Open Label undersøgelse af enkeltstof oral RG7388 hos patienter med polycytæmi Vera og essentiel trombocytæmi

Philadelphia kromosom-negative kroniske myeloproliferative neoplasmer (MPN'er) er en gruppe af hæmatopoietiske stamcelle-maligniteter, der inkluderer polycythemia vera (PV), essentiel trombocytæmi (ET) og primær myelofibrose (PMF). PV og ET kan udvikle sig til myelofibrose, kaldet post PV/ET MF. ET, PV og PMF har variable tendenser til at transformere til blastfase-sygdom med en dyster prognose. JAK2V617F er en punktaktiverende mutation, der resulterer i den konstitutive aktivitet af JAK-STAT-vejen i hæmatopoietiske celler hos ca. 96 %, 50 % og 50 % af patienterne med henholdsvis PV, ET og MF.

Polycytæmi Vera er karakteriseret ved en absolut stigning i røde blodlegemers masse. Patienter med PV har en median overlevelse, hvis ubehandlet, på cirka 18 måneder fra diagnosetidspunktet og behandlet i cirka 18 år. PV-relaterede symptomer omfatter hovedpine, svaghed, svimmelhed, epigastrisk nød og kløe. PV-relaterede tegn inkluderer hypertension, gigt, smerter i venstre øvre abdominal kvadrant, høj hæmatokrit, leukocytose og trombocytose. Vigtigste årsager til reduceret overlevelse omfatter trombose (29 %), blødning (7 %), udvikling til myelofibrose (3 %), transformation til akut leukæmi (23 %) og solide tumorer (16 %). PV-patienter er stratificeret for risiko for trombose efter alder >60 og historie med tidligere trombotiske hændelser. Terapi for lavrisiko PV inkluderer lavdosis aspirin og terapeutisk flebotomi for at opretholde en hæmatokrit

Essentiel trombocytæmi er karakteriseret ved vedvarende isoleret trombocytose og tendens til arteriel og venøs trombose. Et lignende mønster af symptomer som nævnt ovenfor med PV ses også hos patienter med ET. Medianoverlevelsen for patienter med ET svarer til den for alders- og kønsmatchede kohorte og er hos nogle patienter begrænset af trombotiske komplikationer (22%), udvikling til MF (10%) og akut leukæmi (2%) (Barbui). J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). Risikostratificering for forekomst af trombose er baseret på alder >60 år og/eller trombosehistorie. Derudover menes kardiovaskulære risikofaktorer og vedvarende trombocytose >1,5 x 109/L at påvirke trombotisk risiko, og leukæmitransformation har vist sig at være forbundet med anæmi, ældre alder og leukocytose. JAK2V617F er til stede i ca. 50 % af tilfældene og hjælper med at etablere en diagnose af en klonal trombocytose og har i nogle undersøgelser vist sig at forudsige en højere risiko for trombose og potentiale for transformation til PV. Behandlingen er rettet mod at reducere trombotisk risiko ved brug af lavdosis aspirin til lavrisikopatienter (ingen risikofaktorer) og cytoreduktiv terapi til højrisikopatienter (mindst én risikofaktor). Hydroxyurea, anagrelid og interferon (IFN) er alle blevet brugt til at opretholde et trombocyttal under 400 x 109/L hos patienter med en historie med trombose (sekundær profylakse). I øjeblikket betragtes hydroxyurinstof som standardbehandling for højrisiko-ET-patienter baseret på resultaterne af PT-1-studiet, som viste overlegenhed af hydroxyurinstof over anagrelid i risikoreduktion af arteriel trombose og forværring af marv reticulin fibrose hos patienter, der fik anagrelid (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). Hydroxyurea er forbundet med en risiko for mund- og hudsår, udslæt og uacceptabel myelosuppression, som nogle gange kan begrænse brugen hos patienter med ET/PV. Derudover er nogle patienter ikke i stand til at opnå tilstrækkelig kontrol af blodtal ved doser under 2000 mg/dagligt, og dette er blevet betegnet som "resistens". Det er vigtigt, at selvom der eksisterer en teoretisk bekymring for leukmogene potentiale af hydroxyurinstof, baseret på virkningsmekanismen af ​​dette kemoterapeutiske middel, er der ingen definitive prospektive undersøgelser, der klart dokumenterer en øget risiko for leukæmitransformation.

For nylig har en fornyet interesse for interferon-α til behandling af PV som en alternativ terapeutisk tilgang ført til evalueringen af ​​pegyleret interferon-α 2a (Pegasys, Roche) i flere fase II undersøgelser. Pegasys har en forbedret toksicitetsprofil i forhold til intron-a og kan selvadministreres af patienten på en ugentlig basis. I øjeblikket bliver Pegasys evalueret i to store internationale forsøg inden for myeloproliferative lidelsesforskningskonsortiet (MPD-RC). MPD-RC 111-studiet er et fase II-studie, der har til formål at evaluere responsen efter europæiske LeukemiaNet-kriterier (ELN) hos patienter med højrisiko-ET/PV, som er intolerante eller resistente over for hydroxyurinstofbehandling behandlet med Pegasys. Derudover er patienter med dokumenteret JAK2V617F og splanchnisk venetrombose også kvalificerede til dette kliniske forsøg. MPD-RC 112 er et fase III-studie for nydiagnosticerede højrisiko PV/ET-patienter, hvor patienter randomiseres til enten Pegasys eller hydroxyurinstof med et primært endepunkt for responsraten sammenligning mellem de to behandlingsarme.

Brugen af ​​intron-a (rIFN-α) og Pegasys er blevet grundigt undersøgt hos patienter med PV og rapporterede seponeringsrater i det første behandlingsår spænder fra 14-40 %. Objektive hæmatologiske responser ses hos ca. 80 % af de behandlede patienter og opnåelse i fuldstændig phlebotomifri tilstand hos 60 % af PV-patienterne. Forsøg med Pegasys til behandling af PV har yderligere vist større molekylære responser på 19 % og fuldstændig udryddelse af JAK2V617F hos 14-24 % af patienterne. Selvom hæmatologisk remission ofte kan opnås inden for måneder efter påbegyndelse af rIFN-α-behandling, kræver molekylære responser længerevarende administration og ses sjældent før afslutning på 12 måneders behandling. Derudover er vedvarende molekylær remission blevet dokumenteret hos patienter, der har afbrudt behandlingen i op til 30 måneders opfølgning. I en retrospektiv gennemgang af 118 MPN-patienter, der fik Pegasys gennem flere MPN-centre, inkluderede 55 PV-patienter med en ORR på 87 % (54 % CR, 33 % PR) efter ELN-kriterier [21]. I denne gennemgang var de mest almindelige ikke-hæmatologiske toksiciteter grad 1-3 træthed hos 24 patienter (20%), grad 1 leverfunktionstest (LFT) forhøjelse hos 7 (6%) og grad 1-2 hud/allergisk reaktion i 6 (5%). Bivirkninger, der førte til seponering, var primært ikke-hæmatologiske, selvom en patient (

Selvom den biologiske mekanisme af rekombinant IFN i behandlingen af ​​PV ikke er fuldstændigt forstået, tyder beviser på fremme af immunregulerende cellefunktion, hæmning af angiogenese, induktion af pro-apoptotisk genekspression, ændring af knoglemarvens mikromiljø, suppression af hæmatopoietiske stamceller , og øget cykling af hæmatopoietiske stamceller (HSC) er blevet rapporteret.

I de sidste mange år er orale småmolekylære tyrosinkinasehæmmere af JAK2 blevet testet i både prækliniske og kliniske forsøg med patienter med MPN'er inklusive PV/ET. Disse midler har vist bemærkelsesværdige reaktioner med hensyn til reduktion i splenomegali og korrektion af leukocytose, erytrocytose og trombocytose. Moden opfølgning af PV-patienter behandlet med JAK2-hæmmere, der evaluerer reduktion i trombotisk risiko og udvikling til MF, kendes imidlertid ikke. I øjeblikket evalueres Ruxolitinib (Jakafi) i et fase III-studie med patienter med højrisiko-PV, som er refraktære/intolerante over for hydroxyurinstof [Responsstudie: NCT01243944].

Tumorsuppressoren p53 spiller en integreret rolle i reguleringen af ​​cellecyklus, apoptose, DNA-reparation og senescens. Halvtreds procent af kræfttilfældene viser sig at have inaktiverende mutationer af p53. Selvom inaktiverende mutationer af p53 er ualmindelige i de kroniske faser af MPN'er, stiger de i frekvens i blastfasen af ​​MPN'er. p53-vejen kan også nedreguleres i MPN-celler, der udtrykker vildtype-p53 gennem alternative veje. Overekspression af ubiquitin-ligase murine dobbelt minut 2 (MDM2; HDM2 hos mennesker) er en regulator af vildtype p53 gennem en række forskellige mekanismer. MDM2 1) fremmer proteosomal nedbrydning og 2) hæmmer p53-transskription og 3) hæmmer transaktivering 4) letter eksport fra kernen. Hæmning af MDM2 forventes at frigive den negative regulering af p53 og i sidste ende fremme tumorsuppressorfunktion. MDM2-overekspression kan være en konsekvens af genamplifikation, øget transkription og øget translation. Det er tidligere blevet vist, at reduceret ekspression af p53 i primære hæmatopoietiske celler fra patienter med JAK2V617F PV er et resultat af øget La-autoantigenekspression, hvilket fører til øget translation af MDM2. Det ser ud til, at JAK2V617F inducerer dette ribonukleoprotein, og desuden kan La-proteinekspression nedreguleres ved in vitro JAK2-hæmmerbehandling. Lu et al påviste øget MDM2-ekspression og reducerede p53-niveauer i JAK2V617F-positive PV CD34+-celler. Den fysiske struktur og interaktion af p53 og MDM2 er kendt og har muliggjort udviklingen af ​​små molekyle inhibitorer af MDM2-p53 interaktion. Nutlin-3, en lille molekyle antagonist af MDM2, blev vist at hæmme proliferationen af ​​PV CD34+ celler gennem øget p53 medieret apoptose. Desuden resulterede in vitro-kombination af lave doser af Pegasys med nutlin-3 i selektiv og signifikant hæmning af JAK2V67F-positiv CD34+ PV-kolonidannelse sammenlignet med normal kolonidannelse. MDM2 ser således ud til at være et nyt terapeutisk mål i JAK2V617F-positiv PV og kan i sidste ende vise sig at være mest effektiv, når den bruges i kombination med Pegasys.

RG7388 er en MDM2-p53-bindende cellecyklushæmmer (antiproliferativ) og forventes at være myelosuppressiv ved tilstrækkeligt høje doser. Ikke-kliniske sikkerhedsfund med RG7388, som kan have potentiel klinisk relevans, omfatter trombocytopeni og neutropeni, såvel som generel pancytopeni og effekter på leverfunktionsparametre.

Hidtil klinisk erfaring tyder på et dosisforhold for RG7388 og gastrointestinale bivirkninger med øget forekomst af kvalme, opkastning og diarré ved højere dosisniveauer; gastrointestinal profylakse med antiemetika anbefales. Cytopenier, der viser sig som trombocytopeni og neutropeni, forekommer ved højere dosisniveauer, synes at være relateret til eksponering.

Iancu-Rubin et al har undersøgt den biologiske effekt af RG7112 (førstegenerations MDM2-hæmmer) induceret p53-MDM2-afbrydelse på megakaryopoiesis og blodpladeproduktion for bedre at belyse mekanismen for behandlingsassocieret trombocytopeni (ASH 2012). Knoglemarvs-afledte CD34+-celler udsat for RG7112 i 7 dage genererede færre levedygtige celler, færre CFU-MK-kolonier sammenlignet med ubehandlede celler. Baseret på disse resultater ser det ud til, at RG7112 påvirker megakaryopoiesis af to potentielle mekanismer: 1) Forringelse af CD34+-cellers evne til at generere MK-precursorer på grund af øget apoptose; 2) Begrænsning af DNA-syntese og polyploidisering i de sene stadier af MK-udvikling på grund af farmakologisk aktivering af p53. En kombination af disse to virkninger kan give en forklaring på trombocytopeni observeret hos patienter, der får dette lægemiddel, og antyder, at p53 spiller en vigtig rolle i normal human trombocytopoiese.

Studie NP27872 er et multicenter, åbent, første-i-menneske, fase I dosis-eskaleringsstudie af enkeltstof RG7388, en lille molekyle MDM2-antagonist, administreret oralt til patienter med fremskredne maligniteter undtagen leukæmi. Den første patient modtog RG7388 den 15. november 2011. Pr. 13. september 2012 er 51 patienter blevet indskrevet i undersøgelsen.

Evaluerbare PK-data er tilgængelige for 22 patienter i undersøgelse NP27872. Der har ikke været tegn på signifikant akkumulering (defineret som et gennemsnitligt forhold mellem arealet under kurven [AUC]τ [på dag 15 eller 5] til AUCinf [på dag 1] > 2) observeret i undersøgelsen hidtil, bortset fra én patient, som udviste en lang halveringstid (t½) og som følge heraf havde en akkumuleret lægemiddeleksponering, der steg 5 gange fra dag 1 til dag 5. Dette skyldtes muligvis samtidig oxycodon med kontrolleret frigivelse, da opioider er kendt for at forårsage forsinket gastrisk tømning og nedsat tarmmotilitet. Derudover viser data fra undersøgelsen en tilnærmelsesvis lineær dosis-eksponering (dag 1 maksimal plasmakoncentration [Cmax]) sammenhæng i RG7388 med moderat høj inter-patient variabilitet uden et absorptionsplateau til dato.

Makrofagehæmmende cytokin (MIC-1, et udskilt protein, der er stærkt induceret af aktiveret p53) serumniveauer er blevet brugt til at vurdere farmakodynamiske (PD) effekter i dette fase I-studie. Analyse af patienter på 100 til 800 mg/dag af RG7388 viste, at minimumsniveauet for p53-induktion forekommer ved en dosis på 100 mg/dag eller et tilsvarende plasmaniveau på 500 ng/mL RG7388. Foreløbig analyse af farmakokinetiske og sikkerhedsdata viste, at der er en tilsyneladende farmakokinetisk/PD-relation mellem en AUC pr. cyklus og cyklus 1-blodpladenadir.

Ved data cut-off den 13. september 2012 havde 51 patienter med fremskredne maligniteter modtaget R05503781 i undersøgelse NP27872. Halvtreds patienter oplevede mindst 1 bivirkning (AE) og 11 patienter oplevede mindst 1 alvorlig bivirkning (SAE).

Tretten SAE'er hos patienter (hvide blodlegemer faldt, blodpladetal faldet, 2 tilfælde af neutrofiltal faldet, febril neutropeni, 5 tilfælde af trombocytopeni, 2 tilfælde af neutropeni og diarré) blev af investigator anset for sandsynligvis at være relateret til undersøgelsesbehandling ; 4 SAE'er (2 tilfælde af febril neutropeni, urinvejsinfektion og anæmi) blev anset for at være muligvis relateret; 1 SAE (lungeinfektion) blev betragtet som fjernbeslægtet; og de øvrige 6 SAE'er (infektion, iskias, brystsmerter uden hjerte, dyspnø, håndledsfraktur og neutropeni) blev betragtet som uafhængige. Tre patienter døde på grund af sygdomsprogression.

Elleve patienter på tværs af alle grupper og skemaer havde mindst 1 hændelse betragtet som en dosisbegrænsende toksicitet (DLT): en behandlingsrelateret SAE af grad 3 febril neutropeni, en behandlingsrelateret SAE af grad 4 febril neutropeni, en behandlingsrelateret SAE af grad 4 blodpladetal faldt, 3 tilfælde af behandlingsrelaterede SAE'er af grad 4 trombocytopeni, en behandlingsrelateret AE af grad 4 trombocytopeni, 3 tilfælde af behandlingsrelaterede AE'er af grad 4 trombocytopeni, en behandlingsrelateret AE af grad 4 neutropeni, en behandlingsrelateret SAE af grad 4 neutropeni, en behandlingsrelateret AE af grad 3 diarré, 2 tilfælde af behandlingsrelaterede AE'er af grad 3 kvalme og en behandlingsrelateret AE af grad 3 opkastning. Seks patienter oplevede 8 AE'er, der førte til tilbagetrækning fra behandlingen: 1 (grad 3 AE af grå stær) blev betragtet som fjernrelateret til undersøgelsesbehandling, 4 (grad 4 AE af trombocytopeni/grad 3 SAE af febril neutropeni, grad 2 AE af neutropeni, grad 3 SAE af febril neutropeni) blev anset for at være muligvis relateret til undersøgelsesbehandling, og 3 (grad 4 SAE af neutropeni, grad 4 SAE af trombocytopeni/grad 4 SAE af neutrofiltal faldet) blev anset for sandsynligvis at være relateret til undersøgelsesbehandling.

RG7388 er repræsentant for en helt ny gren af ​​nutlin-familien af ​​MDM2-antagonister og det andet middel med denne virkningsmekanisme sponsoreret af Roche. Som med hovedforbindelsen (RO5045337), binder RG7388 selektivt til p53-stedet på overfladen af ​​MDM2-molekylet in vitro med høj affinitet og kan effektivt fortrænge p53 fra MDM2, hvilket fører til stabilisering og akkumulering af p53-protein og aktivering af p53-vejen . RG7388 er fra en anden kemisk serie sammenlignet med blyforbindelsen og binder med højere styrke og selektivitet til MDM2-proteinet. Denne opfølgende forbindelse har væsentligt forbedrede farmakologiske egenskaber. Prækliniske modeller forudsiger overlegen effektivitet af RG7388 i klinikken ved lavere doser og eksponeringer. Sammenlignet med blymolekylet kan der ses lavere variabilitet i betragtning af, at RG7388 ikke har signifikant pH-afhængig opløselighed (fastende og fodret simulerede tarmvæskeopløseligheder er ens). RG7388 ved 0,3 μM har ækvivalent apoptotisk aktivitet til RO5045337 ved 10 gange højere (3 μM) koncentration og ved 25 mg/kg har ækvivalent effekt som RO5045337 ved 4 gange højere dosis (100 mg/kg) og bedre styrke, når det gives en gang om ugen .

RG7388 udviser forbedret in vitro- og in vivo-styrke mod tumorcellelinjer og xenotransplantater, forbedret CYP-hæmningsprofil og 2,5- til 20 gange lavere forventet human effektiv dosis. Prækliniske undersøgelser har indikeret, at tumorer, der udtrykker vildtype p53, kan reagere på denne nye terapeutiske strategi, der frigiver p53 fra MDM2-hæmning, og tumorer med vildtype-p53 og MDM2-overekspression eller amplifikation er sandsynligvis de mest følsomme. Resultater fra prækliniske sikkerheds- og toksikologiske undersøgelser understøtter yderligere udforskning af denne forbindelse hos cancerpatienter. I lyset af det eksisterende udækkede medicinske behov i avancerede kræftformer, der udtrykker ovenstående molekylære signatur, menes RG7388 at være et lovende middel, der kan tilbyde en ny terapeutisk mulighed.

Anvendelsen af ​​Pegasys i kombination med andre målrettede midler til behandling af PV/ET ville give mulighed for administration af lavere doser af Pegasys og derved reducere dosisafhængig toksicitet. Prækliniske undersøgelser af Lu et al. har påvist præferentiel hæmning af PV CD34+ celleproliferation og kolonidannelse ved subterapeutiske doser af Pegasys i kombination med Nutlin-3 [33]. Pegasys øger p53-ekspression gennem øget transkriptionel aktivitet via p38 Map-kinase-vejen, og Nutlin-3 forhindrer p53-nedbrydning via afbrydelse af MDM2-p53-interaktionen [34]. På grund af den fælles downstream-måleffekt af øget tumorsuppressor p53-ekspression med kombinationen Pegasys og Nutlin-3, kan lavere doser af hvert middel bruges sammen i PV-patienter. Således forventes anvendelsen af ​​RG7388 alene eller i kombination med Pegasys at øge p53-ekspression ved forskellige mekanismer og præsenterer en ny tilgang til behandlingen af ​​PV/ET.