Открытое исследование однокомпонентного перорального RG7388 у пациентов с истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией

Филадельфийские хромосомно-негативные хронические миелопролиферативные новообразования (MPN) представляют собой группу злокачественных новообразований гемопоэтических стволовых клеток, которые включают истинную полицитемию (PV), эссенциальную тромбоцитемию (ET) и первичный миелофиброз (PMF). PV и ET могут развиваться в миелофиброз, называемый пост PV / ET MF. ЭТ, ИП и ПМФ имеют различную тенденцию к трансформации в бластную фазу заболевания с неблагоприятным прогнозом. JAK2V617F представляет собой точечную активирующую мутацию, приводящую к конститутивной активности пути JAK-STAT в гемопоэтических клетках примерно у 96%, 50% и 50% пациентов с PV, ET и MF соответственно.

Истинная полицитемия характеризуется абсолютным увеличением массы эритроцитов. Медиана выживаемости пациентов с ИП при отсутствии лечения составляет примерно 18 месяцев с момента постановки диагноза, а при лечении - примерно 18 лет. Симптомы, связанные с ИП, включают головную боль, слабость, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области и зуд. Признаки, связанные с ИП, включают гипертонию, подагру, боль в левом верхнем квадранте живота, высокий гематокрит, лейкоцитоз и тромбоцитоз. Основные причины снижения выживаемости включают тромбоз (29%), кровотечение (7%), развитие миелофиброза (3%), трансформацию в острый лейкоз (23%) и солидные опухоли (16%). Пациенты с ИП стратифицированы по риску тромбоза по возрасту > 60 лет и предшествующим тромботическим событиям в анамнезе. Терапия ИП низкого риска включает низкие дозы аспирина и терапевтическое кровопускание для поддержания гематокрита.

Эссенциальная тромбоцитемия характеризуется стойким изолированным тромбоцитозом и тенденцией к артериальному и венозному тромбозу. Подобная картина симптомов, отмеченная выше при ИП, также наблюдается у пациентов с ЭТ. Медиана выживаемости пациентов с ЭТ аналогична таковой в возрастной и половой когорте и у некоторых пациентов ограничена тромботическими осложнениями (22%), эволюцией в МФ (10%) и острым лейкозом (2%) (Barbui. Дж. Клин Онкол. 2011 г.; 29(23):3179). Стратификация риска возникновения тромбоза основана на возрасте старше 60 лет и/или тромбозе в анамнезе. Кроме того, считается, что сердечно-сосудистые факторы риска и персистирующий тромбоцитоз >1,5 x 109/л влияют на риск тромбообразования, а лейкемическая трансформация ассоциирована с анемией, пожилым возрастом и лейкоцитозом. JAK2V617F присутствует примерно в 50% случаев и помогает установить диагноз клонального тромбоцитоза, и в некоторых исследованиях было показано, что он предсказывает более высокий риск тромбоза и возможность трансформации в PV. Лечение направлено на снижение тромботического риска с помощью низких доз аспирина у пациентов с низким риском (отсутствие факторов риска) и циторедуктивной терапии у пациентов с высоким риском (по крайней мере, один фактор риска). Гидроксимочевина, анагрелид и интерферон (ИФН) использовались для поддержания количества тромбоцитов ниже 400 x 109/л у пациентов с тромбозом в анамнезе (вторичная профилактика). В настоящее время гидроксимочевина считается стандартом лечения пациентов с ЭТ высокого риска на основании результатов исследования PT-1, которое продемонстрировало превосходство гидроксимочевины над анагрелидом в снижении риска артериального тромбоза и ухудшения ретикулинового фиброза костного мозга у пациентов, получающих анагрелид (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). Гидроксимочевина связана с риском возникновения язв в полости рта и кожи, сыпи и неприемлемой миелосупрессии, что иногда может ограничивать использование у пациентов с ЭТ/ПВ. Кроме того, некоторые пациенты не могут достичь адекватного контроля показателей крови при дозах ниже 2000 мг/сутки, и это называется «резистентностью». Важно отметить, что хотя существует теоретическое беспокойство о лейкемогенном потенциале гидроксимочевины, основанное на механизме действия этого химиотерапевтического агента, нет окончательных проспективных исследований, четко документирующих повышенный риск лейкемической трансформации.

Совсем недавно возобновившийся интерес к интерферону-α для лечения ИП как к альтернативному терапевтическому подходу привел к оценке пегилированного интерферона-α 2а (Pegasys, Roche) в нескольких исследованиях II фазы. Пегасис имеет улучшенный профиль токсичности по сравнению с интроном-а, и пациент может самостоятельно вводить его еженедельно. В настоящее время Pegasys оценивается в рамках двух крупных международных исследований в рамках консорциума по исследованию миелопролиферативных расстройств (MPD-RC). Исследование MPD-RC 111 представляет собой исследование фазы II, предназначенное для оценки ответа по критериям European LeukemiaNet (ELN) у пациентов с ЭТ/ПВ высокого риска, которые не переносят или резистентны к терапии гидроксимочевиной, получавшей Пегасис. Кроме того, пациенты с подтвержденным диагнозом JAK2V617F и тромбозом внутренних вен также имеют право на участие в этом клиническом исследовании. MPD-RC 112 — это исследование III фазы для недавно диагностированных пациентов с ИП/ЭТ высокого риска, в котором пациенты рандомизированы либо для получения Пегасиса, либо для приема гидроксимочевины с первичной конечной точкой сравнения частоты ответа между двумя группами лечения.

Использование интрона-а (рИФН-α) и пегасиса широко изучалось у пациентов с ИП, и сообщаемая частота прекращения терапии в первый год терапии колеблется от 14 до 40%. Объективные гематологические реакции наблюдаются примерно у 80% пролеченных пациентов, а достижение полного отсутствия флеботомии у 60% пациентов с ИП. Испытания Pegasys при лечении PV дополнительно продемонстрировали основные молекулярные ответы у 19% и полную эрадикацию JAK2V617F у 14-24% пациентов. Хотя гематологическая ремиссия часто может быть достигнута в течение нескольких месяцев после начала лечения rIFN-α, молекулярные ответы требуют более длительного введения и редко наблюдаются до завершения 12-месячной терапии. Кроме того, устойчивые молекулярные ремиссии были зарегистрированы у пациентов, прекративших терапию на срок до 30 месяцев наблюдения. В ретроспективный обзор 118 пациентов с МПН, получавших Пегасис в нескольких центрах МПН, были включены 55 пациентов с ИП с ЧОО 87% (54% CR, 33% PR) по критериям ELN [21]. В этом обзоре наиболее распространенными негематологическими проявлениями токсичности были утомляемость 1-3 степени у 24 пациентов (20%), повышение печеночных проб 1-й степени у 7 (6%) и кожная/аллергическая реакция 1-2 степени. в 6 (5%). Побочные эффекты, приведшие к прекращению лечения, были в основном негематологическими, хотя один пациент (

Хотя биологический механизм рекомбинантного интерферона при лечении ИП до конца не ясен, имеются данные, свидетельствующие о стимулировании иммунорегуляторной функции клеток, ингибировании ангиогенеза, индукции экспрессии проапоптотических генов, изменении микроокружения костного мозга, подавлении гемопоэтических клеток-предшественников. , и сообщалось об увеличении цикла гемопоэтических стволовых клеток (HSC).

За последние несколько лет пероральные низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназы JAK2 были протестированы как в доклинических, так и в клинических исследованиях у пациентов с МПН, включая PV/ET. Эти агенты продемонстрировали замечательные ответы с точки зрения снижения спленомегалии и коррекции лейкоцитоза, эритроцитоза и тромбоцитоза. Тем не менее, зрелое наблюдение за пациентами с ИП, получавшими ингибиторы JAK2, оценивающее снижение тромботического риска и эволюцию в МФ, неизвестно. В настоящее время руксолитиниб (Jakafi) проходит оценку в рамках исследования III фазы у пациентов с ИП высокого риска, которые рефрактерны/не переносят гидроксимочевину [Исследование ответа: NCT01243944].

Супрессор опухоли p53 играет важную роль в регуляции клеточного цикла, апоптоза, репарации ДНК и старения. Обнаружено, что 50% случаев рака имеют инактивирующие мутации p53. Хотя инактивирующие мутации р53 не характерны для хронических фаз МПН, их частота увеличивается в бластной фазе МПН. Путь p53 также может подавляться в клетках MPN, которые экспрессируют p53 дикого типа, посредством альтернативных путей. Сверхэкспрессия убиквитинлигазы мышиной двойной минуты 2 (MDM2; HDM2 у людей) является регулятором p53 дикого типа посредством множества различных механизмов. MDM2 1) способствует протеосомной деградации и 2) ингибирует транскрипцию р53 и 3) ингибирует трансактивацию 4) облегчает экспорт из ядра. Ожидается, что ингибирование MDM2 высвобождает негативную регуляцию p53 и, в конечном итоге, способствует функции супрессора опухоли. Сверхэкспрессия MDM2 может быть следствием амплификации генов, повышенной транскрипции и повышенной трансляции. Ранее было показано, что в первичных гемопоэтических клетках пациентов с JAK2V617F PV сниженная экспрессия p53 является результатом повышенной экспрессии аутоантигена La, что приводит к повышенной трансляции MDM2. По-видимому, JAK2V617F индуцирует этот рибонуклеопротеин, и, кроме того, экспрессия белка La может подавляться при лечении ингибитором JAK2 in vitro. Lu et al. продемонстрировали повышенную экспрессию MDM2 и снижение уровня р53 в JAK2V617F-положительных клетках PV CD34+. Физическая структура и взаимодействие p53 и MDM2 известны и позволили разработать низкомолекулярные ингибиторы взаимодействия MDM2-p53. Было показано, что нутлин-3, низкомолекулярный антагонист MDM2, ингибирует пролиферацию клеток PV CD34+ за счет усиления апоптоза, опосредованного p53. Кроме того, in vitro комбинация низких доз Pegasys с нутлином-3 приводила к селективному и значительному ингибированию образования JAK2V67F-положительных CD34+ PV колоний по сравнению с образованием нормальных колоний. Таким образом, MDM2, по-видимому, является новой терапевтической мишенью при JAK2V617F-положительной PV и в конечном итоге может оказаться наиболее эффективным при использовании в сочетании с Pegasys.

RG7388 является ингибитором клеточного цикла, связывающим MDM2-p53 (антипролиферативным), и ожидается, что он будет миелосупрессивным при достаточно высоких дозах. Неклинические данные о безопасности RG7388, которые могут иметь потенциальное клиническое значение, включают тромбоцитопению и нейтропению, а также общую панцитопению и влияние на параметры функции печени.

Клинический опыт на сегодняшний день предполагает зависимость дозы для RG7388 и желудочно-кишечных НЯ с увеличением частоты тошноты, рвоты и диареи при более высоких уровнях дозы; рекомендуется желудочно-кишечная профилактика противорвотными средствами. Цитопения, проявляющаяся тромбоцитопенией и нейтропенией, возникающая при более высоких дозах, по-видимому, связана с воздействием.

Iancu-Rubin и соавторы исследовали биологический эффект RG7112 (ингибитора MDM2 первого поколения), индуцированного нарушением p53-MDM2, на мегакариопоэз и выработку тромбоцитов, чтобы лучше выяснить механизм тромбоцитопении, связанной с лечением (ASH 2012). Клетки CD34+, полученные из костного мозга, подвергшиеся воздействию RG7112 в течение 7 дней, давали меньше жизнеспособных клеток, меньше колоний КОЕ-МК по сравнению с необработанными клетками. На основании этих данных можно предположить, что RG7112 влияет на мегакариопоэз двумя потенциальными механизмами: 1) нарушением способности клеток CD34+ генерировать предшественники МК из-за усиления апоптоза; 2) Ограничение синтеза ДНК и полиплоидизации на поздних стадиях развития МК за счет фармакологической активации р53. Комбинация этих двух эффектов может объяснить тромбоцитопению, наблюдаемую у пациентов, получающих этот препарат, и позволяет предположить, что р53 играет важную роль в нормальном тромбоцитопоэзе человека.

Исследование NP27872 — это многоцентровое открытое первое исследование фазы I с повышением дозы одного агента RG7388, низкомолекулярного антагониста MDM2, вводимого перорально пациентам с прогрессирующими злокачественными новообразованиями, за исключением лейкемии. Первый пациент получил RG7388 15 ноября 2011 г. По состоянию на 13 сентября 2012 г. в исследование включен 51 пациент.

Данные о фармакокинетике доступны для 22 пациентов в исследовании NP27872. До настоящего времени в исследовании не наблюдалось значительного накопления (определяемого как среднее отношение площади под кривой [AUC]τ [на 15-й или 5-й день] к AUCinf [на 1-й день] > 2), за исключением одного случая. пациент с длительным периодом полувыведения (t½) и, следовательно, накопленное воздействие препарата увеличилось в 5 раз с 1-го по 5-й день. Возможно, это было связано с сопутствующим приемом оксикодона с контролируемым высвобождением, поскольку известно, что опиоиды вызывают задержку опорожнения желудка и снижение перистальтики кишечника. Кроме того, данные исследования демонстрируют приблизительно линейную зависимость доза-воздействие (максимальная концентрация в плазме в день 1 [Cmax]) в RG7388 с умеренно высокой вариабельностью между пациентами без плато абсорбции на сегодняшний день.

Ингибирующие макрофаги цитокины (MIC-1, секретируемый белок, сильно индуцируемый активированным p53) в сыворотке использовались для оценки фармакодинамических (PD) эффектов в этом исследовании фазы I. Анализ пациентов, принимавших от 100 до 800 мг/день RG7388, показал, что минимальный уровень индукции р53 достигается при дозе 100 мг/день или соответствующем уровне в плазме 500 нг/мл RG7388. Предварительный анализ данных по фармакокинетике и безопасности показал, что существует очевидная взаимосвязь фармакокинетики и фармакокинетики между AUC за цикл и надиром тромбоцитов в цикле 1.

На момент прекращения сбора данных 13 сентября 2012 г. 51 пациент с запущенными злокачественными новообразованиями получил R05503781 в исследовании NP27872. У 50 пациентов было по крайней мере 1 нежелательное явление (НЯ), а у 11 пациентов было по крайней мере 1 серьезное нежелательное явление (СНЯ).

Тринадцать СНЯ у пациентов (снижение количества лейкоцитов, снижение количества тромбоцитов, 2 случая снижения количества нейтрофилов, фебрильная нейтропения, 5 случаев тромбоцитопении, 2 случая нейтропении и диарея) были сочтены исследователем вероятно связанными с исследуемым лечением. ; 4 СНЯ (2 случая фебрильной нейтропении, инфекции мочевыводящих путей и анемии) считались возможно связанными; 1 SAE (инфекция легких) считалась отдаленно связанной; а остальные 6 СНЯ (инфекция, радикулит, несердечная боль в груди, одышка, перелом запястья и нейтропения) считались несвязанными. Трое пациентов умерли в связи с прогрессированием заболевания.

У одиннадцати пациентов во всех группах и графиках было по крайней мере 1 событие, расцениваемое как дозолимитирующая токсичность (ДЛТ): связанное с лечением СНЯ 3 степени фебрильной нейтропении, связанное с лечением СНЯ 4 степени фебрильной нейтропении, связанное с лечением СНЯ степени 4 4 снижение количества тромбоцитов, 3 случая связанных с лечением НЯ тромбоцитопении 4 степени, связанное с лечением НЯ тромбоцитопении 4 степени, 3 случая связанных с лечением НЯ тромбоцитопении 4 степени, связанное с лечением НЯ нейтропении 4 степени, a связанное с лечением СНЯ в виде нейтропении 4 степени, связанное с лечением НЯ в виде диареи 3 степени, 2 случая связанных с лечением НЯ в виде тошноты 3 степени и связанное с лечением НЯ в виде рвоты 3 степени. У шести пациентов было 8 НЯ, которые привели к отмене лечения: 1 (НЯ катаракты 3 степени) считалось отдаленно связанным с исследуемым лечением, 4 (НЯ 4 степени тромбоцитопении/СНЯ 3 степени фебрильной нейтропении, НЯ 2 степени нейтропении, НЯ степени 3). 3 СНЯ фебрильной нейтропении) были сочтены возможно связанными с исследуемым лечением, а 3 (СНЯ 4 степени нейтропении, 4 степени СНЯ тромбоцитопении/4 степени СНЯ снижения числа нейтрофилов) были сочтены вероятно связанными с исследуемым лечением.

RG7388 является представителем совершенно новой ветви семейства антагонистов MDM2 нутлина и вторым агентом с таким механизмом действия, спонсируемым Roche. Как и в случае ведущего соединения (RO5045337), RG7388 селективно связывается с участком р53 на поверхности молекулы MDM2 in vitro с высокой аффинностью и может эффективно вытеснять р53 из MDM2, что приводит к стабилизации и накоплению белка р53 и активации пути р53. . RG7388 относится к другому химическому ряду по сравнению с ведущим соединением и связывается с белком MDM2 с большей активностью и селективностью. Это последующее соединение имеет существенно улучшенные фармакологические свойства. Доклинические модели предсказывают более высокую эффективность RG7388 в клинике при более низких дозах и воздействиях. По сравнению с молекулой свинца может наблюдаться более низкая вариабельность, учитывая, что RG7388 не имеет значительной рН-зависимой растворимости (растворимость в смоделированной кишечной жидкости натощак и после еды аналогична). RG7388 в концентрации 0,3 мкМ имеет эквивалентную апоптотическую активность RO5045337 при 10-кратно более высокой (3 мкМ) концентрации и при 25 мг/кг имеет эффективность, эквивалентную RO5045337 при 4-кратно более высокой дозе (100 мг/кг) и лучшую эффективность при приеме один раз в неделю. .

RG7388 проявляет улучшенную активность in vitro и in vivo в отношении линий опухолевых клеток и ксенотрансплантатов, улучшенный профиль ингибирования CYP и прогнозируемую эффективную дозу для человека в 2,5–20 раз ниже. Доклинические исследования показали, что опухоли, экспрессирующие р53 дикого типа, могут реагировать на эту новую терапевтическую стратегию, которая высвобождает р53 из-под ингибирования MDM2, а опухоли с гиперэкспрессией или амплификации р53 дикого типа и MDM2, вероятно, будут наиболее чувствительными. Результаты доклинических исследований безопасности и токсикологии подтверждают дальнейшее изучение этого соединения у онкологических больных. Ввиду существующих неудовлетворенных медицинских потребностей в поздних стадиях рака, экспрессирующих вышеуказанную молекулярную сигнатуру, считается, что RG7388 является многообещающим агентом, который может предложить новый терапевтический вариант.

Использование Пегасиса в сочетании с другими таргетными препаратами для лечения ИП/ЭТ позволяет вводить более низкие дозы Пегасиса, тем самым снижая дозозависимую токсичность. Доклинические исследования Lu et al. продемонстрировали предпочтительное ингибирование пролиферации CD34+ клеток PV и образования колоний при субтерапевтических дозах Pegasys в сочетании с Nutlin-3 [33]. Pegasys увеличивает экспрессию p53 за счет усиления транскрипционной активности через путь киназы p38 Map, а Nutlin-3 предотвращает деградацию p53 за счет прерывания взаимодействия MDM2-p53 [34]. Из-за общего последующего целевого эффекта повышенной экспрессии опухолевого супрессора p53 с комбинацией Pegasys и Nutlin-3 более низкие дозы каждого агента можно использовать вместе у пациентов с PV. Таким образом, ожидается, что использование RG7388 отдельно или в сочетании с Pegasys будет усиливать экспрессию p53 с помощью различных механизмов и представляет собой новый подход к лечению PV/ET.