Open Label-studie av Single Agent Oral RG7388 hos patienter med polycytemi Vera och essentiell trombocytemi

Philadelphia-kromosomnegativa kroniska myeloproliferativa neoplasmer (MPN) är en grupp av hematopoetiska stamcellsmaligniteter som inkluderar polycytemia vera (PV), essentiell trombocytemi (ET) och primär myelofibros (PMF). PV och ET kan utvecklas till myelofibros, kallad post PV/ET MF. ET, PV och PMF har varierande tendenser att övergå till blastfassjukdom med en dyster prognos. JAK2V617F är en punktaktiverande mutation som resulterar i den konstitutiva aktiviteten av JAK-STAT-vägen i hematopoetiska celler hos cirka 96 %, 50 % och 50 % av patienterna med PV, ET respektive MF.

Polycytemi Vera kännetecknas av en absolut ökning av röda blodkroppar. Patienter med PV har en medianöverlevnad om obehandlad på cirka 18 månader från tidpunkten för diagnos och behandlad i cirka 18 år. PV-relaterade symtom inkluderar huvudvärk, svaghet, yrsel, epigastrisk ångest och klåda. PV-relaterade tecken inkluderar högt blodtryck, gikt, smärta i övre vänstra delen av buken, hög hematokrit, leukocytos och trombocytos. Viktiga orsaker till minskad överlevnad inkluderar trombos (29 %), blödning (7 %), utveckling till myelofibros (3 %), transformation till akut leukemi (23 %) och solida tumörer (16 %). PV-patienter är stratifierade för risk för trombos efter ålder >60 och historia av tidigare trombotiska händelser. Terapi för lågrisk PV inkluderar lågdos aspirin och terapeutisk flebotomi för att upprätthålla en hematokrit

Essentiell trombocytemi kännetecknas av ihållande isolerad trombocytos och tendens till arteriell och venös trombos. Ett liknande mönster av symtom som noterats ovan med PV ses också hos patienter med ET. Medianöverlevnaden för patienter med ET liknar den för ålders- och könsmatchad kohort och är hos vissa patienter begränsad av trombotiska komplikationer (22 %), utveckling till MF (10 %) och akut leukemi (2 %) (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). Riskstratifiering för förekomst av trombos baseras på ålder >60 år och/eller historia av trombos. Dessutom tros kardiovaskulära riskfaktorer och ihållande trombocytos >1,5 x 109/L påverka trombotisk risk och leukemitransformation har visats vara associerade med anemi, högre ålder och leukocytos. JAK2V617F är närvarande i cirka 50 % av fallen och hjälper till att fastställa en diagnos av en klonal trombocytos, och har i vissa studier visats förutsäga en högre risk för trombos och potential för transformation till PV. Behandlingen syftar till att minska trombotisk risk med användning av lågdos aspirin hos lågriskpatienter (inga riskfaktorer) och cytoreduktiv terapi hos högriskpatienter (minst en riskfaktor). Hydroxyurea, anagrelid och interferon (IFN) har alla använts för att bibehålla ett trombocytantal under 400 x 109/L hos patienter med en historia av trombos (sekundär profylax). För närvarande anses hydroxiurea som standardvård för patienter med högrisk ET baserat på resultaten av PT-1-studien som visade överlägsenhet av hydroxiurea jämfört med anagrelid i riskreduktion av arteriell trombos och försämring av retikulinfibros i märg hos patienter som får anagrelid (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). Hydroxyurea är associerat med en risk för mun- och hudsår, hudutslag och oacceptabel myelosuppression som ibland kan begränsa användningen hos patienter med ET/PV. Dessutom kan vissa patienter inte uppnå adekvat kontroll av blodvärden vid doser under 2000 mg/dag och detta har kallats "resistens". Det är viktigt att även om det finns en teoretisk oro för den leukemogena potentialen hos hydroxiurea, baserat på verkningsmekanismen för detta kemoterapeutiska medel, finns det inga definitiva prospektiva studier som tydligt dokumenterar en ökad risk för leukemitransformation.

På senare tid har ett förnyat intresse för interferon-α för behandling av PV som ett alternativt terapeutiskt tillvägagångssätt lett till utvärderingen av pegylerat interferon-α 2a (Pegasys, Roche) i flera fas II-studier. Pegasys har en förbättrad toxicitetsprofil jämfört med intron-a och kan administreras själv av patienten varje vecka. För närvarande utvärderas Pegasys i två stora internationella studier inom forskningskonsortiet för myeloproliferativa störningar (MPD-RC). MPD-RC 111-studien är en fas II-studie avsedd att utvärdera svaret enligt European LeukemiaNet (ELN) kriterier hos patienter med högrisk ET/PV som är intoleranta eller resistenta mot hydroxiureabehandling som behandlats med Pegasys. Dessutom är patienter med dokumenterad JAK2V617F och splanchnic ventrombos också kvalificerade för denna kliniska prövning. MPD-RC 112 är en fas III-studie för nydiagnostiserade högrisk-PV/ET-patienter där patienter randomiseras till antingen Pegasys eller hydroxyurea med en primär endpoint för svarsfrekvensjämförelse mellan de två behandlingsarmarna.

Användningen av intron-a (rIFN-α) och Pegasys har studerats omfattande på patienter med PV och rapporterade frekvenser av avbrott under det första året av behandlingen varierar från 14-40 %. Objektiva hematologiska svar ses hos cirka 80 % av de behandlade patienterna och uppnående i fullständigt flebotomifritt tillstånd hos 60 % av PV-patienterna. Försök med Pegasys vid behandling av PV har ytterligare visat stora molekylära svar på 19 % och fullständig utrotning av JAK2V617F hos 14-24 % av patienterna. Även om hematologisk remission ofta kan uppnås inom månader efter påbörjad rIFN-α-behandling, kräver molekylära svar långtidsadministrering och ses sällan innan 12 månaders terapi har avslutats. Dessutom har ihållande molekylära remissioner dokumenterats hos patienter som har avbrutit behandlingen i upp till 30 månaders uppföljning. I en retrospektiv granskning av 118 MPN-patienter som fick Pegasys i flera MPN-center inkluderade 55 PV-patienter med en ORR på 87% (54% CR, 33% PR) enligt ELN-kriterier [21]. I denna recension var de vanligaste icke-hematologiska toxiciteterna grad 1-3 trötthet hos 24 patienter (20 %), grad 1 leverfunktionstest (LFT) förhöjning hos 7 (6 %) och grad 1-2 hud/allergisk reaktion i 6 (5%). Biverkningar som ledde till att behandlingen avbröts var främst icke-hematologiska, även om en patient (

Även om den biologiska mekanismen för rekombinant IFN vid behandling av PV inte är helt klarlagd, tyder bevis på främjande av immunreglerande cellfunktion, hämning av angiogenes, induktion av pro-apoptotisk genuttryck, förändring av benmärgens mikromiljö, suppression av hematopoetiska stamceller , och ökad cykling av hematopoetiska stamceller (HSC) har rapporterats.

Under de senaste åren har orala småmolekylära tyrosinkinashämmare av JAK2 testats i både prekliniska och kliniska prövningar av patienter med MPN inklusive PV/ET. Dessa medel har visat anmärkningsvärda svar i termer av minskning av splenomegali och korrigering av leukocytos, erytrocytos och trombocytos. Mogen uppföljning av PV-patienter som behandlats med JAK2-hämmare som utvärderar minskning av trombotisk risk och utveckling till MF är dock inte känd. För närvarande utvärderas Ruxolitinib (Jakafi) i en fas III-studie på patienter med högrisk PV som är refraktära/intoleranta mot hydroxiurea [Svarstudie: NCT01243944].

Tumörsuppressorn p53 spelar en integrerad roll i regleringen av cellcykeln, apoptos, DNA-reparation och senescens. Femtio procent av cancerfallen visar sig ha inaktiverande mutationer av p53. Även om inaktiverande mutationer av p53 är ovanliga i de kroniska faserna av MPN, ökar de i frekvens i blastfasen av MPN. p53-vägen kan också nedregleras i MPN-celler som uttrycker vildtyp-p53 genom alternativa vägar. Överuttryck av ubiquitinligas murin dubbel minut 2 (MDM2; HDM2 hos människor) är en regulator av vildtyp p53 genom en mängd olika mekanismer. MDM2 1) främjar proteosomal nedbrytning och 2) hämmar p53-transkription, och 3) hämmar transaktivering 4) underlättar export från kärnan. Hämning av MDM2 förväntas frigöra den negativa regleringen av p53 och i slutändan främja tumörsuppressorfunktion. MDM2-överuttryck kan vara en konsekvens av genamplifiering, ökad transkription och ökad translation. Det har tidigare visats att i primära hematopoetiska celler från patienter med JAK2V617F PV, är minskat uttryck av p53 ett resultat av ökat La-autoantigenuttryck som leder till ökad translation av MDM2. Det verkar som att JAK2V617F inducerar detta ribonukleoprotein och dessutom kan La-proteinuttrycket nedregleras genom in vitro behandling med JAK2-hämmare. Lu et al visade ökat MDM2-uttryck och minskade p53-nivåer i JAK2V617F-positiva PV CD34+-celler. Den fysiska strukturen och interaktionen av p53 och MDM2 är känd och har möjliggjort utvecklingen av småmolekylära hämmare av MDM2-p53-interaktion. Nutlin-3, en liten molekylantagonist av MDM2, visades hämma proliferationen av PV CD34+-celler genom ökad p53-medierad apoptos. Dessutom resulterade in vitro-kombination av låga doser av Pegasys med nutlin-3 i selektiv och signifikant hämning av JAK2V67F-positiv CD34+ PV-kolonibildning jämfört med normal kolonibildning. Således verkar MDM2 vara ett nytt terapeutiskt mål i JAK2V617F-positiv PV och kan i slutändan visa sig vara mest effektiv när den används i kombination med Pegasys.

RG7388 är en MDM2-p53-bindande cellcykelhämmare (antiproliferativ) och förväntas vara myelosuppressiv vid tillräckligt höga doser. Icke-kliniska säkerhetsfynd med RG7388 som kan ha potentiell klinisk relevans inkluderar trombocytopeni och neutropeni, såväl som allmän pancytopeni och effekter på leverfunktionsparametrar.

Klinisk erfarenhet hittills tyder på ett dossamband för RG7388 och gastrointestinala biverkningar med ökad förekomst av illamående, kräkningar och diarré vid högre dosnivåer; gastrointestinal profylax med antiemetika rekommenderas. Cytopenier, som manifesterar sig som trombocytopeni och neutropeni, som inträffar vid högre dosnivåer verkar vara relaterad till exponering.

Iancu-Rubin et al har undersökt den biologiska effekten av RG7112 (första generationens MDM2-hämmare) inducerad p53-MDM2-störning på megakaryopoiesis och trombocytproduktion för att bättre belysa mekanismen för behandlingsassocierad trombocytopeni (ASH 2012). Benmärgshärledda CD34+-celler exponerade för RG7112 under 7 dagar genererade färre livskraftiga celler, färre CFU-MK-kolonier jämfört med obehandlade celler. Baserat på dessa fynd verkar det som att RG7112 påverkar megakaryopoiesis genom två potentiella mekanismer: 1) Försämring av CD34+-cellers förmåga att generera MK-prekursorer på grund av ökad apoptos; 2) Begränsning av DNA-syntes och polyploidisering under de sena stadierna av MK-utveckling på grund av farmakologisk aktivering av p53. En kombination av dessa två effekter kan ge en förklaring till trombocytopeni som observerats hos patienter som får detta läkemedel och tyder på att p53 spelar en viktig roll i normal human trombocytopoes.

Studie NP27872 är en multicenter, öppen, först i människa, fas I-dosupptrappningsstudie av enstaka medel RG7388, en liten molekyl MDM2-antagonist, administrerad oralt till patienter med avancerade maligniteter förutom leukemi. Den första patienten fick RG7388 den 15 november 2011. Den 13 september 2012 har 51 patienter inkluderats i studien.

Utvärderbara farmakokinetiska data finns tillgängliga för 22 patienter i studie NP27872. Det har inte funnits några tecken på signifikant ackumulering (definierat som ett medelförhållande mellan arean under kurvan [AUC]τ [på dag 15 eller 5] till AUCinf [på dag 1] > 2) som hittills observerats i studien, förutom en patient som uppvisade en lång halveringstid (t½) och följaktligen hade en ackumulerad läkemedelsexponering som ökade 5 gånger från dag 1 till dag 5. Detta berodde möjligen på samtidig oxikodon med kontrollerad frisättning, eftersom opioider är kända för att orsaka försenad magtömning och minskad tarmmotilitet. Dessutom visar data från studien ett ungefär linjärt dos-exponeringssamband (dag 1 maximal plasmakoncentration [Cmax]) i RG7388 med måttligt hög variabilitet mellan patienter utan en absorptionsplatå hittills.

Makrofaghämmande cytokin (MIC-1, ett utsöndrat protein som är starkt inducerat av aktiverat p53) serumnivåer har använts för att bedöma farmakodynamiska (PD) effekter i denna fas I-studie. Analys av patienter på 100 till 800 mg/dag av RG7388 visade att miniminivån för p53-induktion inträffar vid en dos på 100 mg/dag eller en motsvarande plasmanivå på 500 ng/ml av RG7388. Preliminär analys av farmakokinetik och säkerhetsdata visade att det finns ett uppenbart farmakokinetisk/PD-samband mellan en AUC per cykel och blodplättnadir i cykel 1.

Vid datastoppet den 13 september 2012 hade 51 patienter med avancerade maligniteter fått R05503781 i studie NP27872. Femtio patienter upplevde minst 1 biverkning (AE) och 11 patienter upplevde minst 1 allvarlig biverkning (SAE).

Tretton SAE hos patienter (antal vita blodkroppar minskade, trombocyter minskade, 2 fall av neutrofiler minskade, febril neutropeni, 5 fall av trombocytopeni, 2 fall av neutropeni och diarré) ansågs av utredaren troligen vara relaterade till studiebehandling ; 4 SAE (2 fall av febril neutropeni, urinvägsinfektion och anemi) ansågs vara möjligen relaterade; 1 SAE (lunginfektion) ansågs vara avlägsen; och de andra 6 SAE (infektion, ischias, bröstsmärta utan hjärt, dyspné, handledsfraktur och neutropeni) ansågs orelaterade. Tre patienter dog på grund av sjukdomsprogression.

Elva patienter i alla grupper och scheman hade minst en händelse som anses vara en dosbegränsande toxicitet (DLT): en behandlingsrelaterad SAE av grad 3 febril neutropeni, en behandlingsrelaterad SAE av grad 4 febril neutropeni, en behandlingsrelaterad SAE av grad Antalet 4 blodplättar minskade, 3 fall av behandlingsrelaterade SAE av grad 4 trombocytopeni, en behandlingsrelaterad AE av grad 4 trombocytopeni, 3 fall av behandlingsrelaterade AE ​​av grad 4 trombocytopeni, en behandlingsrelaterad AE av grad 4 neutropeni, en behandlingsrelaterad SAE av grad 4 neutropeni, en behandlingsrelaterad AE av grad 3 diarré, 2 fall av behandlingsrelaterade AE ​​av grad 3 illamående och en behandlingsrelaterad AE av grad 3 kräkningar. Sex patienter upplevde 8 biverkningar som ledde till att de avbröt behandlingen: 1 (grad 3 AE av grå starr) ansågs vara avlägsen relaterad till studiebehandlingen, 4 (grad 4 AE av trombocytopeni/grad 3 SAE av febril neutropeni, grad 2 AE av neutropeni, grad 3 SAE av febril neutropeni) ansågs möjligen relaterat till studiebehandling och 3 (grad 4 SAE av neutropeni, grad 4 SAE av trombocytopeni/grad 4 SAE av neutrofilantal minskat) ansågs troligen relaterade till studiebehandling.

RG7388 är representativ för en helt ny gren av nutlin-familjen av MDM2-antagonister och det andra medlet med denna verkningsmekanism sponsrad av Roche. Liksom med blyföreningen (RO5045337), binder RG7388 selektivt till p53-stället på ytan av MDM2-molekylen in vitro med hög affinitet och kan effektivt ersätta p53 från MDM2, vilket leder till stabilisering och ackumulering av p53-protein och aktivering av p53-vägen . RG7388 kommer från en annan kemisk serie jämfört med blyföreningen och binder med högre styrka och selektivitet till MDM2-proteinet. Denna uppföljningsförening har väsentligt förbättrade farmakologiska egenskaper. Prekliniska modeller förutsäger överlägsen effekt av RG7388 i kliniken vid lägre doser och exponeringar. Jämfört med blymolekylen kan lägre variabilitet ses med tanke på att RG7388 inte har signifikant pH-beroende löslighet (fastande och matningssimulerade tarmvätskelösligheter är likartade). RG7388 vid 0,3 μM har likvärdig apoptotisk aktivitet som RO5045337 vid 10 gånger högre (3 μM) koncentration och vid 25 mg/kg har motsvarande effekt som RO5045337 vid 4 gånger högre dos (100 mg/kg) och bättre styrka när det ges en gång i veckan .

RG7388 uppvisar förbättrad in vitro- och in vivo-styrka mot tumörcellinjer och xenotransplantat, förbättrad CYP-hämningsprofil och 2,5 till 20 gånger lägre projicerad human effektiv dos. Prekliniska studier har visat att tumörer som uttrycker vildtyp p53 kan svara på denna nya terapeutiska strategi som frisätter p53 från MDM2-hämning, och tumörer med vildtyp p53 och MDM2 överuttryck eller amplifiering är sannolikt de mest känsliga. Resultat från prekliniska säkerhets- och toxikologiska studier stödjer ytterligare utforskning av denna förening hos cancerpatienter. Med tanke på det befintliga ouppfyllda medicinska behovet i avancerad cancer som uttrycker ovanstående molekylära signatur, tros RG7388 vara ett lovande medel som kan erbjuda ett nytt terapeutiskt alternativ.

Användningen av Pegasys i kombination med andra målinriktade medel för behandling av PV/ET skulle möjliggöra administrering av lägre doser av Pegasys, och därigenom minska dosberoende toxicitet. Prekliniska studier av Lu et al. har visat preferentiell hämning av PV CD34+ cellproliferation och kolonibildning vid subterapeutiska doser av Pegasys i kombination med Nutlin-3 [33]. Pegasys ökar p53-uttrycket genom ökad transkriptionsaktivitet via p38 Map-kinasvägen och Nutlin-3 förhindrar p53-nedbrytning via avbrott av MDM2-p53-interaktionen [34]. På grund av den gemensamma nedströms måleffekten av ökat uttryck av tumörsuppressor p53 med kombinationen Pegasys och Nutlin-3, kan lägre doser av varje medel användas tillsammans i PV-patienter. Således skulle användningen av RG7388 ensamt eller i kombination med Pegasys förväntas öka p53-uttrycket genom olika mekanismer och presenterar ett nytt tillvägagångssätt för behandling av PV/ET.