진성적혈구증가증 및 본태성혈소판증가증 환자에서 단일 제제 경구 RG7388의 공개 라벨 연구

필라델피아 염색체 음성 만성 골수증식종양(MPN)은 진성적혈구증가증(PV), 본태성혈소판증가증(ET) 및 원발성 골수섬유화증(PMF)을 포함하는 조혈 줄기세포 악성종양 그룹입니다. PV 및 ET는 포스트 PV/ET MF라고 하는 골수 섬유증으로 발전할 수 있습니다. ET, PV 및 PMF는 암울한 예후와 함께 폭발기 질병으로 전환하는 다양한 경향을 가지고 있습니다. JAK2V617F는 PV, ET 및 MF 환자의 각각 약 96%, 50% 및 50%에서 조혈 세포 내 JAK-STAT 경로의 구성 활성을 초래하는 점 활성화 돌연변이입니다.

진성적혈구증가증은 적혈구 질량의 절대적 증가를 특징으로 합니다. PV 환자는 진단 시점으로부터 약 18개월 동안 치료를 받지 않고 약 18년 동안 치료를 받는 경우 중간 생존율을 갖습니다. PV 관련 증상에는 두통, 쇠약, 현기증, 상복부 통증 및 소양증이 포함됩니다. PV 관련 징후로는 고혈압, 통풍, 좌측 상복부 통증, 높은 헤마토크리트, 백혈구증가증 및 혈소판증가증이 있습니다. 생존율 감소의 주요 원인으로는 혈전증(29%), 출혈(7%), 골수 섬유증으로의 진행(3%), 급성 백혈병으로의 전환(23%), 고형 종양(16%) 등이 있습니다. PV 환자는 >60세까지 혈전증의 위험과 이전 혈전증 사건의 병력에 따라 계층화됩니다. 저위험 PV 치료에는 저용량 아스피린과 헤마토크리트를 유지하기 위한 치료적 정맥절개술이 포함됩니다.

본태성 혈소판증가증은 지속적인 고립성 혈소판증가증과 동맥 및 정맥 혈전증 경향을 특징으로 합니다. PV에 대해 위에서 언급한 것과 유사한 증상 패턴이 ET 환자에서도 나타납니다. ET 환자의 평균 생존율은 연령 및 성별 일치 코호트와 유사하며 일부 환자에서는 혈전성 합병증(22%), 골수섬유증으로의 진행(10%) 및 급성 백혈병(2%)에 의해 제한됩니다(Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). 혈전증 발생에 대한 위험 계층화는 >60세 및/또는 혈전증 병력을 기준으로 합니다. 또한 심혈관 위험 인자와 1.5 x 109/L 이상의 지속적인 혈소판증가증은 혈전증 위험에 영향을 미치는 것으로 여겨지며 백혈병 변형은 빈혈, 노령 및 백혈구증가증과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. JAK2V617F는 사례의 약 50%에 존재하며 클론성 혈소판증가증의 진단을 확립하는 데 도움이 되며 일부 연구에서 혈전증의 더 높은 위험과 PV로의 전환 가능성을 예측하는 것으로 나타났습니다. 관리는 저위험 환자(위험 인자 없음)에서 저용량 아스피린을 사용하고 고위험 환자(적어도 하나의 위험 인자)에서 세포 감소 요법을 사용하여 혈전 위험을 줄이는 것을 목표로 합니다. Hydroxyurea, anagrelide 및 interferon(IFN)은 모두 혈전증 병력이 있는 환자의 혈소판 수를 400 x 109/L 미만으로 유지하는 데 사용되었습니다(2차 예방). 현재, 수산화요소는 아나그렐리드를 투여받는 환자의 동맥 혈전증 위험 감소 및 골수 레티쿨린 섬유증 악화에서 아나그렐라이드보다 수산화요소의 우월성을 입증한 PT-1 연구 결과에 근거하여 고위험 ET 환자에 대한 표준 치료로 간주됩니다(Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). Hydroxyurea는 구강 및 피부 궤양, 발진 및 용인할 수 없는 골수 억제의 위험과 관련이 있으며 때때로 ET/PV 환자의 사용을 제한할 수 있습니다. 또한 일부 환자는 2000mg/일 미만의 용량으로 혈구 수를 적절하게 조절할 수 없으며 이를 "저항성"이라고 합니다. 중요하게도, 하이드록시우레아의 백혈병 유발 가능성에 대한 이론적 우려가 존재하지만, 이 화학요법제의 작용 메커니즘을 기반으로 백혈병 변형의 증가된 위험을 명확하게 문서화한 결정적인 전향적 연구는 없습니다.

보다 최근에는 대안적 치료 접근법으로서 PV 치료를 위한 인터페론-α에 대한 새로운 관심이 여러 단계 II 연구에서 페길화 인터페론-α 2a(Pegasys, Roche)의 평가로 이어졌습니다. Pegasys는 intron-a보다 향상된 독성 프로파일을 가지고 있으며 환자가 매주 자가 투여할 수 있습니다. 현재 페가시스는 골수증식질환 연구 컨소시엄(MPD-RC) 내에서 두 개의 대규모 국제 임상시험에서 평가를 받고 있다. MPD-RC 111 연구는 페가시스로 치료받은 수산화요소 요법에 내성이 있거나 내성이 있는 고위험 ET/PV 환자를 대상으로 유럽 백혈병망(ELN) 기준에 따른 반응을 평가하기 위한 2상 연구다. 또한 문서화된 JAK2V617F 및 내장 정맥 혈전증이 있는 환자도 이 임상 시험에 참가할 수 있습니다. MPD-RC 112는 새로 진단된 고위험 PV/ET 환자에 대한 3상 연구로, 환자는 Pegasys 또는 하이드록시우레아에 무작위 배정되며 두 치료군 간의 반응률 비교의 1차 평가변수가 있습니다.

인트론-a(rIFN-α)와 Pegasys의 사용은 PV 환자에서 광범위하게 연구되었으며 치료 첫 해에 중단 비율은 14-40%로 보고되었습니다. 치료를 받은 환자의 약 80%에서 객관적인 혈액학적 반응이 나타나고 PV 환자의 60%에서 완전한 정맥 절개가 없는 상태로 달성됩니다. PV 치료에 대한 Pegasys의 시험에서 19%의 주요 분자 반응과 환자의 14-24%에서 JAK2V617F의 완전한 박멸이 입증되었습니다. rIFN-α 치료를 시작한 후 수개월 이내에 혈액학적 관해가 종종 달성될 수 있지만, 분자적 반응은 장기간의 투여가 필요하며 치료 12개월이 완료되기 전에는 거의 나타나지 않습니다. 또한, 최대 30개월의 후속 조치 동안 치료를 중단한 환자에서 지속적인 분자 관해가 기록되었습니다. 여러 MPN 센터에서 Pegasys를 투여받은 118명의 MPN 환자에 대한 후향적 검토에는 ELN 기준에 따라 ORR이 87%(CR 54%, PR 33%)인 55명의 PV 환자가 포함되었습니다[21]. 이 검토에서 가장 흔한 비혈액학적 독성은 24명(20%)의 1-3등급 피로, 7명(6%)의 1등급 간 기능 검사(LFT) 상승 및 1-2등급 피부/알레르기 반응이었습니다. 6 (5%). 중단으로 이어진 부작용은 주로 비혈액학적이었지만 한 명의 환자(

PV 치료에서 재조합 IFN의 생물학적 기전은 완전히 이해되지 않았지만 면역 조절 세포 기능의 촉진, 혈관 신생 억제, pro-apoptotic 유전자 발현 유도, 골수 미세 환경의 변화, 조혈 전구 세포의 억제를 시사하는 증거 , 조혈 줄기 세포(HSC)의 순환 증가가 보고되었습니다.

지난 몇 년 동안 JAK2의 경구 소분자 티로신 키나제 억제제가 PV/ET를 포함한 MPN 환자의 전임상 및 임상 시험 모두에서 테스트되었습니다. 이들 제제는 비장 비대 감소 및 백혈구증가증, 적혈구증가증 및 혈소판증가증의 교정 측면에서 놀라운 반응을 보였다. 그러나 JAK2 억제제로 치료받은 PV 환자의 혈전 위험 감소 및 MF로의 진행을 평가하는 성숙한 후속 조치는 알려져 있지 않습니다. 현재 Ruxolitinib(Jakafi)은 수산화요소에 불응성/내약성이 없는 고위험 PV 환자를 대상으로 3상 연구에서 평가되고 있습니다[응답 시험: NCT01243944].

종양 억제 인자 p53은 세포 주기, 세포사멸, DNA 복구 및 노화의 조절에 필수적인 역할을 합니다. 암의 50%는 p53의 불활성화 돌연변이를 가지고 있는 것으로 밝혀졌습니다. p53의 비활성화 돌연변이는 MPN의 만성 단계에서는 흔하지 않지만 MPN의 폭발 단계에서 빈도가 증가합니다. p53 경로는 또한 대체 경로를 통해 야생형 p53을 발현하는 MPN 세포에서 하향 조절될 수 있습니다. ubiquitin ligase murine double minute 2(MDM2; 인간의 HDM2)의 과발현은 다양한 메커니즘을 통해 야생형 p53의 조절자입니다. MDM2는 1) proteosomal 분해를 촉진하고 2) p53 전사를 억제하며 3) transactivation을 억제하고 4) 핵으로부터의 수출을 촉진합니다. MDM2의 억제는 p53의 음성 조절을 해제하고 궁극적으로 종양 억제 기능을 촉진할 것으로 예상됩니다. MDM2 과발현은 유전자 증폭, 증가된 전사 및 증가된 번역의 결과일 수 있습니다. 이전에 JAK2V617F PV 환자의 1차 조혈 세포에서 p53의 발현 감소는 MDM2의 번역 증가로 이어지는 La 자가항원 발현 증가의 결과인 것으로 나타났습니다. JAK2V617F가 이 리보뉴클레오단백질을 유도하고 또한 La 단백질 발현이 시험관 내 JAK2 억제제 처리에 의해 하향 조절될 수 있는 것으로 보입니다. Lu 등은 JAK2V617F 양성 PV CD34+ 세포에서 증가된 MDM2 발현 및 감소된 p53 수준을 입증했습니다. p53과 MDM2의 물리적 구조와 상호 작용은 알려져 있으며 MDM2-p53 상호 작용의 소분자 억제제 개발을 허용했습니다. MDM2의 소분자 길항제인 Nutlin-3은 증가된 p53 매개 세포사멸을 통해 PV CD34+ 세포의 증식을 억제하는 것으로 나타났습니다. 더욱이, 저용량의 Pegasys와 nutlin-3의 in vitro 조합은 정상 콜로니 형성에 비해 JAK2V67F 양성 CD34+ PV 콜로니 형성을 선택적이고 현저하게 억제했습니다. 따라서 MDM2는 JAK2V617F 양성 PV에서 새로운 치료 표적으로 보이며 궁극적으로 Pegasys와 함께 사용할 때 가장 효과적인 것으로 입증될 수 있습니다.

RG7388은 MDM2-p53 결합 세포 주기 억제제(항증식성)이며 충분히 고용량에서 골수억제 효과가 있을 것으로 예상됩니다. 잠재적인 임상적 관련성이 있을 수 있는 RG7388의 비임상 안전성 발견에는 혈소판 감소증 및 호중구 감소증뿐만 아니라 일반적인 범혈구 감소증 및 간 기능 매개변수에 대한 영향이 포함됩니다.

지금까지의 임상 경험은 RG7388과 더 높은 용량에서 메스꺼움, 구토 및 설사의 발생률이 증가한 위장관 이상반응에 대한 용량 관계를 시사합니다. 진토제를 사용한 위장관 예방이 권장됩니다. 더 높은 용량에서 발생하는 혈소판감소증 및 호중구감소증으로 나타나는 혈구감소증은 노출과 관련이 있는 것으로 보입니다.

Iancu-Rubin 등은 RG7112(1세대 MDM2 억제제) 유도 p53-MDM2 파괴가 거핵구 형성 및 혈소판 생산에 미치는 생물학적 효과를 조사하여 혈소판 감소증과 관련된 치료 메커니즘을 더 잘 설명했습니다(ASH 2012). 7일 동안 RG7112에 노출된 골수 유래 CD34+ 세포는 처리되지 않은 세포에 비해 더 적은 생존 세포, 더 적은 CFU-MK 콜로니를 생성했습니다. 이러한 발견에 기초하여, RG7112는 두 가지 잠재적인 메커니즘에 의해 거핵구 형성에 영향을 미치는 것으로 보입니다. 2) p53의 약리학적 활성화로 인해 MK 발달 후기 단계에서 DNA 합성 및 배수체화를 제한합니다. 이 두 가지 효과의 조합은 이 약을 투여받은 환자에서 관찰된 혈소판 감소증에 대한 설명을 제공할 수 있으며 p53이 정상적인 인간 혈소판 생성에 중요한 역할을 한다는 것을 시사합니다.

연구 NP27872는 백혈병을 제외한 진행성 악성 종양 환자에게 경구 투여되는 소분자 MDM2 길항제인 단일 제제 RG7388에 대한 다기관 공개 라벨 인간 최초의 1상 용량 증량 연구입니다. 첫 번째 환자는 2011년 11월 15일에 RG7388을 받았습니다. 2012년 9월 13일자로 51명의 환자가 연구에 등록되었습니다.

연구 NP27872에서 22명의 환자에 대한 평가 가능한 PK 데이터를 사용할 수 있습니다. 지금까지 연구에서 관찰된 상당한 축적의 증거(곡선 아래 면적[AUC]τ[15일 또는 5일] 대 AUCinf[1일] > 2의 평균 비율로 정의됨)는 한 가지를 제외하고 관찰되지 않았습니다. 반감기(t½)가 길고 결과적으로 1일차부터 5일차까지 약물 노출이 5배 증가한 환자. 이는 오피오이드가 위 배출 지연 및 장 운동성 감소를 유발하는 것으로 알려져 있기 때문에 수반되는 제어 방출 옥시코돈 때문일 수 있습니다. 또한, 이 연구의 데이터는 현재까지 흡수 정체기 없이 환자 간 변동성이 적당히 높은 RG7388에서 대략 선형 용량-노출(1일 최대 혈장 농도[Cmax]) 관계를 보여줍니다.

대식세포 억제 사이토카인(MIC-1, 활성화된 p53에 의해 강력하게 유도되는 분비 단백질) 혈청 수준은 이 1상 연구에서 약력학(PD) 효과를 평가하는 데 사용되었습니다. 100~800mg/일의 RG7388에 대한 환자 분석에서 p53 유도의 최소 수준은 RG7388의 100mg/일 용량 또는 500ng/mL의 해당 혈장 수준에서 발생하는 것으로 나타났습니다. PK 및 안전성 데이터의 예비 분석은 주기당 AUC와 주기 1 혈소판 최저점 사이에 명백한 PK/PD 관계가 있음을 보여주었습니다.

2012년 9월 13일 데이터 컷오프 시점에 51명의 진행성 악성 종양 환자가 연구 NP27872에서 R05503781을 받았습니다. 50명의 환자가 최소 1건의 부작용(AE)을 경험했고 11명의 환자가 최소 1건의 심각한 부작용(SAE)을 경험했습니다.

조사관은 환자의 13건의 SAE(백혈구 수 감소, 혈소판 수 감소, 호중구 수 감소 2건, 열성 호중구 감소증, 혈소판 감소증 5건, 호중구 감소증 2건 및 설사)가 연구 치료와 관련이 있는 것으로 간주했습니다. ; 4개의 SAE(열성 호중구 감소증, 요로 감염 및 빈혈 사례 2개)는 관련 가능성이 있는 것으로 간주되었습니다. 1 SAE(폐 감염)는 원격으로 관련된 것으로 간주되었습니다. 다른 6개의 SAE(감염, 좌골신경통, 비심장성 흉통, 호흡곤란, 손목 골절 및 호중구감소증)는 관련이 없는 것으로 간주되었습니다. 3명의 환자가 질병 진행으로 인해 사망했습니다.

모든 그룹 및 일정에 걸쳐 11명의 환자가 용량 제한 독성(DLT)으로 간주되는 최소 1건의 사건이 있었습니다: 치료 관련 SAE 3등급 열성 호중구 감소증, 치료 관련 SAE 4등급 열성 호중구 감소증, 치료 관련 SAE 등급 혈소판 수 감소 4건, 4등급 혈소판감소증의 치료 관련 이상반응 3건, 4등급 혈소판감소증의 치료 관련 이상반응 1건, 4등급 혈소판감소증의 치료 관련 이상반응 3건, 4등급 호중구감소증의 치료 관련 이상반응 1건, a 4등급 호중구감소증의 치료 관련 SAE, 3등급 설사의 치료 관련 AE, 3등급 메스꺼움의 치료 관련 AE 2건 및 3등급 구토의 치료 관련 AE 1건. 6명의 환자가 치료 중단으로 이어진 8건의 AE를 경험했습니다: 1(3등급 백내장 AE)은 연구 치료와 원격으로 관련된 것으로 간주되었으며, 4(4등급 혈소판 감소증 AE/3등급 열성 호중구 감소증 SAE, 2등급 호중구 감소증 AE, 4등급 열성 호중구 감소증의 3 SAE)는 연구 치료와 관련이 있을 가능성이 있는 것으로 간주되었고, 3개(호중구 감소증의 4등급 SAE, 혈소판 감소증의 4등급 SAE/호중구 수 감소의 4등급 SAE)는 연구 치료와 아마도 관련이 있는 것으로 간주되었습니다.

RG7388은 MDM2 길항제의 nutlin 제품군의 완전히 새로운 계열을 대표하며 Roche가 후원하는 이 작용 메커니즘을 가진 두 번째 제제입니다. 리드 화합물(RO5045337)과 마찬가지로 RG7388은 시험관 내에서 MDM2 분자 표면의 p53 부위에 선택적으로 결합하여 MDM2에서 p53을 효과적으로 대체할 수 있어 p53 단백질의 안정화 및 축적과 p53 경로의 활성화를 유도합니다. . RG7388은 납 화합물과 비교하여 다른 화학 계열에 속하며 MDM2 단백질에 더 높은 효능과 선택성으로 결합합니다. 이 후속 화합물은 실질적으로 약리학적 특성을 개선했습니다. 전임상 모델은 더 낮은 용량과 노출에서 임상에서 RG7388의 우수한 효능을 예측합니다. 납 분자와 비교할 때, RG7388이 상당한 pH 의존적 용해도를 갖지 않는다는 점을 감안할 때 더 낮은 변동성을 볼 수 있습니다(공복 상태 및 식후 모의 장액 용해도는 유사함). 0.3μM에서 RG7388은 10배 더 높은(3μM) 농도에서 RO5045337과 동등한 세포사멸 활성을 가지며 25mg/kg에서는 4배 더 높은 용량(100mg/kg)에서 RO5045337과 동등한 효능을 가지며 주 1회 제공될 때 더 나은 효능을 나타냅니다. .

RG7388은 종양 세포주 및 이종이식편에 대해 개선된 시험관내 및 생체내 효능, 개선된 CYP 억제 프로파일, 2.5~20배 더 낮은 인체 유효 투여량 예상을 나타냅니다. 전임상 연구에서는 야생형 p53을 발현하는 종양이 MDM2 억제로부터 p53을 방출하는 이 새로운 치료 전략에 반응할 수 있으며 야생형 p53 및 MDM2 과발현 또는 증폭이 있는 종양이 가장 민감한 것으로 나타났습니다. 전임상 안전성 및 독성 연구 결과는 암 환자에서 이 화합물에 대한 추가 탐색을 지원합니다. 위의 분자 시그니처를 나타내는 진행성 암에서 기존의 충족되지 않은 의학적 요구를 고려할 때 RG7388은 새로운 치료 옵션을 제공할 수 있는 유망한 약제로 여겨집니다.

PV/ET 치료를 위해 다른 표적 제제와 함께 페가시스를 사용하면 더 낮은 용량의 페가시스를 투여할 수 있어 용량 의존적 독성을 줄일 수 있다. Lu 등의 전임상 연구. Nutlin-3과 병용한 Pegasys의 준치료 용량에서 PV CD34+ 세포 증식 및 콜로니 형성의 우선적 억제가 입증되었습니다[33]. Pegasys는 p38 Map 키나아제 경로를 통해 강화된 전사 활성을 통해 p53 발현을 증가시키고 Nutlin-3은 MDM2-p53 상호작용의 중단을 통해 p53 분해를 방지합니다[34]. Pegasys와 Nutlin-3의 조합으로 증가된 종양 억제인자 p53 발현의 일반적인 다운스트림 표적 효과로 인해 PV 환자에서 각 제제의 저용량을 함께 사용할 수 있습니다. 따라서 RG7388을 단독으로 사용하거나 Pegasys와 함께 사용하면 다른 메커니즘에 의해 p53 발현을 향상시킬 것으로 예상되며 PV/ET 치료에 대한 새로운 접근 방식을 제시합니다.