als alternativer therapeutischer Ansatz zur Bewertung von pegyliertem Interferon-α 2a (Pegasys, Roche) in mehreren Phase-II-Studien geführt. Pegasys hat ein verbessertes Toxizitätsprofil gegenüber Intron-a und kann vom Patienten wöchentlich selbst verabreicht werden. Derzeit wird Pegasys in zwei großen internationalen Studien innerhalb des Forschungskonsortiums für myeloproliferative Erkrankungen (MPD-RC) evaluiert. Die MPD-RC 111-Studie ist eine Phase-II-Studie zur Bewertung des Ansprechens anhand der Kriterien des European LeukemiaNet (ELN) bei Patienten mit Hochrisiko-ET/PV, die eine Unverträglichkeit oder Resistenz gegen eine mit Pegasys behandelte Hydroxyurea-Therapie aufweisen. Darüber hinaus sind Patienten mit dokumentierter JAK2V617F- und Splanchnikus-Venenthrombose ebenfalls für diese klinische Studie geeignet. MPD-RC 112 ist eine Phase-III-Studie für neu diagnostizierte Hochrisiko-PV/ET-Patienten, in der die Patienten randomisiert entweder Pegasys oder Hydroxyharnstoff zugeteilt werden, wobei der primäre Endpunkt der Vergleich der Ansprechraten zwischen den beiden Behandlungsarmen ist.

Die Anwendung von Intron-a (rIFN-α) und Pegasys wurde bei Patienten mit PV umfassend untersucht, und die berichteten Abbruchraten im ersten Jahr der Therapie liegen zwischen 14 und 40 %. Ein objektives hämatologisches Ansprechen wird bei etwa 80 % der behandelten Patienten und das Erreichen eines vollständig phlebotomiefreien Zustands bei 60 % der PV-Patienten beobachtet. Studien mit Pegasys bei der Behandlung von PV haben außerdem ein starkes molekulares Ansprechen von 19 % und eine vollständige Eradikation von JAK2V617F bei 14-24 % der Patienten gezeigt. Obwohl eine hämatologische Remission oft innerhalb von Monaten nach Beginn der rIFN-α-Behandlung erreicht werden kann, erfordern molekulare Reaktionen eine längerfristige Verabreichung und werden selten vor Abschluss der 12-monatigen Therapie beobachtet. Darüber hinaus wurden anhaltende molekulare Remissionen bei Patienten dokumentiert, die die Therapie für eine Nachbeobachtungszeit von bis zu 30 Monaten abgesetzt haben. In einer retrospektiven Überprüfung von 118 MPN-Patienten, die Pegasys in mehreren MPN-Zentren erhielten, waren 55 PV-Patienten mit einer ORR von 87 % (54 % CR, 33 % PR) nach ELN-Kriterien [21]. In diesem Review waren die häufigsten nicht-hämatologischen Toxizitäten Grad 1-3 Müdigkeit bei 24 Patienten (20 %), Grad 1 Erhöhung des Leberfunktionstests (LFT) bei 7 (6 %) und Grad 1-2 Haut-/allergische Reaktionen in 6 (5%). Nebenwirkungen, die zum Absetzen führten, waren hauptsächlich nicht hämatologischer Natur, obwohl ein Patient (

Obwohl der biologische Mechanismus von rekombinantem IFN bei der Behandlung von PV nicht vollständig verstanden ist, gibt es Hinweise darauf, dass die immunregulatorische Zellfunktion gefördert, die Angiogenese gehemmt, die pro-apoptotische Genexpression induziert, die Mikroumgebung des Knochenmarks verändert und hämatopoetische Vorläuferzellen unterdrückt werden , und eine erhöhte Zyklisierung von hämatopoetischen Stammzellen (HSC) wurde berichtet.

In den letzten Jahren wurden orale niedermolekulare Tyrosinkinase-Inhibitoren von JAK2 sowohl in vorklinischen als auch in klinischen Studien an Patienten mit MPNs, einschließlich PV/ET, getestet. Diese Mittel haben bemerkenswerte Reaktionen im Hinblick auf die Verringerung der Splenomegalie und die Korrektur von Leukozytose, Erythrozytose und Thrombozytose gezeigt. Eine ausgereifte Nachsorge von PV-Patienten, die mit JAK2-Inhibitoren behandelt wurden, um die Verringerung des Thromboserisikos und die Entwicklung zu MF zu bewerten, ist jedoch nicht bekannt. Derzeit wird Ruxolitinib (Jakafi) in einer Phase-III-Studie bei Patienten mit Hochrisiko-PV untersucht, die gegenüber Hydroxyharnstoff refraktär/intolerant sind [Response-Studie: NCT01243944].

Der Tumorsuppressor p53 spielt eine integrale Rolle bei der Regulation des Zellzyklus, der Apoptose, der DNA-Reparatur und der Seneszenz. Fünfzig Prozent der Krebserkrankungen weisen inaktivierende Mutationen von p53 auf. Obwohl inaktivierende Mutationen von p53 in den chronischen Phasen von MPNs ungewöhnlich sind, nehmen sie in der Blastenphase von MPNs an Häufigkeit zu. Der p53-Weg kann auch in MPN-Zellen herunterreguliert werden, die Wildtyp-p53 über alternative Wege exprimieren. Die Überexpression der murinen Ubiquitin-Ligase Double Minute 2 (MDM2; HDM2 beim Menschen) ist ein Regulator des Wildtyps p53 durch eine Vielzahl unterschiedlicher Mechanismen. MDM2 1) fördert den proteosomalen Abbau und 2) hemmt die Transkription von p53 und 3) hemmt die Transaktivierung 4) erleichtert den Export aus dem Zellkern. Es wird erwartet, dass die Hemmung von MDM2 die negative Regulation von p53 aufhebt und letztendlich die Tumorsuppressorfunktion fördert. MDM2-Überexpression kann eine Folge von Genamplifikation, erhöhter Transkription und erhöhter Translation sein. Es wurde zuvor gezeigt, dass in primären hämatopoetischen Zellen von Patienten mit JAK2V617F-PV die reduzierte Expression von p53 das Ergebnis einer erhöhten La-Autoantigen-Expression ist, die zu einer erhöhten Translation von MDM2 führt. Es scheint, dass JAK2V617F dieses Ribonukleoprotein induziert, und außerdem kann die La-Proteinexpression durch eine In-vitro-JAK2-Inhibitorbehandlung herunterreguliert werden. Lu et al. zeigten eine erhöhte MDM2-Expression und reduzierte p53-Spiegel in JAK2V617F-positiven PV-CD34+-Zellen. Die physikalische Struktur und Interaktion von p53 und MDM2 ist bekannt und hat die Entwicklung von niedermolekularen Inhibitoren der MDM2-p53-Interaktion ermöglicht. Es wurde gezeigt, dass Nutlin-3, ein niedermolekularer Antagonist von MDM2, die Proliferation von PV-CD34+-Zellen durch erhöhte p53-vermittelte Apoptose hemmt. Darüber hinaus führte die In-vitro-Kombination niedriger Dosen von Pegasys mit Nutlin-3 zu einer selektiven und signifikanten Hemmung der JAK2V67F-positiven CD34+ PV-Koloniebildung im Vergleich zur normalen Koloniebildung. Daher scheint MDM2 ein neuartiges therapeutisches Ziel bei JAK2V617F-positivem PV zu sein und könnte sich letztendlich als am wirksamsten erweisen, wenn es in Kombination mit Pegasys verwendet wird.

RG7388 ist ein MDM2-p53-bindender Zellzyklus-Inhibitor (antiproliferativ) und soll bei ausreichend hohen Dosen myelosuppressiv sein. Zu den nichtklinischen Sicherheitsbefunden von RG7388, die eine potenzielle klinische Relevanz haben könnten, gehören Thrombozytopenie und Neutropenie sowie allgemeine Panzytopenie und Auswirkungen auf Leberfunktionsparameter.

Bisherige klinische Erfahrungen deuten auf eine Dosisbeziehung zwischen RG7388 und gastrointestinalen UE hin, wobei bei höheren Dosierungen vermehrt Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auftreten; Magen-Darm-Prophylaxe mit Antiemetika wird empfohlen. Zytopenien, die sich als Thrombozytopenie und Neutropenie äußern und bei höheren Dosierungen auftreten, scheinen mit der Exposition in Zusammenhang zu stehen.

Iancu-Rubin et al. haben die biologische Wirkung der durch RG7112 (MDM2-Inhibitor der ersten Generation) induzierten p53-MDM2-Störung auf die Megakaryopoese und die Thrombozytenproduktion untersucht, um den Mechanismus der behandlungsassoziierten Thrombozytopenie besser aufzuklären (ASH 2012). Aus dem Knochenmark stammende CD34+-Zellen, die 7 Tage lang RG7112 ausgesetzt wurden, erzeugten im Vergleich zu unbehandelten Zellen weniger lebensfähige Zellen, weniger CFU-MK-Kolonien. Basierend auf diesen Ergebnissen scheint es, dass RG7112 die Megakaryopoese durch zwei mögliche Mechanismen beeinflusst: 1) Beeinträchtigung der Fähigkeit von CD34+-Zellen, MK-Vorläufer zu erzeugen, aufgrund erhöhter Apoptose; 2) Begrenzung der DNA-Synthese und -Polyploidisierung während der späten Stadien der MK-Entwicklung aufgrund der pharmakologischen Aktivierung von p53. Eine Kombination dieser beiden Wirkungen könnte eine Erklärung für die Thrombozytopenie liefern, die bei Patienten beobachtet wird, die dieses Medikament erhalten, und legt nahe, dass p53 eine wichtige Rolle bei der normalen menschlichen Thrombozytopoese spielt.

Studie NP27872 ist eine multizentrische, unverblindete Phase-I-Dosiseskalationsstudie zum ersten Mal am Menschen mit dem Einzelwirkstoff RG7388, einem niedermolekularen MDM2-Antagonisten, der Patienten mit fortgeschrittenen malignen Erkrankungen außer Leukämie oral verabreicht wird. Der erste Patient erhielt RG7388 am 15. November 2011. Bis zum 13. September 2012 wurden 51 Patienten in die Studie aufgenommen.

Auswertbare PK-Daten sind für 22 Patienten in Studie NP27872 verfügbar. Bisher gab es in der Studie bis auf einen keinen Hinweis auf eine signifikante Akkumulation (definiert als mittleres Verhältnis der Fläche unter der Kurve [AUC]τ [an Tag 15 oder 5] zu AUCinf [an Tag 1] > 2). Patient, der eine lange Halbwertszeit (t½) aufwies und folglich eine kumulierte Arzneimittelexposition aufwies, die sich von Tag 1 bis Tag 5 um das 5-Fache erhöhte. Dies war möglicherweise auf die gleichzeitige Gabe von Oxycodon mit kontrollierter Freisetzung zurückzuführen, da bekannt ist, dass Opioide eine verzögerte Magenentleerung und eine verringerte Darmmotilität verursachen. Darüber hinaus zeigen Daten aus der Studie eine ungefähr lineare Dosis-Expositions-Beziehung (maximale Plasmakonzentration an Tag 1 [Cmax]) bei RG7388 mit mäßig hoher Variabilität zwischen den Patienten ohne ein bisheriges Absorptionsplateau.

Die Serumspiegel von makrophagenhemmendem Zytokin (MIC-1, ein sekretiertes Protein, das stark durch aktiviertes p53 induziert wird) wurden zur Bewertung der pharmakodynamischen (PD) Wirkungen in dieser Phase-I-Studie verwendet. Die Analyse von Patienten, die 100 bis 800 mg/Tag RG7388 erhielten, zeigte, dass der Mindestspiegel für eine p53-Induktion bei einer Dosis von 100 mg/Tag oder einem entsprechenden Plasmaspiegel von 500 ng/ml RG7388 auftritt. Die vorläufige Analyse der PK- und Sicherheitsdaten zeigte, dass es eine offensichtliche PK/PD-Beziehung zwischen einer AUC pro Zyklus und dem Thrombozyten-Nadir in Zyklus 1 gibt.

Zum Datenschnitt vom 13. September 2012 hatten 51 Patienten mit fortgeschrittenen malignen Erkrankungen R05503781 in Studie NP27872 erhalten. Bei 50 Patienten kam es zu mindestens einem unerwünschten Ereignis (AE) und bei 11 Patienten zu mindestens einem schwerwiegenden unerwünschten Ereignis (SAE).

13 SUE bei Patienten (verringerte Anzahl weißer Blutkörperchen, verringerte Thrombozytenzahl, 2 Fälle von verringerter Neutrophilenzahl, febrile Neutropenie, 5 Fälle von Thrombozytopenie, 2 Fälle von Neutropenie und Durchfall) wurden vom Prüfarzt als wahrscheinlich mit der Studienbehandlung zusammenhängend angesehen ; 4 SUE (2 Fälle von febriler Neutropenie, Harnwegsinfektion und Anämie) wurden als möglicherweise in Zusammenhang stehend betrachtet; 1 SAE (Lungeninfektion) wurde als entfernt verwandt angesehen; und die anderen 6 SUE (Infektion, Ischias, nicht-kardialer Brustschmerz, Dyspnoe, Handgelenkfraktur und Neutropenie) wurden als nicht zusammenhängend betrachtet. Drei Patienten starben aufgrund des Fortschreitens der Krankheit.

Bei elf Patienten aus allen Gruppen und Behandlungsschemata wurde mindestens 1 Ereignis als dosislimitierende Toxizität (DLT) erachtet: ein behandlungsbedingtes SUE von Grad 3 febrile Neutropenie, ein behandlungsbedingtes SUE von Grad 4 febrile Neutropenie, ein behandlungsbedingtes SUE von Grad a behandlungsbedingte SUE von Grad 4 Neutropenie, ein behandlungsbedingtes UE von Grad 3 Diarrhoe, 2 Fälle von behandlungsbedingten UE von Grad 3 Übelkeit und ein behandlungsbedingtes UE von Grad 3 Erbrechen. Bei sechs Patienten traten 8 UE auf, die zum Absetzen der Behandlung führten: 1 (Grad 3 UE von Katarakten) wurde als entfernt mit der Studienbehandlung zusammenhängend angesehen, 4 (Grad 4 UE von Thrombozytopenie/Grad 3 SUE von febriler Neutropenie, Grad 2 UE von Neutropenie, Grad 3 SUE von febriler Neutropenie) wurden als möglicherweise mit der Studienbehandlung zusammenhängend erachtet, und 3 (Grad 4 SUE von Neutropenie, Grad 4 SUE von Thrombozytopenie/Grad 4 SUE von verminderter Neutrophilenzahl) wurden als wahrscheinlich mit der Studienbehandlung in Zusammenhang stehend angesehen.

RG7388 ist repräsentativ für einen völlig neuen Zweig der Nutlin-Familie von MDM2-Antagonisten und der zweite von Roche gesponserte Wirkstoff mit diesem Wirkmechanismus. Wie die Leitverbindung (RO5045337) bindet RG7388 in vitro selektiv mit hoher Affinität an die p53-Stelle auf der Oberfläche des MDM2-Moleküls und kann p53 effektiv von MDM2 verdrängen, was zur Stabilisierung und Akkumulation des p53-Proteins und zur Aktivierung des p53-Signalwegs führt . RG7388 stammt aus einer anderen chemischen Reihe als die Leitverbindung und bindet mit höherer Potenz und Selektivität an das MDM2-Protein. Diese Folgeverbindung hat wesentlich verbesserte pharmakologische Eigenschaften. Präklinische Modelle sagen eine überlegene Wirksamkeit von RG7388 in der Klinik bei niedrigeren Dosen und Expositionen voraus. Im Vergleich zum Leitmolekül kann eine geringere Variabilität beobachtet werden, da RG7388 keine signifikante pH-abhängige Löslichkeit aufweist (die Löslichkeit von simulierten Darmflüssigkeiten im nüchternen Zustand und nach Nahrungsaufnahme ist ähnlich). RG7388 hat bei 0,3 μM eine äquivalente apoptotische Aktivität wie RO5045337 bei einer 10-fach höheren (3 μM) Konzentration und bei 25 mg/kg eine äquivalente Wirksamkeit wie RO5045337 bei einer 4-fach höheren Dosis (100 mg/kg) und eine bessere Wirksamkeit bei einmal wöchentlicher Gabe .

RG7388 zeigt eine verbesserte In-vitro- und In-vivo-Potenz gegen Tumorzelllinien und Xenotransplantate, ein verbessertes CYP-Inhibitionsprofil und eine 2,5- bis 20-fach niedrigere projizierte wirksame Dosis beim Menschen. Präklinische Studien haben gezeigt, dass Tumore, die Wildtyp-p53 exprimieren, möglicherweise auf diese neuartige therapeutische Strategie ansprechen, die p53 von der MDM2-Hemmung befreit, und Tumore mit Wildtyp-p53- und -MDM2-Überexpression oder -Amplifikation sind wahrscheinlich am empfindlichsten. Ergebnisse aus vorklinischen Sicherheits- und Toxikologiestudien unterstützen die weitere Erforschung dieser Verbindung bei Krebspatienten. Angesichts des bestehenden ungedeckten medizinischen Bedarfs bei fortgeschrittenen Krebsarten, die die oben genannte molekulare Signatur aufweisen, gilt RG7388 als vielversprechender Wirkstoff, der eine neue therapeutische Option bieten könnte.

Die Anwendung von Pegasys in Kombination mit anderen zielgerichteten Wirkstoffen zur Behandlung von PV/ET würde die Verabreichung niedrigerer Pegasys-Dosen ermöglichen und dadurch dosisabhängige Toxizitäten reduzieren. Präklinische Studien von Lu et al. haben eine bevorzugte Hemmung der PV-CD34+-Zellproliferation und Koloniebildung bei subtherapeutischen Dosen von Pegasys in Kombination mit Nutlin-3 gezeigt [33]. Pegasys erhöht die p53-Expression durch verstärkte Transkriptionsaktivität über den p38-Map-Kinase-Weg und Nutlin-3 verhindert den Abbau von p53 durch Unterbrechung der MDM2-p53-Interaktion [34]. Aufgrund der gemeinsamen nachgelagerten Zielwirkung einer erhöhten Tumorsuppressor-p53-Expression bei der Kombination von Pegasys und Nutlin-3 können bei PV-Patienten niedrigere Dosen beider Wirkstoffe zusammen angewendet werden. Daher würde erwartet, dass die Verwendung von RG7388 allein oder in Kombination mit Pegasys die p53-Expression durch verschiedene Mechanismen verstärkt und einen neuen Ansatz für die Behandlung von PV/ET darstellt.