Otwarte badanie pojedynczego środka doustnego RG7388 u pacjentów z czerwienicą prawdziwą i nadpłytkowością samoistną

Przewlekłe nowotwory mieloproliferacyjne z ujemnym chromosomem Philadelphia (MPN) to grupa nowotworów hematopoetycznych komórek macierzystych, do których należą czerwienica prawdziwa (PV), nadpłytkowość samoistna (ET) i pierwotne zwłóknienie szpiku (PMF). PV i ET mogą ewoluować w zwłóknienie szpiku, określane jako post PV/ET MF. ET, PV i PMF mają zmienną tendencję do przekształcania się w fazę blastyczną z ponurym rokowaniem. JAK2V617F jest mutacją aktywującą punkt, powodującą konstytutywną aktywność szlaku JAK-STAT w komórkach krwiotwórczych u około 96%, 50% i 50% pacjentów odpowiednio z PV, ET i MF.

Czerwienica prawdziwa charakteryzuje się bezwzględnym wzrostem masy krwinek czerwonych. Pacjenci z PV mają medianę przeżycia, jeśli nie są leczeni, około 18 miesięcy od momentu rozpoznania i leczeni około 18 lat. Objawy związane z PV obejmują ból głowy, osłabienie, zawroty głowy, niepokój w nadbrzuszu i świąd. Objawy związane z PV obejmują nadciśnienie, dnę moczanową, ból w lewym górnym kwadrancie brzucha, wysoki hematokryt, leukocytozę i trombocytozę. Główne przyczyny zmniejszonego przeżycia to zakrzepica (29%), krwawienie (7%), ewolucja do zwłóknienia szpiku (3%), przemiana w ostrą białaczkę (23%) i guzy lite (16%). Pacjenci z PV są stratyfikowani pod względem ryzyka zakrzepicy według wieku >60 lat i historii wcześniejszych zdarzeń zakrzepowych. Terapia PV niskiego ryzyka obejmuje niskie dawki aspiryny i terapeutyczne upuszczanie krwi w celu utrzymania hematokrytu

Nadpłytkowość samoistna charakteryzuje się utrzymującą się izolowaną nadpłytkowością oraz tendencją do zakrzepicy tętniczej i żylnej. Podobny wzorzec objawów, jak opisano powyżej w przypadku PV, obserwuje się również u pacjentów z drżeniem samoistnym. Mediana przeżycia pacjentów z ET jest podobna do tej w kohorcie dobranej pod względem wieku i płci, a u niektórych pacjentów jest ograniczona powikłaniami zakrzepowymi (22%), rozwojem MF (10%) i ostrą białaczką (2%) (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). Stratyfikacja ryzyka wystąpienia zakrzepicy opiera się na wieku >60 lat i/lub występowaniu zakrzepicy w wywiadzie. Ponadto uważa się, że czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i przetrwała trombocytoza >1,5 x 109/l mają wpływ na ryzyko zakrzepowe, a transformacja białaczkowa jest związana z niedokrwistością, starszym wiekiem i leukocytozą. JAK2V617F jest obecny w około 50% przypadków i pomaga ustalić diagnozę trombocytozy klonalnej, aw niektórych badaniach wykazano, że przewiduje wyższe ryzyko zakrzepicy i potencjał transformacji do PV. Postępowanie ma na celu zmniejszenie ryzyka zakrzepowego poprzez stosowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego u pacjentów niskiego ryzyka (brak czynników ryzyka) oraz cytoredukcję u pacjentów wysokiego ryzyka (co najmniej jeden czynnik ryzyka). Hydroksymocznik, anagrelid i interferon (IFN) były stosowane w celu utrzymania liczby płytek krwi poniżej 400 x 109/l u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie (profilaktyka wtórna). Obecnie hydroksymocznik jest uważany za standard leczenia pacjentów z ET wysokiego ryzyka na podstawie wyników badania PT-1, które wykazało wyższość hydroksymocznika nad anagrelidem w zmniejszaniu ryzyka zakrzepicy tętniczej i pogorszeniu retikuliny zwłóknienia szpiku u pacjentów otrzymujących anagrelid (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). Stosowanie hydroksymocznika wiąże się z ryzykiem wystąpienia owrzodzeń jamy ustnej i skóry, wysypki i niedopuszczalnego zahamowania czynności szpiku kostnego, co czasami może ograniczać stosowanie u pacjentów z ET/PV. Ponadto niektórzy pacjenci nie są w stanie osiągnąć odpowiedniej kontroli morfologii krwi przy dawkach poniżej 2000 mg/dobę, co nazwano „opornością”. Co ważne, chociaż istnieją teoretyczne obawy dotyczące potencjału leukemogennego hydroksymocznika, oparte na mechanizmie działania tego środka chemioterapeutycznego, nie ma ostatecznych badań prospektywnych jednoznacznie dokumentujących zwiększone ryzyko transformacji białaczkowej.

Ostatnio ponowne zainteresowanie interferonem-α w leczeniu PV jako alternatywnym podejściem terapeutycznym doprowadziło do oceny pegylowanego interferonu-α 2a (Pegasys, Roche) w kilku badaniach fazy II. Pegasys ma ulepszony profil toksyczności w porównaniu z intronem-a i może być podawany samodzielnie przez pacjenta co tydzień. Obecnie Pegasys jest oceniany w dwóch dużych międzynarodowych badaniach w ramach konsorcjum badawczego nad zaburzeniami mieloproliferacyjnymi (MPD-RC). Badanie MPD-RC 111 jest badaniem fazy II mającym na celu ocenę odpowiedzi według kryteriów European LeukemiaNet (ELN) u pacjentów z ET/PV wysokiego ryzyka, którzy nie tolerują lub są oporni na leczenie hydroksymocznikiem leczonym produktem Pegasys. Ponadto do tego badania klinicznego kwalifikują się również pacjenci z udokumentowaną JAK2V617F i zakrzepicą żył trzewnych. MPD-RC 112 to badanie III fazy dla nowo zdiagnozowanych pacjentów z PV/ET z grupy wysokiego ryzyka, w którym pacjenci są losowo przydzielani do grupy otrzymującej Pegasys lub hydroksymocznik z pierwszorzędowym punktem końcowym, jakim jest porównanie odsetka odpowiedzi pomiędzy dwiema grupami leczenia.

Stosowanie intronu-a (rIFN-α) i Pegasysu było szeroko badane u pacjentów z PV i zgłaszane wskaźniki przerwania leczenia w pierwszym roku terapii wahały się od 14 do 40%. Obiektywne odpowiedzi hematologiczne obserwuje się u około 80% leczonych pacjentów, a całkowite uwolnienie od krwi u 60% pacjentów z PV. Próby Pegasys w leczeniu PV wykazały dalsze główne odpowiedzi molekularne na poziomie 19% i całkowitą eradykację JAK2V617F u 14-24% pacjentów. Chociaż remisję hematologiczną można często osiągnąć w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia rIFN-α, odpowiedzi molekularne wymagają dłuższego podawania i rzadko obserwuje się je przed zakończeniem 12-miesięcznej terapii. Ponadto udokumentowano trwałe remisje molekularne u pacjentów, którzy przerwali terapię przez okres do 30 miesięcy obserwacji. Retrospektywny przegląd 118 pacjentów MPN otrzymujących Pegasys w wielu ośrodkach MPN obejmował 55 pacjentów z PV z ORR wynoszącym 87% (54% CR, 33% PR) według kryteriów ELN [21]. W tym przeglądzie najczęstszymi objawami toksyczności niehematologicznej były zmęczenie stopnia 1-3 u 24 pacjentów (20%), podwyższenie wyników testu czynności wątroby (LFT) stopnia 1 u 7 (6%) oraz reakcje skórne/alergiczne stopnia 1-2 w 6 (5%). Działania niepożądane prowadzące do przerwania leczenia były głównie niehematologiczne, chociaż jeden pacjent (

Chociaż biologiczny mechanizm rekombinowanego IFN w leczeniu PV nie jest w pełni poznany, dowody sugerujące promowanie funkcji komórek immunoregulacyjnych, hamowanie angiogenezy, indukcję ekspresji genów proapoptotycznych, zmianę mikrośrodowiska szpiku kostnego, supresję hematopoetycznych komórek progenitorowych , oraz donoszono o wzroście cyklu hematopoetycznych komórek macierzystych (HSC).

W ciągu ostatnich kilku lat doustne drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej JAK2 były testowane zarówno w badaniach przedklinicznych, jak i klinicznych u pacjentów z MPN, w tym PV/ET. Środki te wykazały niezwykłe odpowiedzi w zakresie zmniejszenia splenomegalii i korekty leukocytozy, erytrocytozy i trombocytozy. Jednak nie jest znana dojrzała obserwacja pacjentów z PV leczonych inhibitorami JAK2 oceniająca zmniejszenie ryzyka zakrzepowego i ewolucję do MF. Obecnie ruksolitynib (Jakafi) jest oceniany w badaniu III fazy u pacjentów z PV wysokiego ryzyka, którzy są oporni/nietolerują hydroksymocznika [badanie odpowiedzi: NCT01243944].

Supresor guza p53 odgrywa integralną rolę w regulacji cyklu komórkowego, apoptozy, naprawie DNA i starzeniu. Stwierdzono, że pięćdziesiąt procent nowotworów ma inaktywujące mutacje p53. Chociaż inaktywujące mutacje p53 są rzadkie w przewlekłych fazach MPN, ich częstotliwość wzrasta w fazie blastycznej MPN. Szlak p53 może być również regulowany w dół w komórkach MPN, które wyrażają p53 typu dzikiego poprzez alternatywne szlaki. Nadekspresja ligazy ubikwitynowej mysiej podwójnej minuty 2 (MDM2; HDM2 u ludzi) jest regulatorem p53 typu dzikiego poprzez wiele różnych mechanizmów. MDM2 1) promuje degradację proteosomu i 2) hamuje transkrypcję p53 i 3) hamuje transaktywację 4) ułatwia eksport z jądra. Oczekuje się, że hamowanie MDM2 uwolni negatywną regulację p53 i ostatecznie promuje funkcję supresorową guza. Nadekspresja MDM2 może być konsekwencją amplifikacji genów, zwiększonej transkrypcji i zwiększonej translacji. Wcześniej wykazano, że w pierwotnych komórkach krwiotwórczych od pacjentów z JAK2V617F PV zmniejszona ekspresja p53 jest wynikiem zwiększonej ekspresji autoantygenu La, co prowadzi do zwiększonej translacji MDM2. Wydaje się, że JAK2V617F indukuje tę rybonukleoproteinę, a ponadto ekspresja białka La może być obniżona przez traktowanie inhibitorem JAK2 in vitro. Lu i wsp. wykazali zwiększoną ekspresję MDM2 i obniżone poziomy p53 w komórkach PV CD34+ dodatnich pod względem JAK2V617F. Fizyczna struktura i oddziaływanie p53 i MDM2 jest znane i umożliwiło opracowanie małocząsteczkowych inhibitorów interakcji MDM2-p53. Wykazano, że Nutlin-3, drobnocząsteczkowy antagonista MDM2, hamuje proliferację komórek PV CD34+ poprzez zwiększoną apoptozę, w której pośredniczy p53. Co więcej, połączenie in vitro niskich dawek Pegasys z nutliną-3 skutkowało selektywnym i znaczącym hamowaniem tworzenia kolonii PV CD34+ dodatnich pod względem JAK2V67F w porównaniu z normalnym tworzeniem kolonii. Zatem MDM2 wydaje się być nowym celem terapeutycznym w PV JAK2V617F-dodatnim i ostatecznie może okazać się najbardziej skuteczny, gdy jest stosowany w połączeniu z Pegasys.

RG7388 jest inhibitorem cyklu komórkowego wiążącym MDM2-p53 (środek antyproliferacyjny) i oczekuje się, że przy wystarczająco wysokich dawkach będzie miał działanie mielosupresyjne. Niekliniczne ustalenia dotyczące bezpieczeństwa stosowania RG7388, które mogą mieć potencjalne znaczenie kliniczne, obejmują małopłytkowość i neutropenię, a także ogólną pancytopenię i wpływ na parametry czynności wątroby.

Dotychczasowe doświadczenie kliniczne sugeruje zależność dawkowania RG7388 i AE żołądkowo-jelitowych ze zwiększoną częstością występowania nudności, wymiotów i biegunki przy wyższych poziomach dawek; zalecana jest profilaktyka żołądkowo-jelitowa lekami przeciwwymiotnymi. Wydaje się, że cytopenie, objawiające się trombocytopenią i neutropenią, występujące przy wyższych dawkach, są związane z ekspozycją.

Iancu-Rubin i wsp. zbadali biologiczny wpływ indukowanego przez RG7112 (inhibitor MDM2 pierwszej generacji) zakłócenia p53-MDM2 na megakariopoezę i wytwarzanie płytek krwi, aby lepiej wyjaśnić mechanizm małopłytkowości związanej z leczeniem (ASH 2012). Komórki CD34+ pochodzące ze szpiku kostnego wystawione na działanie RG7112 przez 7 dni wygenerowały mniej żywotnych komórek, mniej kolonii CFU-MK w porównaniu z komórkami nietraktowanymi. Na podstawie tych odkryć wydaje się, że RG7112 wpływa na megakariopoezę poprzez dwa potencjalne mechanizmy: 1) upośledzenie zdolności komórek CD34+ do generowania prekursorów MK z powodu zwiększonej apoptozy; 2) Ograniczenie syntezy DNA i poliploidyzacji w późnych stadiach rozwoju MK z powodu farmakologicznej aktywacji p53. Połączenie tych dwóch efektów może stanowić wyjaśnienie małopłytkowości obserwowanej u pacjentów otrzymujących ten lek i sugeruje, że p53 odgrywa ważną rolę w normalnej ludzkiej trombocytopezie.

Badanie NP27872 jest wieloośrodkowym, prowadzonym metodą otwartej próby, pierwszym u ludzi badaniem fazy I z eskalacją dawki pojedynczego czynnika RG7388, małocząsteczkowego antagonisty MDM2, podawanego doustnie pacjentom z zaawansowanymi nowotworami złośliwymi z wyjątkiem białaczki. Pierwszy pacjent otrzymał RG7388 15 listopada 2011 r. Na dzień 13 września 2012 roku do badania zakwalifikowano 51 pacjentów.

W badaniu NP27872 dostępne są możliwe do oceny dane farmakokinetyczne dotyczące 22 pacjentów. Jak dotąd w badaniu nie stwierdzono istotnej kumulacji (zdefiniowanej jako średni stosunek pola powierzchni pod krzywą [AUC]τ [w dniu 15. lub 5.] do AUCinf [w dniu 1.] > 2), z wyjątkiem jednego pacjenta, który wykazywał długi okres półtrwania (t½) iw konsekwencji miał skumulowaną ekspozycję na lek, która wzrosła 5-krotnie od dnia 1. do dnia 5. Było to prawdopodobnie spowodowane równoczesnym podawaniem oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu, ponieważ wiadomo, że opioidy powodują opóźnione opróżnianie żołądka i zmniejszoną motorykę jelit. Ponadto dane z badania wykazują w przybliżeniu liniową zależność dawka-ekspozycja (maksymalne stężenie w osoczu dnia 1 [Cmax]) RG7388 z umiarkowanie wysoką zmiennością między pacjentami bez dotychczasowego plateau wchłaniania.

Poziom cytokiny hamującej makrofagi (MIC-1, wydzielane białko, które jest silnie indukowane przez aktywowany p53) w surowicy został wykorzystany do oceny efektów farmakodynamicznych (PD) w tym badaniu fazy I. Analiza pacjentów otrzymujących 100 do 800 mg/dzień RG7388 wykazała, że ​​minimalny poziom dla indukcji p53 występuje przy dawce 100 mg/dzień lub odpowiednim poziomie RG7388 w osoczu wynoszącym 500 ng/ml. Wstępna analiza danych farmakokinetycznych i bezpieczeństwa wykazała, że ​​istnieje wyraźna zależność PK/PD między AUC na cykl a nadirem liczby płytek krwi w cyklu 1.

W momencie odcięcia danych w dniu 13 września 2012 r. 51 pacjentów z zaawansowanymi nowotworami otrzymało R05503781 w badaniu NP27872. U pięćdziesięciu pacjentów wystąpiło co najmniej 1 zdarzenie niepożądane (AE), au 11 pacjentów wystąpiło co najmniej 1 poważne zdarzenie niepożądane (SAE).

Trzynaście SAE u pacjentów (zmniejszenie liczby białych krwinek, zmniejszenie liczby płytek krwi, 2 przypadki zmniejszenia liczby neutrofili, gorączka neutropeniczna, 5 przypadków małopłytkowości, 2 przypadki neutropenii i biegunka) badacz uznał za prawdopodobnie związane z badanym leczeniem ; 4 SAE (2 przypadki gorączki neutropenicznej, zakażenia dróg moczowych i niedokrwistości) uznano za potencjalnie powiązane; 1 SAE (zakażenie płuc) uznano za zdalnie powiązane; a pozostałe 6 SAE (zakażenie, rwa kulszowa, ból w klatce piersiowej niezwiązany z sercem, duszność, złamanie nadgarstka i neutropenia) uznano za niepowiązane. Trzech pacjentów zmarło z powodu progresji choroby.

U jedenastu pacjentów we wszystkich grupach i schematach co najmniej 1 zdarzenie zostało uznane za toksyczność ograniczającą dawkę (DLT): związany z leczeniem SAE stopnia 3. gorączka neutropeniczna, związany z leczeniem SAE gorączka neutropeniczna stopnia 4. związany z leczeniem SAE stopnia 4 zmniejszenie liczby płytek krwi, 3 przypadki związanych z leczeniem SAE trombocytopenii 4. stopnia, związane z leczeniem AE trombocytopenii 4. stopnia, 3 przypadki związanych z leczeniem AE trombocytopenii 4. stopnia, związane z leczeniem AE 4. stopnia neutropenii, związane z leczeniem SAE neutropenii stopnia 4, związane z leczeniem AE biegunki stopnia 3, 2 przypadki związane z leczeniem AE stopnia 3 nudności i związane z leczeniem AE stopnia 3 wymioty. Sześciu pacjentów doświadczyło 8 zdarzeń niepożądanych, które doprowadziły do ​​wycofania się z leczenia: 1 (AE stopnia 3 zaćma) uznano za zdalnie związane z badanym leczeniem, 4 (AE stopnia 4 małopłytkowość/SAE stopnia 3 gorączka neutropeniczna, AE stopnia 2 neutropenia, stopień 3 SAE gorączki neutropenicznej) uznano za prawdopodobnie związane z badanym leczeniem, a 3 (SAE stopnia 4. neutropenia, SAE stopnia 4. małopłytkowość/SAE stopnia 4. zmniejszona liczba granulocytów obojętnochłonnych) uznano za prawdopodobnie związane z badanym leczeniem.

RG7388 jest przedstawicielem całkowicie nowej gałęzi rodziny antagonistów MDM2 nutlin i drugim środkiem o tym mechanizmie działania sponsorowanym przez firmę Roche. Podobnie jak związek wiodący (RO5045337), RG7388 wiąże się selektywnie z miejscem p53 na powierzchni cząsteczki MDM2 in vitro z wysokim powinowactwem i może skutecznie wypierać p53 z MDM2, prowadząc do stabilizacji i akumulacji białka p53 oraz aktywacji szlaku p53 . RG7388 pochodzi z innej serii chemicznej niż związek wiodący i wiąże się z większą siłą i selektywnością z białkiem MDM2. Ten kolejny związek ma znacznie ulepszone właściwości farmakologiczne. Modele przedkliniczne przewidują wyższą skuteczność RG7388 w klinice przy niższych dawkach i ekspozycjach. W porównaniu z cząsteczką wiodącą można zaobserwować mniejszą zmienność, biorąc pod uwagę, że RG7388 nie ma znaczącej rozpuszczalności zależnej od pH (rozpuszczalność płynu jelitowego na czczo i po posiłku jest podobna). RG7388 w 0,3 μM ma równoważną aktywność apoptotyczną do RO5045337 przy 10-krotnie wyższym (3 μM) stężeniu, a przy 25 mg/kg ma równoważną skuteczność do RO5045337 przy 4-krotnie wyższej dawce (100 mg/kg) i lepszą siłę działania, gdy jest podawany raz w tygodniu .

RG7388 wykazuje ulepszoną siłę in vitro i in vivo przeciwko liniom komórek nowotworowych i ksenoprzeszczepom, ulepszony profil hamowania CYP i 2,5- do 20-krotnie niższą przewidywaną skuteczną dawkę dla ludzi. Badania przedkliniczne wykazały, że guzy wykazujące ekspresję p53 typu dzikiego mogą odpowiadać na tę nową strategię terapeutyczną, która uwalnia p53 z hamowania MDM2, a guzy z nadekspresją lub amplifikacją p53 typu dzikiego i MDM2 prawdopodobnie będą najbardziej wrażliwe. Wyniki przedklinicznych badań bezpieczeństwa i badań toksykologicznych wspierają dalsze badania tego związku u pacjentów z rakiem. W związku z istniejącą niezaspokojoną potrzebą medyczną w zaawansowanych nowotworach wyrażających powyższą sygnaturę molekularną, uważa się, że RG7388 jest obiecującym środkiem, który może zaoferować nową opcję terapeutyczną.

Stosowanie preparatu Pegasys w połączeniu z innymi środkami ukierunkowanymi w leczeniu PV/ET umożliwiłoby podawanie mniejszych dawek preparatu Pegasys, zmniejszając w ten sposób toksyczność zależną od dawki. Badania przedkliniczne przeprowadzone przez Lu i in. wykazali preferencyjne hamowanie proliferacji komórek PV CD34+ i tworzenia kolonii przy subterapeutycznych dawkach Pegasys w połączeniu z Nutlin-3 [33]. Pegasys zwiększa ekspresję p53 poprzez zwiększoną aktywność transkrypcyjną poprzez szlak kinazy map p38, a Nutlin-3 zapobiega degradacji p53 poprzez przerwanie interakcji MDM2-p53 [34]. Ze względu na wspólny docelowy efekt zwiększonej ekspresji supresora nowotworu p53 z kombinacją Pegasys i Nutlin-3, niższe dawki każdego środka mogą być stosowane razem u pacjentów z PV. Tak więc można oczekiwać, że zastosowanie RG7388 samego lub w połączeniu z Pegasys zwiększy ekspresję p53 za pomocą różnych mechanizmów i stanowi nowe podejście do leczenia PV/ET.