Open-label studie van monotherapie oraal RG7388 bij patiënten met polycythaemia vera en essentiële trombocytemie

De Philadelphia-chromosoom-negatieve chronische myeloproliferatieve neoplasmata (MPN's) zijn een groep hematopoëtische stamcelmaligniteiten die polycythaemia vera (PV), essentiële trombocytemie (ET) en primaire myelofibrose (PMF) omvatten. PV en ET kunnen evolueren naar myelofibrose, post PV/ET MF genoemd. ET, PV en PMF hebben variabele neigingen om te transformeren naar ziekte in de blastaire fase met een sombere prognose. JAK2V617F is een puntactiverende mutatie die resulteert in de constitutieve activiteit van de JAK-STAT-route in hematopoëtische cellen bij respectievelijk ongeveer 96%, 50% en 50% van de patiënten met PV, ET en MF.

Polycythaemia Vera wordt gekenmerkt door een absolute toename van de rode celmassa. Patiënten met PV hebben een mediane overleving indien onbehandeld van ongeveer 18 maanden vanaf het moment van diagnose en behandeld van ongeveer 18 jaar. PV-gerelateerde symptomen zijn hoofdpijn, zwakte, duizeligheid, epigastrische klachten en pruritus. PV-gerelateerde verschijnselen zijn onder meer hypertensie, jicht, pijn in het linker bovenbuikkwadrant, hoge hematocriet, leukocytose en trombocytose. De belangrijkste oorzaken van verminderde overleving zijn trombose (29%), bloedingen (7%), evolutie naar myelofibrose (3%), transformatie naar acute leukemie (23%) en solide tumoren (16%). PV-patiënten worden gestratificeerd voor risico op trombose naar leeftijd >60 en voorgeschiedenis van eerdere trombotische voorvallen. Therapie voor PV met laag risico omvat een lage dosis aspirine en therapeutische flebotomie om een ​​hematocriet te behouden

Essentiële trombocytemie wordt gekenmerkt door aanhoudende geïsoleerde trombocytose en neiging tot arteriële en veneuze trombose. Een soortgelijk patroon van symptomen zoals hierboven vermeld bij PV wordt ook gezien bij patiënten met ET. De mediane overleving van patiënten met ET is vergelijkbaar met die van een qua leeftijd en geslacht gematcht cohort en wordt bij sommige patiënten beperkt door trombotische complicaties (22%), evolutie naar MF (10%) en acute leukemie (2%) (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). Risicostratificatie voor het optreden van trombose is gebaseerd op leeftijd >60 jaar en/of voorgeschiedenis van trombose. Bovendien wordt aangenomen dat cardiovasculaire risicofactoren en aanhoudende trombocytose >1,5 x 109/L het risico op trombose beïnvloeden en er is aangetoond dat leukemische transformatie verband houdt met bloedarmoede, hogere leeftijd en leukocytose. JAK2V617F is aanwezig in ongeveer 50% van de gevallen en helpt bij het stellen van een diagnose van klonale trombocytose, en in sommige onderzoeken is aangetoond dat het een hoger risico op trombose en potentieel voor transformatie naar PV voorspelt. De behandeling is gericht op het verminderen van het risico op trombose door het gebruik van een lage dosis aspirine bij patiënten met een laag risico (geen risicofactoren) en cytoreductieve therapie bij patiënten met een hoog risico (ten minste één risicofactor). Hydroxyureum, anagrelide en interferon (IFN) zijn allemaal gebruikt om het aantal bloedplaatjes onder de 400 x 109/l te houden bij patiënten met een voorgeschiedenis van trombose (secundaire profylaxe). Momenteel wordt hydroxyurea beschouwd als de standaardbehandeling voor ET-patiënten met een hoog risico op basis van de resultaten van de PT-1-studie die de superioriteit van hydroxyurea ten opzichte van anagrelide aantoonde bij het verminderen van het risico op arteriële trombose en het verergeren van mergreticulinefibrose bij patiënten die anagrelide kregen (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). Hydroxyurea wordt in verband gebracht met een risico op mond- en huidzweren, huiduitslag en onaanvaardbare myelosuppressie die soms het gebruik bij patiënten met ET/PV kan beperken. Bovendien zijn sommige patiënten niet in staat het bloedbeeld adequaat onder controle te krijgen bij doses lager dan 2000 mg/dag en dit wordt "resistentie" genoemd. Belangrijk is dat, hoewel er theoretische bezorgdheid bestaat over het leukemogene potentieel van hydroxyurea, op basis van het werkingsmechanisme van dit chemotherapeutische middel, er geen definitieve prospectieve studies zijn die duidelijk een verhoogd risico op leukemische transformatie documenteren.

Meer recentelijk heeft een hernieuwde interesse in interferon-α voor de behandeling van PV als een alternatieve therapeutische benadering geleid tot de evaluatie van gepegyleerd interferon-α 2a (Pegasys, Roche) in verschillende fase II-onderzoeken. Pegasys heeft een verbeterd toxiciteitsprofiel ten opzichte van intron-a en kan wekelijks door de patiënt zelf worden toegediend. Momenteel wordt Pegasys geëvalueerd in twee grote internationale onderzoeken binnen het onderzoeksconsortium voor myeloproliferatieve aandoeningen (MPD-RC). De MPD-RC 111-studie is een fase II-studie die bedoeld is om de respons te evalueren aan de hand van de criteria van European LeukemiaNet (ELN) bij patiënten met een hoog risico op ET/PV die intolerant of resistent zijn tegen hydroxyureatherapie die met Pegasys worden behandeld. Bovendien komen patiënten met gedocumenteerde JAK2V617F en trombose van de veneuze splanchnicus ook in aanmerking voor deze klinische studie. MPD-RC 112 is een fase III-studie voor nieuw gediagnosticeerde PV/ET-patiënten met een hoog risico, waarbij patiënten worden gerandomiseerd naar Pegasys of hydroxyurea met als primair eindpunt een vergelijking van responspercentages tussen de twee behandelingsarmen.

Het gebruik van intron-a (rIFN-α) en Pegasys is uitgebreid bestudeerd bij patiënten met PV en de gerapporteerde stopzettingspercentages in het eerste jaar van de behandeling variëren van 14-40%. Objectieve hematologische reacties worden waargenomen bij ongeveer 80% van de behandelde patiënten en bereiken een volledige aderlatenvrije toestand bij 60% van de PV-patiënten. Proeven met Pegasys bij de behandeling van PV hebben verder belangrijke moleculaire responsen aangetoond van 19% en volledige uitroeiing van JAK2V617F bij 14-24% van de patiënten. Hoewel hematologische remissie vaak kan worden bereikt binnen enkele maanden na het starten van de rIFN-α-behandeling, vereisen moleculaire responsen toediening op langere termijn en worden ze zelden gezien vóór voltooiing van 12 maanden therapie. Bovendien zijn aanhoudende moleculaire remissies gedocumenteerd bij patiënten die de therapie tot 30 maanden na de behandeling hebben gestaakt. In een retrospectieve beoordeling van 118 MPN-patiënten die Pegasys kregen in meerdere MPN-centra, waren 55 PV-patiënten opgenomen met een ORR van 87% (54% CR, 33% PR) volgens ELN-criteria [21]. In deze review waren de meest voorkomende niet-hematologische toxiciteiten Graad 1-3 vermoeidheid bij 24 patiënten (20%), Graad 1 leverfunctietest (LFT) verhoging bij 7 (6%) en Graad 1-2 huid/allergische reactie bij 6 (5%). Bijwerkingen die leidden tot stopzetting waren voornamelijk niet-hematologisch, hoewel één patiënt (

Hoewel het biologische mechanisme van recombinant IFN bij de behandeling van PV niet volledig wordt begrepen, zijn er aanwijzingen voor bevordering van de immunoregulerende celfunctie, remming van angiogenese, inductie van pro-apoptotische genexpressie, wijziging van de micro-omgeving van het beenmerg, onderdrukking van hematopoëtische voorlopercellen , en toename van cycli van hematopoëtische stamcellen (HSC) is gemeld.

In de afgelopen jaren zijn orale kleinmoleculige tyrosinekinaseremmers van JAK2 getest in zowel preklinische als klinische onderzoeken bij patiënten met MPN's, waaronder PV/ET. Deze middelen hebben opmerkelijke reacties aangetoond in termen van vermindering van splenomegalie en correctie van leukocytose, erytrocytose en trombocytose. Er is echter geen volwassen follow-up bekend van PV-patiënten behandeld met JAK2-remmers die de vermindering van het trombotische risico en de evolutie naar MF beoordelen. Momenteel wordt Ruxolitinib (Jakafi) geëvalueerd in een fase III-studie bij patiënten met PV met een hoog risico die refractair/intolerant zijn voor hydroxyurea [Response trial: NCT01243944].

De tumoronderdrukker p53 speelt een integrale rol bij de regulatie van de celcyclus, apoptose, DNA-herstel en senescentie. Vijftig procent van de kankers blijkt inactiverende mutaties van p53 te hebben. Hoewel inactiverende mutaties van p53 ongebruikelijk zijn in de chronische fasen van MPN's, nemen ze in frequentie toe in de blastfase van MPN's. De p53-route kan ook naar beneden worden gereguleerd in MPN-cellen die wildtype p53 tot expressie brengen via alternatieve routes. Overexpressie van de ubiquitine-ligase muriene dubbele minuut 2 (MDM2; HDM2 bij mensen) is een regulator van wildtype p53 via een verscheidenheid aan verschillende mechanismen. MDM2 1) bevordert proteosomale afbraak en 2) remt p53-transcriptie, en 3) remt transactivering 4) vergemakkelijkt export vanuit de kern. Remming van MDM2 zal naar verwachting de negatieve regulatie van p53 opheffen en uiteindelijk de tumorsuppressorfunctie bevorderen. MDM2-overexpressie kan een gevolg zijn van genamplificatie, verhoogde transcriptie en verhoogde translatie. Eerder is aangetoond dat in primaire hematopoietische cellen van patiënten met JAK2V617F PV verminderde expressie van p53 het resultaat is van verhoogde La-autoantigeenexpressie, wat leidt tot verhoogde translatie van MDM2. Het lijkt erop dat JAK2V617F dit ribonucleoproteïne induceert en bovendien kan de expressie van La-eiwit naar beneden worden gereguleerd door in vitro behandeling met JAK2-remmers. Lu et al. toonden verhoogde MDM2-expressie en verlaagde p53-niveaus aan in JAK2V617F-positieve PV CD34+-cellen. De fysieke structuur en interactie van p53 en MDM2 is bekend en heeft de ontwikkeling mogelijk gemaakt van remmers van kleine moleculen van MDM2-p53-interactie. Nutlin-3, een kleine molecule-antagonist van MDM2, bleek de proliferatie van PV CD34+-cellen te remmen door verhoogde p53-gemedieerde apoptose. Bovendien resulteerde in vitro combinatie van lage doses Pegasys met nutlin-3 in selectieve en significante remming van JAK2V67F-positieve CD34+ PV-kolonievorming in vergelijking met normale kolonievorming. MDM2 lijkt dus een nieuw therapeutisch doelwit te zijn in JAK2V617F-positieve PV en kan uiteindelijk het meest effectief blijken te zijn bij gebruik in combinatie met Pegasys.

RG7388 is een MDM2-p53-bindende celcyclusremmer (antiproliferatief) en zal naar verwachting myelosuppressief zijn bij voldoende hoge doses. Niet-klinische veiligheidsbevindingen met RG7388 die potentieel klinisch relevant kunnen zijn, omvatten trombocytopenie en neutropenie, evenals algemene pancytopenie, en effecten op leverfunctieparameters.

Klinische ervaring tot nu toe suggereert een dosisrelatie voor RG7388 en gastro-intestinale bijwerkingen met een verhoogde incidentie van misselijkheid, braken en diarree bij hogere dosisniveaus; gastro-intestinale profylaxe met anti-emetica wordt aanbevolen. Cytopenieën, die zich manifesteren als trombocytopenie en neutropenie, die optreden bij hogere doseringen, lijken verband te houden met blootstelling.

Iancu-Rubin et al. hebben het biologische effect onderzocht van door RG7112 (eerste generatie MDM2-remmer) geïnduceerde verstoring van p53-MDM2 op de megakaryopoëse en de productie van bloedplaatjes om het mechanisme van behandelingsgerelateerde trombocytopenie beter te kunnen ophelderen (ASH 2012). Van beenmerg afgeleide CD34+-cellen die gedurende 7 dagen werden blootgesteld aan RG7112 genereerden minder levensvatbare cellen, minder CFU-MK-kolonies in vergelijking met onbehandelde cellen. Op basis van deze bevindingen lijkt het erop dat RG7112 megakaryopoëse beïnvloedt door twee mogelijke mechanismen: 1) Aantasting van het vermogen van CD34+-cellen om MK-voorlopers te genereren als gevolg van verhoogde apoptose; 2) Beperking van DNA-synthese en polyploïdisatie tijdens de late stadia van MK-ontwikkeling als gevolg van farmacologische activering van p53. Een combinatie van deze twee effecten kan een verklaring bieden voor trombocytopenie die wordt waargenomen bij patiënten die dit geneesmiddel krijgen en suggereert dat p53 een belangrijke rol speelt bij normale menselijke trombocytopoëse.

Studie NP27872 is een multicenter, open-label, first-in-human, fase I dosis-escalatiestudie van RG7388, een monomoleculaire MDM2-antagonist, oraal toegediend aan patiënten met gevorderde maligniteiten behalve leukemie. De eerste patiënt ontving RG7388 op 15 november 2011. Op 13 september 2012 waren 51 patiënten ingeschreven in de studie.

Evalueerbare PK-gegevens zijn beschikbaar voor 22 patiënten in onderzoek NP27872. Er is tot nu toe geen bewijs van significante accumulatie (gedefinieerd als een gemiddelde verhouding van oppervlakte onder de curve [AUC]τ [op dag 15 of 5] tot AUCinf [op dag 1] > 2) waargenomen in het onderzoek, met uitzondering van één patiënt die een lange halfwaardetijd (t½) vertoonde en bijgevolg een geaccumuleerde geneesmiddelblootstelling had die vervijfvoudigd was van dag 1 tot dag 5. Dit was mogelijk het gevolg van het gelijktijdige gebruik van oxycodon met gereguleerde afgifte, omdat van opioïden bekend is dat ze een vertraagde maaglediging en een verminderde darmmotiliteit veroorzaken. Bovendien tonen de gegevens van het onderzoek een ongeveer lineaire dosis-blootstellingsrelatie (maximale plasmaconcentratie op dag 1 [Cmax]) aan in RG7388 met een matig hoge interpatiëntvariabiliteit zonder tot op heden een absorptieplateau.

Macrofaag remmende cytokine (MIC-1, een uitgescheiden eiwit dat sterk wordt geïnduceerd door geactiveerde p53) serumspiegels zijn gebruikt om farmacodynamische (PD) effecten te beoordelen in deze Fase I studie. Analyse van patiënten die 100 tot 800 mg/dag RG7388 kregen, toonde aan dat het minimale niveau voor p53-inductie optreedt bij een dosis van 100 mg/dag of een overeenkomstige plasmaspiegel van 500 ng/ml RG7388. Voorlopige analyse van farmacokinetische en veiligheidsgegevens toonde aan dat er een schijnbaar farmacokinetisch/farmacodynamisch verband bestaat tussen een AUC per cyclus en het bloedplaatjesnadir van cyclus 1.

Op de data cut-off van 13 september 2012 hadden 51 patiënten met gevorderde maligniteiten R05503781 ontvangen in onderzoek NP27872. Vijftig patiënten ondervonden ten minste 1 bijwerking (AE) en 11 patiënten ondervonden ten minste 1 ernstige bijwerking (SAE).

Dertien SAE's bij patiënten (aantal witte bloedcellen verlaagd, aantal bloedplaatjes verlaagd, 2 gevallen van verlaagd aantal neutrofielen, febriele neutropenie, 5 gevallen van trombocytopenie, 2 gevallen van neutropenie en diarree) werden door de onderzoeker beschouwd als waarschijnlijk gerelateerd aan de onderzoeksbehandeling ; 4 SAE's (2 gevallen van febriele neutropenie, urineweginfectie en anemie) werden als mogelijk gerelateerd beschouwd; 1 SAE (longinfectie) werd als op afstand gerelateerd beschouwd; en de andere 6 SAE's (infectie, ischias, niet-cardiale pijn op de borst, kortademigheid, polsbreuk en neutropenie) werden als niet-gerelateerd beschouwd. Drie patiënten stierven als gevolg van ziekteprogressie.

Elf patiënten in alle groepen en schema's hadden ten minste 1 voorval dat als dosisbeperkende toxiciteit (DLT) werd beschouwd: een behandelingsgerelateerde SAE van graad 3 febriele neutropenie, een behandelingsgerelateerde SAE van graad 4 febriele neutropenie, een behandelingsgerelateerde SAE van graad 4 verlaagd aantal bloedplaatjes, 3 gevallen van aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen van trombocytopenie graad 4, een aan de behandeling gerelateerde bijwerking van trombocytopenie graad 4, 3 gevallen van aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen van trombocytopenie graad 4, een aan de behandeling gerelateerde bijwerking van neutropenie graad 4, een behandelingsgerelateerde bijwerkingen van graad 4 neutropenie, een behandelingsgerelateerde bijwerkingen van graad 3 diarree, 2 gevallen van behandelinggerelateerde bijwerkingen van graad 3 misselijkheid en een behandelinggerelateerde bijwerkingen van graad 3 braken. Zes patiënten ondervonden 8 bijwerkingen die leidden tot stopzetting van de behandeling: 1 (graad 3 AE van cataract) werd beschouwd als op afstand gerelateerd aan de onderzoeksbehandeling, 4 (graad 4 AE van trombocytopenie/graad 3 SAE van febriele neutropenie, graad 2 AE van neutropenie, graad 3 SAE van febriele neutropenie) werden beschouwd als mogelijk gerelateerd aan de onderzoeksbehandeling, en 3 (graad 4 SAE van neutropenie, graad 4 SAE van trombocytopenie/graad 4 SAE van verlaagd aantal neutrofielen) werden waarschijnlijk geacht gerelateerd te zijn aan de onderzoeksbehandeling.

RG7388 is representatief voor een geheel nieuwe tak van de nutlin-familie van MDM2-antagonisten en het tweede middel met dit werkingsmechanisme gesponsord door Roche. Net als bij de hoofdverbinding (RO5045337), bindt RG7388 zich selectief aan de p53-plaats op het oppervlak van het MDM2-molecuul in vitro met hoge affiniteit en kan p53 effectief van MDM2 verdringen, wat leidt tot stabilisatie en accumulatie van p53-eiwit en activering van de p53-route . RG7388 komt uit een andere chemische reeks in vergelijking met de hoofdverbinding en bindt met hogere potentie en selectiviteit aan het MDM2-eiwit. Deze opvolgverbinding heeft aanzienlijk verbeterde farmacologische eigenschappen. Preklinische modellen voorspellen superieure werkzaamheid van RG7388 in de kliniek bij lagere doses en blootstellingen. In vergelijking met het hoofdmolecuul kan een lagere variabiliteit worden gezien, aangezien RG7388 geen significante pH-afhankelijke oplosbaarheid heeft (gesimuleerde darmvloeistofoplosbaarheden in nuchtere en gevoede toestand zijn vergelijkbaar). RG7388 bij 0,3 μM heeft een equivalente apoptotische activiteit als RO5045337 bij een 10-voudig hogere (3 μM) concentratie en bij 25 mg/kg heeft een gelijkwaardige werkzaamheid als RO5045337 bij een 4-voudig hogere dosis (100 mg/kg) en betere potentie wanneer het eenmaal per week wordt gegeven .

RG7388 vertoont verbeterde in vitro en in vivo potentie tegen tumorcellijnen en xenotransplantaten, verbeterd CYP-remmingsprofiel en 2,5 tot 20 maal lagere verwachte effectieve dosis voor de mens. Preklinische studies hebben aangetoond dat tumoren die wildtype p53 tot expressie brengen, kunnen reageren op deze nieuwe therapeutische strategie die p53 vrijmaakt van MDM2-remming, en tumoren met overexpressie of amplificatie van wildtype p53 en MDM2 zijn waarschijnlijk het meest gevoelig. Resultaten van preklinische veiligheids- en toxicologische onderzoeken ondersteunen verder onderzoek naar deze verbinding bij kankerpatiënten. Met het oog op de bestaande onvervulde medische behoefte bij geavanceerde kankers die de bovenstaande moleculaire signatuur tot uitdrukking brengen, wordt aangenomen dat RG7388 een veelbelovend middel is dat een nieuwe therapeutische optie kan bieden.

Het gebruik van Pegasys in combinatie met andere doelgerichte middelen voor de behandeling van PV/ET zou de toediening van lagere doses Pegasys mogelijk maken, waardoor dosisafhankelijke toxiciteiten worden verminderd. Preklinische studies door Lu et al. hebben een preferentiële remming van PV CD34+-celproliferatie en kolonievorming aangetoond bij subtherapeutische doseringen van Pegasys in combinatie met Nutlin-3 [33]. Pegasys verhoogt p53-expressie door verbeterde transcriptionele activiteit via de p38 Map-kinase-route en Nutlin-3 voorkomt p53-afbraak door onderbreking van de MDM2-p53-interactie [34]. Vanwege het algemene stroomafwaartse doeleffect van verhoogde tumorsuppressor p53-expressie met combinatie Pegasys en Nutlin-3, kunnen lagere doses van elk middel samen worden gebruikt bij PV-patiënten. Aldus wordt verwacht dat het gebruik van RG7388 alleen of in combinatie met Pegasys de p53-expressie door verschillende mechanismen zal verbeteren en een nieuwe benadering voor de behandeling van PV/ET biedt.