Otevřená studie perorálního RG7388 s jedním léčivem u pacientů s polycytemií vera a esenciální trombocytémií

Chronické myeloproliferativní novotvary (MPN) s negativním chromozomem Philadelphia jsou skupinou malignit hematopoetických kmenových buněk, které zahrnují polycytemii vera (PV), esenciální trombocytémii (ET) a primární myelofibrózu (PMF). PV a ET se mohou vyvinout do myelofibrózy, nazývané post PV/ET MF. ET, PV a PMF mají různé tendence k transformaci do blastické fáze onemocnění s nepříznivou prognózou. JAK2V617F je bodová aktivační mutace vedoucí ke konstitutivní aktivitě dráhy JAK-STAT v hematopoetických buňkách přibližně u 96 %, 50 % a 50 % pacientů s PV, ET a MF.

Polycythemia Vera je charakterizována absolutním nárůstem hmoty červených krvinek. Pacienti s PV mají medián přežití, pokud nejsou léčeni, přibližně 18 měsíců od okamžiku diagnózy a léčení přibližně 18 let. Příznaky související s PV zahrnují bolest hlavy, slabost, závratě, epigastrické potíže a pruritus. Mezi příznaky související s PV patří hypertenze, dna, bolest v levém horním kvadrantu břicha, vysoký hematokrit, leukocytóza a trombocytóza. Mezi hlavní příčiny sníženého přežití patří trombóza (29 %), krvácení (7 %), vývoj v myelofibrózu (3 %), transformace v akutní leukémii (23 %) a solidní nádory (16 %). Pacienti s PV jsou stratifikováni z hlediska rizika trombózy podle věku > 60 let a anamnézy předchozích trombotických příhod. Léčba nízkého rizika PV zahrnuje nízkou dávku aspirinu a terapeutickou flebotomii k udržení hematokritu

Esenciální trombocytémie je charakterizována přetrvávající izolovanou trombocytózou a tendencí k arteriální a venózní trombóze. Podobný vzorec symptomů, jak je uvedeno výše u PV, je také pozorován u pacientů s ET. Medián přežití pacientů s ET je podobný jako u věkově a pohlaví odpovídající kohorty a u některých pacientů je limitován trombotickými komplikacemi (22 %), vývojem k MF (10 %) a akutní leukémií (2 %) (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). Stratifikace rizika pro výskyt trombózy je založena na věku > 60 let a/nebo anamnéze trombózy. Kromě toho se předpokládá, že kardiovaskulární rizikové faktory a přetrvávající trombocytóza > 1,5 x 109/l ovlivňují trombotické riziko a leukemická transformace byla prokázána jako spojena s anémií, vyšším věkem a leukocytózou. JAK2V617F je přítomen přibližně v 50 % případů a pomáhá stanovit diagnózu klonální trombocytózy a v některých studiích se ukázalo, že předpovídá vyšší riziko trombózy a potenciál transformace na PV. Léčba je zaměřena na snížení trombotického rizika použitím nízké dávky aspirinu u pacientů s nízkým rizikem (bez rizikových faktorů) a cytoredukční terapie u pacientů s vysokým rizikem (alespoň jeden rizikový faktor). Hydroxymočovina, anagrelid a interferon (IFN) byly všechny použity k udržení počtu krevních destiček pod 400 x 109/l u pacientů s trombózou v anamnéze (sekundární profylaxe). V současné době je hydroxymočovina považována za standardní péči o vysoce rizikové ET pacienty na základě výsledků studie PT-1, která prokázala nadřazenost hydroxymočoviny nad anagrelidem ve snížení rizika arteriální trombózy a zhoršení fibrózy retikulinu dřeně u pacientů užívajících anagrelid (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). Hydroxyurea je spojena s rizikem orálních a kožních vředů, vyrážky a nepřijatelné myelosuprese, což může někdy omezit použití u pacientů s ET/PV. Navíc někteří pacienti nejsou schopni dosáhnout adekvátní kontroly krevního obrazu při dávkách nižších než 2000 mg/den a toto bylo nazváno „rezistence“. Důležité je, že ačkoli existuje teoretická obava o leukemogenní potenciál hydroxymočoviny, na základě mechanismu účinku tohoto chemoterapeutika neexistují žádné definitivní prospektivní studie jasně dokumentující zvýšené riziko leukemické transformace.

Nedávno obnovený zájem o interferon-a pro léčbu PV jako alternativní terapeutický přístup vedl k hodnocení pegylovaného interferonu-a 2a (Pegasys, Roche) v několika studiích fáze II. Pegasys má oproti intronu-a zlepšený profil toxicity a pacient si jej může sám podávat na týdenní bázi. V současné době je Pegasys hodnocen ve dvou velkých mezinárodních studiích v rámci konsorcia pro výzkum myeloproliferativních poruch (MPD-RC). Studie MPD-RC 111 je studie fáze II, jejímž cílem je vyhodnotit odpověď podle kritérií European LeukemiaNet (ELN) u pacientů s vysokým rizikem ET/PV, kteří netolerují nebo jsou rezistentní na léčbu hydroxyureou léčenou přípravkem Pegasys. Kromě toho jsou pro tuto klinickou studii způsobilí také pacienti s dokumentovanou JAK2V617F a trombózou splanchnických žil. MPD-RC 112 je studie fáze III pro nově diagnostikované pacienty s vysokým rizikem PV/ET, ve které jsou pacienti randomizováni buď k léčbě Pegasysem, nebo hydroxyureou s primárním cílovým parametrem srovnání míry odpovědi mezi dvěma léčebnými rameny.

Použití intronu-a (rIFN-α) a Pegasysu bylo rozsáhle studováno u pacientů s PV a hlášená míra přerušení léčby v prvním roce léčby se pohybuje v rozmezí 14–40 %. Objektivní hematologické odpovědi jsou pozorovány u přibližně 80 % léčených pacientů a dosažení stavu bez úplné flebotomie u 60 % pacientů s PV. Studie s Pegasysem v léčbě PV dále prokázaly velké molekulární odpovědi 19 % a kompletní eradikaci JAK2V617F u 14–24 % pacientů. Ačkoli hematologické remise lze často dosáhnout během měsíců od zahájení léčby rIFN-α, molekulární odpovědi vyžadují dlouhodobější podávání a jsou zřídka pozorovány před dokončením 12měsíční léčby. Navíc byly dokumentovány trvalé molekulární remise u pacientů, kteří přerušili léčbu po dobu až 30 měsíců sledování. V retrospektivním přehledu 118 pacientů s MPN, kteří dostávali Pegasys ve více centrech MPN, bylo zahrnuto 55 pacientů s PV s ORR 87 % (54 % CR, 33 % PR) podle kritérií ELN [21]. V tomto přehledu byly nejčastějšími nehematologickými toxicitami únava 1.–3. stupně u 24 pacientů (20 %), elevace jaterního funkčního testu 1. stupně (LFT) u 7 (6 %) a kožní/alergická reakce 1.–2. v 6 (5 %). Nežádoucí účinky vedoucí k přerušení léčby byly primárně nehematologické, ačkoli jeden pacient (

Ačkoli biologický mechanismus rekombinantního IFN v léčbě PV není zcela objasněn, důkazy naznačující podporu funkce imunoregulačních buněk, inhibici angiogeneze, indukci exprese proapoptotického genu, změnu mikroprostředí kostní dřeně, supresi hematopoetických progenitorových buněk a bylo hlášeno zvýšení cyklování hematopoetických kmenových buněk (HSC).

V posledních několika letech byly perorální inhibitory tyrosinkinázy JAK2 s malou molekulou testovány v preklinických i klinických studiích u pacientů s MPN včetně PV/ET. Tato činidla prokázala pozoruhodné odezvy ve smyslu snížení splenomegalie a korekce leukocytózy, erytrocytózy a trombocytózy. Zralé sledování pacientů s PV léčených inhibitory JAK2 hodnotící snížení trombotického rizika a vývoj k MF však není známo. V současné době je Ruxolitinib (Jakafi) hodnocen ve studii fáze III u pacientů s vysoce rizikovou PV, kteří jsou refrakterní/nesnášenliví na hydroxyureu [Studie odpovědí: NCT01243944].

Nádorový supresor p53 hraje integrální roli v regulaci buněčného cyklu, apoptóze, opravě DNA a stárnutí. Zjistilo se, že padesát procent rakovin má inaktivační mutace p53. I když jsou inaktivační mutace p53 v chronických fázích MPN neobvyklé, jejich frekvence se zvyšuje v blastické fázi MPN. Dráha p53 může být také down-regulována v buňkách MPN, které exprimují p53 divokého typu prostřednictvím alternativních drah. Nadměrná exprese ubikvitin ligázy myší double minute 2 (MDM2; HDM2 u lidí) je regulátorem divokého typu p53 prostřednictvím řady různých mechanismů. MDM2 1) podporuje proteosomální degradaci a 2) inhibuje transkripci p53 a 3) inhibuje transaktivaci 4) usnadňuje export z jádra. Očekává se, že inhibice MDM2 uvolní negativní regulaci p53 a nakonec podpoří funkci tumor supresoru. Nadměrná exprese MDM2 může být důsledkem amplifikace genu, zvýšené transkripce a zvýšené translace. Již dříve bylo prokázáno, že v primárních hematopoetických buňkách od pacientů s JAK2V617F PV je snížená exprese p53 výsledkem zvýšené exprese autoantigenu La vedoucí ke zvýšené translaci MDM2. Zdá se, že JAK2V617F indukuje tento ribonukleoprotein a dále může být exprese proteinu La down-regulována léčbou inhibitorem JAK2 in vitro. Lu et al prokázali zvýšenou expresi MDM2 a snížené hladiny p53 v JAK2V617F-pozitivních PV CD34+ buňkách. Fyzikální struktura a interakce p53 a MDM2 jsou známé a umožnily vývoj malých molekul inhibitorů interakce MDM2-p53. Bylo ukázáno, že Nutlin-3, antagonista MDM2 s malou molekulou, inhibuje proliferaci PV CD34+ buněk prostřednictvím zvýšené apoptózy zprostředkované p53. Navíc in vitro kombinace nízkých dávek Pegasysu s nutlinem-3 vedla k selektivní a významné inhibici tvorby JAK2V67F-pozitivních CD34+ PV kolonií ve srovnání s normální tvorbou kolonií. Zdá se tedy, že MDM2 je novým terapeutickým cílem u JAK2V617F-pozitivní PV a nakonec se může ukázat jako nejúčinnější při použití v kombinaci s Pegasysem.

RG7388 je inhibitor buněčného cyklu vázající MDM2-p53 (antiproliferativní) a očekává se, že v dostatečně vysokých dávkách bude myelosupresivní. Mezi neklinická bezpečnostní zjištění s RG7388, která mohou mít potenciální klinický význam, patří trombocytopenie a neutropenie, stejně jako obecná pancytopenie a účinky na parametry jaterních funkcí.

Dosavadní klinické zkušenosti naznačují vztah mezi dávkou RG7388 a gastrointestinálními nežádoucími účinky se zvýšeným výskytem nauzey, zvracení a průjmu při vyšších dávkách; doporučuje se gastrointestinální profylaxe antiemetiky. Cytopenie projevující se jako trombocytopenie a neutropenie, vyskytující se při vyšších dávkách, zřejmě souvisí s expozicí.

Iancu-Rubin et al zkoumali biologický účinek RG7112 (inhibitor MDM2 první generace) indukovaného narušením p53-MDM2 na megakaryopoézu a produkci krevních destiček, aby lépe objasnili mechanismus trombocytopenie spojené s léčbou (ASH 2012). CD34+ buňky odvozené z kostní dřeně vystavené RG7112 po dobu 7 dnů generovaly méně životaschopných buněk, méně kolonií CFU-MK ve srovnání s neošetřenými buňkami. Na základě těchto zjištění by se zdálo, že RG7112 ovlivňuje megakaryopoézu dvěma potenciálními mechanismy: 1) Zhoršení schopnosti buněk CD34+ generovat prekurzory MK v důsledku zvýšené apoptózy; 2) Omezení syntézy DNA a polyploidizace během pozdních fází vývoje MK v důsledku farmakologické aktivace p53. Kombinace těchto dvou účinků může poskytnout vysvětlení trombocytopenie pozorované u pacientů užívajících tento lék a naznačuje, že p53 hraje důležitou roli v normální lidské trombocytopoéze.

Studie NP27872 je multicentrická, otevřená, první u člověka studie fáze I s eskalací dávky samostatného činidla RG7388, antagonisty MDM2 s malou molekulou, podávaného perorálně pacientům s pokročilými malignitami kromě leukémie. První pacient obdržel RG7388 dne 15. listopadu 2011. K 13. září 2012 bylo do studie zařazeno 51 pacientů.

Hodnotitelná farmakokinetická data jsou dostupná pro 22 pacientů ve studii NP27872. Dosud nebyly ve studii pozorovány žádné důkazy o významné akumulaci (definované jako průměrný poměr plochy pod křivkou [AUC]τ [v den 15 nebo 5] k AUCinf [v den 1] > 2), s výjimkou jednoho pacient, který vykazoval dlouhý poločas (t½) a následně měl akumulovanou expozici léku, která se od 1. dne do 5. dne 5krát zvýšila. To bylo pravděpodobně způsobeno současným oxykodonem s řízeným uvolňováním, protože je známo, že opioidy způsobují opožděné vyprazdňování žaludku a sníženou střevní motilitu. Kromě toho data ze studie prokazují přibližně lineární vztah mezi dávkou a expozicí (maximální koncentrace v plazmě 1. den [Cmax]) u RG7388 se středně vysokou variabilitou mezi pacienty bez dosavadního absorpčního plató.

Sérové ​​hladiny inhibičního cytokinu makrofágů (MIC-1, secernovaný protein, který je silně indukován aktivovaným p53) byly použity k hodnocení farmakodynamických (PD) účinků v této studii fáze I. Analýza pacientů na 100 až 800 mg/den RG7388 ukázala, že minimální hladina pro indukci p53 nastává při dávce 100 mg/den nebo odpovídající plazmatické hladině 500 ng/ml RG7388. Předběžná analýza PK a údajů o bezpečnosti ukázala, že existuje zjevný vztah PK/PD mezi AUC na cyklus a nejnižší hodnotou krevních destiček cyklu 1.

Při uzávěrce dat 13. září 2012 dostávalo 51 pacientů s pokročilými malignitami R05503781 ve studii NP27872. U 50 pacientů se vyskytla alespoň 1 nežádoucí příhoda (AE) a u 11 pacientů alespoň 1 závažná nežádoucí příhoda (SAE).

Třináct SAE u pacientů (snížený počet bílých krvinek, snížený počet krevních destiček, 2 případy snížení počtu neutrofilů, febrilní neutropenie, 5 případů trombocytopenie, 2 případy neutropenie a průjem) považoval zkoušející pravděpodobně za související se studovanou léčbou ; 4 SAE (2 případy febrilní neutropenie, infekce močových cest a anémie) byly považovány za možné související; 1 SAE (infekce plic) byla považována za vzdáleně související; a dalších 6 SAE (infekce, ischias, nekardiální bolest na hrudi, dušnost, zlomenina zápěstí a neutropenie) bylo považováno za nesouvisející. Tři pacienti zemřeli na progresi onemocnění.

U 11 pacientů ve všech skupinách a schématech se vyskytla alespoň 1 příhoda považovaná za toxicitu omezující dávku (DLT): SAE související s léčbou febrilní neutropenie 3. stupně, s léčbou související SAE febrilní neutropenie 4. stupně, s léčbou související SAE stupně 4 snížený počet krevních destiček, 3 případy SAE související s léčbou trombocytopenie 4. stupně, s léčbou související AE trombocytopenie 4. stupně, 3 případy s léčbou související AE trombocytopenie 4. stupně, AE související s léčbou neutropenie 4. stupně, a SAE související s léčbou neutropenie 4. stupně, AE související s léčbou průjmu 3. stupně, 2 případy s léčbou související AE nevolnosti 3. stupně a AE související s léčbou zvracení 3. stupně. U šesti pacientů došlo k 8 nežádoucím účinkům, které vedly k ukončení léčby: 1 (AE 3. stupně katarakty) byl považován za vzdáleně související se studovanou léčbou, 4 (AE 4. stupně trombocytopenie/SAE 3. stupně febrilní neutropenie, AE 2. stupně neutropenie, stupeň 3 SAE febrilní neutropenie) byly považovány za možná související se studovanou léčbou a 3 (SAE 4. stupně neutropenie, SAE 4. stupně trombocytopenie/SAE 4. stupně snížení počtu neutrofilů) byly považovány za pravděpodobně související se studovanou léčbou.

RG7388 představuje zcela novou větev rodiny nutlin antagonistů MDM2 a druhé činidlo s tímto mechanismem účinku sponzorované společností Roche. Stejně jako u hlavní sloučeniny (RO5045337) se RG7388 selektivně váže na místo p53 na povrchu molekuly MDM2 in vitro s vysokou afinitou a může účinně vytěsnit p53 z MDM2, což vede ke stabilizaci a akumulaci proteinu p53 a aktivaci dráhy p53. . RG7388 je z jiné chemické řady ve srovnání s hlavní sloučeninou a váže se s vyšší účinností a selektivitou na protein MDM2. Tato navazující sloučenina má podstatně zlepšené farmakologické vlastnosti. Preklinické modely předpovídají vynikající účinnost RG7388 na klinice při nižších dávkách a expozicích. Ve srovnání s molekulou olova lze pozorovat nižší variabilitu vzhledem k tomu, že RG7388 nemá významnou pH závislou rozpustnost (rozpustnosti ve střevních tekutinách simulované nalačno a nasycené jsou podobné). RG7388 v 0,3 μM má ekvivalentní apoptotickou aktivitu jako RO5045337 v 10krát vyšší (3 μM) koncentraci a při 25 mg/kg má ekvivalentní účinnost jako RO5045337 ve 4krát vyšší dávce (100 mg/kg) a lepší účinnost při podávání jednou týdně .

RG7388 vykazuje zlepšenou in vitro a in vivo účinnost proti nádorovým buněčným liniím a xenoimplantátům, zlepšený profil inhibice CYP a 2,5 až 20krát nižší předpokládanou účinnou dávku pro člověka. Preklinické studie ukázaly, že nádory exprimující divoký typ p53 mohou reagovat na tuto novou terapeutickou strategii, která uvolňuje p53 z inhibice MDM2, a nádory s nadměrnou expresí nebo amplifikací divokého typu p53 a MDM2 jsou pravděpodobně nejcitlivější. Výsledky z předklinických studií bezpečnosti a toxikologie podporují další zkoumání této sloučeniny u pacientů s rakovinou. Vzhledem ke stávající neuspokojené lékařské potřebě u pokročilých rakovin vyjadřujících výše uvedený molekulární podpis se má za to, že RG7388 je slibnou látkou, která může nabídnout novou terapeutickou možnost.

Použití Pegasysu v kombinaci s jinými cílenými přípravky k léčbě PV/ET by umožnilo podávání nižších dávek Pegasysu, čímž by se snížila toxicita závislá na dávce. Preklinické studie Lu et al. prokázali preferenční inhibici proliferace a tvorby kolonií PV CD34+ při subterapeutických dávkách Pegasysu v kombinaci s Nutlinem-3 [33]. Pegasys zvyšuje expresi p53 prostřednictvím zvýšené transkripční aktivity prostřednictvím kinázové dráhy p38 Map a Nutlin-3 zabraňuje degradaci p53 přerušením interakce MDM2-p53 [34]. Vzhledem k běžnému downstream cílovému účinku zvýšené exprese tumor supresorového p53 s kombinací Pegasys a Nutlin-3 lze u pacientů s PV použít nižší dávky každého činidla společně. Očekává se tedy, že použití RG7388 samotného nebo v kombinaci s Pegasysem zvýší expresi p53 různými mechanismy a představuje nový přístup k léčbě PV/ET.