Étude ouverte sur le RG7388 par voie orale à agent unique chez des patients atteints de polycythémie vraie et de thrombocytémie essentielle

Les néoplasmes myéloprolifératifs chroniques (MPN) sans chromosome Philadelphie sont un groupe de tumeurs malignes des cellules souches hématopoïétiques qui comprennent la polycythémie vraie (PV), la thrombocytémie essentielle (TE) et la myélofibrose primaire (PMF). PV et ET peuvent évoluer vers une myélofibrose, appelée post PV/ET MF. ET, PV et PMF ont des tendances variables à se transformer en maladie en phase blastique avec un pronostic sombre. JAK2V617F est une mutation activatrice ponctuelle entraînant l'activité constitutive de la voie JAK-STAT dans les cellules hématopoïétiques chez environ 96 %, 50 % et 50 % des patients atteints de PV, ET et MF, respectivement.

La polycythémie vraie se caractérise par une augmentation absolue de la masse des globules rouges. Les patients atteints de PV ont une survie médiane s'ils ne sont pas traités d'environ 18 mois à partir du moment du diagnostic et traités d'environ 18 ans. Les symptômes liés à la PV comprennent des maux de tête, une faiblesse, des étourdissements, une détresse épigastrique et un prurit. Les signes liés à la PV comprennent l'hypertension, la goutte, des douleurs dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen, un hématocrite élevé, une leucocytose et une thrombocytose. Les principales causes de réduction de la survie comprennent la thrombose (29 %), les saignements (7 %), l'évolution vers la myélofibrose (3 %), la transformation en leucémie aiguë (23 %) et les tumeurs solides (16 %). Les patients PV sont stratifiés pour le risque de thrombose selon l'âge > 60 ans et les antécédents d'événements thrombotiques antérieurs. Le traitement de la PV à faible risque comprend de l'aspirine à faible dose et une phlébotomie thérapeutique pour maintenir un hématocrite

La thrombocytémie essentielle est caractérisée par une thrombocytose isolée persistante et une tendance à la thrombose artérielle et veineuse. Un schéma de symptômes similaire à celui noté ci-dessus avec PV est également observé chez les patients atteints de TE. La survie médiane des patients atteints de TE est similaire à celle de la cohorte appariée selon l'âge et le sexe et chez certains patients est limitée par des complications thrombotiques (22 %), l'évolution vers la MF (10 %) et la leucémie aiguë (2 %) (Barbui. J Clin Oncol. 2011 ; 29(23):3179). La stratification du risque de survenue d'une thrombose est basée sur l'âge > 60 ans et/ou les antécédents de thrombose. De plus, on pense que les facteurs de risque cardiovasculaire et la thrombocytose persistante > 1,5 x 109/L influencent le risque thrombotique et il a été démontré que la transformation leucémique est associée à l'anémie, à l'âge avancé et à la leucocytose. JAK2V617F est présent dans environ 50 % des cas et aide à établir un diagnostic de thrombocytose clonale, et il a été démontré dans certaines études qu'il prédit un risque plus élevé de thrombose et un potentiel de transformation en PV. La prise en charge vise à réduire le risque thrombotique avec l'utilisation d'aspirine à faible dose chez les patients à faible risque (aucun facteur de risque) et de thérapie cytoréductrice chez les patients à haut risque (au moins un facteur de risque). L'hydroxyurée, l'anagrélide et l'interféron (IFN) ont tous été utilisés pour maintenir une numération plaquettaire inférieure à 400 x 109/L chez les patients ayant des antécédents de thrombose (prophylaxie secondaire). Actuellement, l'hydroxyurée est considérée comme la norme de soins pour les patients atteints de TE à haut risque sur la base des résultats de l'étude PT-1 qui a démontré la supériorité de l'hydroxyurée sur l'anagrélide dans la réduction du risque de thrombose artérielle et l'aggravation de la fibrose de la réticuline médullaire chez les patients recevant de l'anagrélide (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). L'hydroxyurée est associée à un risque d'ulcères buccaux et cutanés, d'éruption cutanée et de myélosuppression inacceptable qui peut parfois limiter son utilisation chez les patients atteints de TE/PV. De plus, certains patients sont incapables d'obtenir un contrôle adéquat de la numération globulaire à des doses inférieures à 2000 mg/jour et cela a été appelé "résistance". Fait important, bien qu'il existe une préoccupation théorique concernant le potentiel leucémogène de l'hydroxyurée, basée sur le mécanisme d'action de cet agent chimiothérapeutique, il n'existe aucune étude prospective définitive documentant clairement un risque accru de transformation leucémique.

Plus récemment, un regain d'intérêt pour l'interféron-α pour le traitement de la PV comme approche thérapeutique alternative a conduit à l'évaluation de l'interféron-α 2a pégylé (Pegasys, Roche) dans plusieurs études de phase II. Pegasys a un profil de toxicité amélioré par rapport à l'intron-a et peut être auto-administré par le patient sur une base hebdomadaire. Actuellement, Pegasys est évalué dans deux grands essais internationaux au sein du consortium de recherche sur les troubles myéloprolifératifs (MPD-RC). L'étude MPD-RC 111 est une étude de phase II destinée à évaluer la réponse selon les critères European LeukemiaNet (ELN) chez les patients à haut risque ET/PV qui sont intolérants ou résistants au traitement par hydroxyurée traités avec Pegasys. De plus, les patients atteints de JAK2V617F documenté et de thrombose de la veine splanchnique sont également éligibles pour cet essai clinique. MPD-RC 112 est une étude de phase III pour les patients nouvellement diagnostiqués de PV/TE à haut risque dans laquelle les patients sont randomisés pour recevoir soit Pegasys soit l'hydroxyurée avec un critère principal de comparaison des taux de réponse entre les deux bras de traitement.

L'utilisation de l'intron-a (rIFN-α) et de Pegasys a fait l'objet d'études approfondies chez les patients atteints de PV et les taux d'abandon signalés au cours de la première année de traitement varient de 14 à 40 %. Des réponses hématologiques objectives sont observées chez environ 80 % des patients traités et l'obtention d'un état sans phlébotomie complète chez 60 % des patients PV. Les essais de Pegasys dans le traitement de la PV ont en outre démontré des réponses moléculaires majeures de 19 % et une éradication complète de JAK2V617F chez 14 à 24 % des patients. Bien que la rémission hématologique puisse souvent être obtenue dans les mois suivant le début du traitement par rIFN-α, les réponses moléculaires nécessitent une administration à plus long terme et sont rarement observées avant la fin des 12 mois de traitement. De plus, des rémissions moléculaires soutenues ont été documentées chez des patients qui ont interrompu le traitement jusqu'à 30 mois de suivi. Dans une revue rétrospective de 118 patients MPN recevant Pegasys dans plusieurs centres MPN, 55 patients PV avec un ORR de 87 % (54 % CR, 33 % RP) selon les critères ELN ont été inclus [21]. Dans cette revue, les toxicités non hématologiques les plus courantes étaient la fatigue de grade 1 à 3 chez 24 patients (20 %), l'élévation du test de la fonction hépatique (LFT) de grade 1 chez 7 (6 %) et la réaction cutanée/allergique de grade 1 à 2 dans 6 (5%). Les effets indésirables ayant conduit à l'arrêt étaient principalement non hématologiques, bien qu'un patient (

Bien que le mécanisme biologique de l'IFN recombinant dans le traitement de la PV ne soit pas complètement compris, des preuves suggèrent la promotion de la fonction cellulaire immunorégulatrice, l'inhibition de l'angiogenèse, l'induction de l'expression du gène pro-apoptotique, l'altération du microenvironnement de la moelle osseuse, la suppression des cellules progénitrices hématopoïétiques , et une augmentation du cycle des cellules souches hématopoïétiques (HSC) a été rapportée.

Au cours des dernières années, des inhibiteurs oraux de la tyrosine kinase à petites molécules de JAK2 ont été testés dans des essais précliniques et cliniques sur des patients atteints de NMP, y compris PV/ET. Ces agents ont démontré des réponses remarquables en termes de réduction de la splénomégalie et de correction de la leucocytose, de l'érythrocytose et de la thrombocytose. Cependant, le suivi mature des patients PV traités avec des inhibiteurs de JAK2 évaluant la réduction du risque thrombotique et l'évolution vers la MF n'est pas connu. Actuellement, le ruxolitinib (Jakafi) est en cours d'évaluation dans une étude de phase III chez des patients atteints de PV à haut risque qui sont réfractaires/intolérants à l'hydroxyurée [essai de réponse : NCT01243944].

Le suppresseur de tumeur p53 joue un rôle essentiel dans la régulation du cycle cellulaire, l'apoptose, la réparation de l'ADN et la sénescence. Cinquante pour cent des cancers présentent des mutations inactivatrices de p53. Bien que les mutations inactivatrices de p53 soient rares dans les phases chroniques des NMP, leur fréquence augmente dans la phase blastique des NMP. La voie p53 peut également être régulée à la baisse dans les cellules MPN qui expriment p53 de type sauvage par des voies alternatives. La surexpression de l'ubiquitine ligase murine double minute 2 (MDM2; HDM2 chez l'homme) est un régulateur de p53 de type sauvage à travers une variété de mécanismes différents. MDM2 1) favorise la dégradation protéosomale et 2) inhibe la transcription de p53, et 3) inhibe la transactivation 4) facilite l'exportation depuis le noyau. L'inhibition de MDM2 devrait libérer la régulation négative de p53 et finalement favoriser la fonction de suppresseur de tumeur. La surexpression de MDM2 peut être une conséquence de l'amplification génique, de l'augmentation de la transcription et de l'augmentation de la traduction. Il a déjà été démontré que dans les cellules hématopoïétiques primaires de patients atteints de PV JAK2V617F, l'expression réduite de p53 est le résultat d'une expression accrue de l'auto-antigène La entraînant une traduction accrue de MDM2. Il semblerait que JAK2V617F induit cette ribonucléoprotéine et, de plus, l'expression de la protéine La peut être régulée à la baisse par un traitement in vitro avec un inhibiteur de JAK2. Lu et al ont démontré une expression accrue de MDM2 et des niveaux réduits de p53 dans les cellules PV CD34 + JAK2V617F positives. La structure physique et l'interaction de p53 et MDM2 sont connues et ont permis le développement de petites molécules inhibitrices de l'interaction MDM2-p53. Il a été démontré que Nutlin-3, une petite molécule antagoniste de MDM2, inhibe la prolifération des cellules PV CD34+ en augmentant l'apoptose médiée par p53. De plus, la combinaison in vitro de faibles doses de Pegasys avec la nutlin-3 a entraîné une inhibition sélective et significative de la formation de colonies de PV CD34+ positives pour JAK2V67F par rapport à la formation de colonies normales. Ainsi, MDM2 semble être une nouvelle cible thérapeutique dans le PV JAK2V617F-positif et pourrait finalement s'avérer plus efficace lorsqu'il est utilisé en association avec Pegasys.

RG7388 est un inhibiteur du cycle cellulaire de liaison MDM2-p53 (antiprolifératif) et devrait être myélosuppresseur à des doses suffisamment élevées. Les résultats de sécurité non cliniques avec le RG7388 qui peuvent avoir une pertinence clinique potentielle comprennent la thrombocytopénie et la neutropénie, ainsi que la pancytopénie générale et les effets sur les paramètres de la fonction hépatique.

L'expérience clinique à ce jour suggère une relation dose pour le RG7388 et les EI gastro-intestinaux avec une incidence accrue de nausées, de vomissements et de diarrhée à des doses plus élevées ; une prophylaxie gastro-intestinale avec des antiémétiques est recommandée. Les cytopénies, se manifestant par une thrombocytopénie et une neutropénie, survenant à des doses plus élevées semblent être liées à l'exposition.

Iancu-Rubin et al ont étudié l'effet biologique de la perturbation de p53-MDM2 induite par le RG7112 (inhibiteur de MDM2 de première génération) sur la mégacaryopoïèse et la production de plaquettes afin de mieux élucider le mécanisme de la thrombocytopénie associée au traitement (ASH 2012). Les cellules CD34 + dérivées de la moelle osseuse exposées au RG7112 pendant 7 jours ont généré moins de cellules viables, moins de colonies CFU-MK par rapport aux cellules non traitées. Sur la base de ces découvertes, il semblerait que le RG7112 ait un impact sur la mégacaryopoïèse par deux mécanismes potentiels : 1) En altérant la capacité des cellules CD34+ à générer des précurseurs MK en raison d'une apoptose accrue ; 2) Limitation de la synthèse et de la polyploïdisation de l'ADN aux derniers stades du développement de MK en raison de l'activation pharmacologique de p53. Une combinaison de ces deux effets peut fournir une explication de la thrombocytopénie observée chez les patients recevant ce médicament et suggère que p53 joue un rôle important dans la thrombocytopoïèse humaine normale.

L'étude NP27872 est une première étude multicentrique, en ouvert, de phase I à doses croissantes chez l'homme portant sur l'agent unique RG7388, une petite molécule antagoniste du MDM2, administré par voie orale chez des patients atteints de tumeurs malignes avancées, à l'exception de la leucémie. Le premier patient a reçu le RG7388 le 15 novembre 2011. Au 13 septembre 2012, 51 patients avaient été inclus dans l'étude.

Des données pharmacocinétiques évaluables sont disponibles pour 22 patients dans l'étude NP27872. Il n'y a eu aucune preuve d'accumulation significative (définie comme un rapport moyen de l'aire sous la courbe [ASC]τ [au jour 15 ou 5] à l'ASCinf [au jour 1] > 2) observée dans l'étude jusqu'à présent, sauf pour un patient qui a présenté une longue demi-vie (t½) et par conséquent une exposition cumulée au médicament qui a été multipliée par 5 entre le jour 1 et le jour 5. Cela était peut-être dû à l'oxycodone à libération contrôlée concomitante, car les opioïdes sont connus pour provoquer un retard de la vidange gastrique et une diminution de la motilité intestinale. De plus, les données de l'étude démontrent une relation dose-exposition approximativement linéaire (concentration plasmatique maximale au jour 1 [Cmax]) dans le RG7388 avec une variabilité inter-patient modérément élevée sans plateau d'absorption à ce jour.

Les taux sériques de cytokines inhibitrices des macrophages (MIC-1, une protéine sécrétée fortement induite par p53 activé) ont été utilisés pour évaluer les effets pharmacodynamiques (PD) dans cette étude de phase I. L'analyse des patients sous 100 à 800 mg/jour de RG7388 a montré que le niveau minimum d'induction de p53 se produit à une dose de 100 mg/jour ou un niveau plasmatique correspondant de 500 ng/mL de RG7388. L'analyse préliminaire des données PK et de sécurité a montré qu'il existe une relation PK/PD apparente entre une ASC par cycle et le nadir plaquettaire du cycle 1.

À la date limite des données du 13 septembre 2012, 51 patients atteints de tumeurs malignes avancées avaient reçu R05503781 dans l'étude NP27872. Cinquante patients ont présenté au moins 1 événement indésirable (EI) et 11 patients ont présenté au moins 1 événement indésirable grave (EIG).

Treize EIG chez des patients (diminution du nombre de globules blancs, diminution du nombre de plaquettes, 2 cas de diminution du nombre de neutrophiles, neutropénie fébrile, 5 cas de thrombocytopénie, 2 cas de neutropénie et diarrhée) ont été considérés par l'investigateur comme étant probablement liés au traitement de l'étude ; 4 EIG (2 cas de neutropénie fébrile, d'infection des voies urinaires et d'anémie) ont été considérés comme potentiellement liés ; 1 EIG (infection pulmonaire) a été considérée comme liée à distance ; et les 6 autres EIG (infection, sciatique, douleur thoracique non cardiaque, dyspnée, fracture du poignet et neutropénie) ont été considérés comme non liés. Trois patients sont décédés en raison de la progression de la maladie.

Onze patients dans tous les groupes et tous les calendriers ont présenté au moins un événement considéré comme une toxicité limitant la dose (DLT) : un EIG lié au traitement de neutropénie fébrile de grade 3, un EIG lié au traitement de neutropénie fébrile de grade 4, un EIG lié au traitement de grade 4 diminution de la numération plaquettaire, 3 cas d'EI liés au traitement de thrombocytopénie de grade 4, un EI lié au traitement de thrombocytopénie de grade 4, 3 cas d'EI liés au traitement de thrombocytopénie de grade 4, un EI lié au traitement de neutropénie de grade 4, un EIG liés au traitement de neutropénie de grade 4, un EI lié au traitement de diarrhée de grade 3, 2 cas d'EI liés au traitement de nausées de grade 3 et un EI lié au traitement de vomissements de grade 3. Six patients ont présenté 8 EI qui ont conduit à l'arrêt du traitement : 1 (EI de grade 3 de cataracte) a été considéré comme lié à distance au traitement de l'étude, 4 (EI de grade 4 de thrombocytopénie/EIG de grade 3 de neutropénie fébrile, EI de grade 2 de neutropénie, 3 EIG de neutropénie fébrile) ont été considérés comme potentiellement liés au traitement de l'étude, et 3 (EIG de grade 4 de neutropénie, EIG de grade 4 de thrombocytopénie/EIG de grade 4 de diminution du nombre de neutrophiles) ont été considérés comme probablement liés au traitement de l'étude.

RG7388 est représentatif d'une branche entièrement nouvelle de la famille des antagonistes MDM2 de la nutline et le deuxième agent avec ce mécanisme d'action sponsorisé par Roche. Comme avec le composé principal (RO5045337), RG7388 se lie sélectivement au site p53 à la surface de la molécule MDM2 in vitro avec une affinité élevée et peut déplacer efficacement p53 de MDM2, conduisant à la stabilisation et à l'accumulation de la protéine p53 et à l'activation de la voie p53 . Le RG7388 appartient à une série chimique différente de celle du composé principal et se lie avec une puissance et une sélectivité plus élevées à la protéine MDM2. Ce composé de suivi a des propriétés pharmacologiques sensiblement améliorées. Les modèles précliniques prédisent une efficacité supérieure du RG7388 en clinique à des doses et des expositions plus faibles. Par rapport à la molécule principale, une variabilité plus faible peut être observée étant donné que le RG7388 n'a pas de solubilité dépendante du pH significative (les solubilités du liquide intestinal simulé à jeun et à l'état nourri sont similaires). RG7388 à 0,3 μM a une activité apoptotique équivalente à RO5045337 à une concentration 10 fois plus élevée (3 μM) et à 25 mg/kg a une efficacité équivalente à RO5045337 à une dose 4 fois plus élevée (100 mg/kg) et une meilleure puissance lorsqu'il est administré une fois par semaine .

Le RG7388 présente une efficacité in vitro et in vivo améliorée contre les lignées cellulaires tumorales et les xénogreffes, un profil d'inhibition du CYP amélioré et une dose efficace projetée pour l'homme 2,5 à 20 fois plus faible. Des études précliniques ont indiqué que les tumeurs exprimant p53 de type sauvage peuvent répondre à cette nouvelle stratégie thérapeutique qui libère p53 de l'inhibition de MDM2, et les tumeurs avec surexpression ou amplification de p53 et MDM2 de type sauvage sont probablement les plus sensibles. Les résultats des études précliniques d'innocuité et de toxicologie appuient la poursuite de l'exploration de ce composé chez les patients cancéreux. Compte tenu du besoin médical non satisfait existant dans les cancers avancés exprimant la signature moléculaire ci-dessus, le RG7388 est considéré comme un agent prometteur qui pourrait offrir une nouvelle option thérapeutique.

L'utilisation de Pegasys en association avec d'autres agents ciblés pour le traitement de la PV/TE permettrait l'administration de doses plus faibles de Pegasys, réduisant ainsi les toxicités dose-dépendantes. Les études précliniques de Lu et al. ont démontré une inhibition préférentielle de la prolifération des cellules PV CD34+ et de la formation de colonies à des doses sous-thérapeutiques de Pegasys en association avec Nutlin-3 [33]. Pegasys augmente l'expression de p53 grâce à une activité transcriptionnelle accrue via la voie p38 Map kinase et Nutlin-3 empêche la dégradation de p53 via l'interruption de l'interaction MDM2-p53 [34]. En raison de l'effet cible commun en aval de l'augmentation de l'expression du suppresseur de tumeur p53 avec la combinaison Pegasys et Nutlin-3, des doses plus faibles de chaque agent peuvent être utilisées ensemble chez les patients atteints de PV. Ainsi, l'utilisation de RG7388 seul ou en combinaison avec Pegasys devrait améliorer l'expression de p53 par différents mécanismes et présente une nouvelle approche pour le traitement de PV/ET.