Nyílt vizsgálat egyetlen szer orális RG7388-ról Polycythemia Vera-ban és esszenciális trombocitémiában szenvedő betegeknél

A Philadelphia kromoszóma-negatív krónikus mieloproliferatív daganatok (MPN) a vérképző őssejt rosszindulatú daganatok egy csoportja, amelyek közé tartozik a polycythemia vera (PV), az esszenciális thrombocythemia (ET) és a primer myelofibrosis (PMF). A PV és az ET mielofibrózissá alakulhat, amelyet PV/ET utáni MF-nek neveznek. Az ET, a PV és a PMF változó tendenciát mutat, hogy blast fázisú betegséggé alakuljon, rossz prognózissal. A JAK2V617F egy pontaktiváló mutáció, amely a JAK-STAT útvonal konstitutív aktivitását eredményezi a hematopoietikus sejtekben a PV-ben, ET-ben és MF-ben szenvedő betegek körülbelül 96%-ában, 50%-ában és 50%-ában.

A Polycythemia Verát a vörösvértestek tömegének abszolút növekedése jellemzi. A PV-ben szenvedő betegek átlagos túlélése kezelés nélkül körülbelül 18 hónap a diagnózis felállításától számítva, és körülbelül 18 év. A PV-vel kapcsolatos tünetek közé tartozik a fejfájás, gyengeség, szédülés, epigasztrikus szorongás és viszketés. A PV-vel kapcsolatos tünetek közé tartozik a magas vérnyomás, a köszvény, a bal felső hasi kvadráns fájdalom, a magas hematokrit, a leukocitózis és a trombocitózis. A csökkent túlélés fő okai közé tartozik a trombózis (29%), a vérzés (7%), a myelofibrosis (3%), az akut leukémiává való átalakulás (23%) és a szolid daganatok (16%). A PV-betegeket a trombózis kockázata szerint osztályozzák 60 év feletti életkor és a kórtörténetben szereplő trombózisos események alapján. Az alacsony kockázatú PV terápiája alacsony dózisú aszpirint és terápiás flebotómiát foglal magában a hematokrit fenntartása érdekében

Az esszenciális trombocitémiát tartósan izolált trombocitózis, valamint artériás és vénás trombózisra való hajlam jellemzi. A fentiekhez hasonló tünetmintázat a PV esetében is megfigyelhető ET-ben szenvedő betegeknél. Az ET-ben szenvedő betegek átlagos túlélése hasonló az életkorban és nemben megegyező csoportéhoz, és néhány betegnél korlátozza a thromboticus szövődmények (22%), az MF-vé való evolúció (10%) és az akut leukémia (2%) (Barbui). J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). A trombózis előfordulásának kockázati rétegződése a 60 év feletti életkoron és/vagy a trombózis történetén alapul. Ezenkívül a kardiovaszkuláris rizikófaktorok és a tartósan fennálló, 1,5 x 109/l feletti trombocitózis befolyásolja a trombózis kockázatát, és kimutatták, hogy a leukémiás átalakulás összefüggésbe hozható anémiával, idősebb életkorral és leukocitózissal. A JAK2V617F az esetek hozzávetőleg 50%-ában jelen van, és segít a klonális trombocitózis diagnózisának felállításában, és egyes tanulmányok kimutatták, hogy előrejelzi a trombózis magasabb kockázatát és a PV-vé való átalakulás lehetőségét. A kezelés célja a trombózis kockázatának csökkentése alacsony dózisú aszpirin alkalmazásával alacsony kockázatú betegeknél (nincs kockázati tényező), és citoreduktív terápiával magas kockázatú betegeknél (legalább egy kockázati tényező). A hidroxi-karbamidot, az anagrelidet és az interferont (IFN) mind alkalmazták a vérlemezkeszám 400 x 109/l alatti tartására olyan betegeknél, akiknek anamnézisében trombózis szerepel (másodlagos profilaxis). Jelenleg a hidroxi-karbamid a magas kockázatú ET-betegek ellátásának standardja a PT-1 vizsgálat eredményei alapján, amely kimutatta, hogy a hidroxi-karbamid felülmúlja az anagrelidet az artériás trombózis kockázatának csökkentésében és a csontvelő retikulin fibrózisának súlyosbodásában az anagrelidet kapó betegeknél (Harrison N Engl J Med. 2005;353(1):33). A hidroxi-karbamid a szájüregi és bőrfekélyek, kiütések és elfogadhatatlan mieloszuppresszió kockázatával jár, ami néha korlátozhatja az ET/PV-ben szenvedő betegek alkalmazását. Ezenkívül néhány beteg nem tudja elérni a vérkép megfelelő kontrollját napi 2000 mg alatti adagokkal, és ezt "rezisztenciának" nevezik. Fontos, hogy bár elméleti aggályok merülnek fel a hidroxi-karbamid leukemogén potenciáljával kapcsolatban, ennek a kemoterápiás szernek a hatásmechanizmusa alapján nincsenek végleges prospektív tanulmányok, amelyek egyértelműen dokumentálnák a leukémiás átalakulás fokozott kockázatát.

A közelmúltban az interferon-α iránt a PV kezelésében, mint alternatív terápiás megközelítésben, a pegilált interferon-α 2a (Pegasys, Roche) értékeléséhez vezetett több fázis II. A Pegasys toxicitási profilja jobb, mint az intron-a, és a beteg heti rendszerességgel beadhatja magának. Jelenleg a Pegasys-t két nagy nemzetközi vizsgálatban értékelik a mieloproliferatív rendellenességek kutatási konzorciumán (MPD-RC) belül. Az MPD-RC 111 vizsgálat egy II. fázisú vizsgálat, amelynek célja a válasz értékelése az European LeukemiaNet (ELN) kritériumai alapján olyan magas kockázatú ET/PV-ben szenvedő betegeknél, akik nem tolerálják vagy rezisztensek Pegasys-szal kezelt hidroxi-karbamid-terápiára. Ezen túlmenően, dokumentált JAK2V617F és splanchnicus vénás trombózisban szenvedő betegek is jogosultak ebbe a klinikai vizsgálatba. Az MPD-RC 112 egy fázis III. vizsgálat újonnan diagnosztizált, magas kockázatú PV/ET-betegeken, amelyben a betegeket Pegasys-re vagy hidroxi-karbamidra osztják be, a két kezelési kar válaszarányának elsődleges végpontjával.

Az intron-a (rIFN-α) és a Pegasys alkalmazását alaposan tanulmányozták PV-ben szenvedő betegeknél, és a terápia első évében a kezelés abbahagyásának aránya 14-40% között mozog. Objektív hematológiai válasz a kezelt betegek körülbelül 80%-ánál, a PV-betegek 60%-ánál pedig teljes phlebotomia-mentes állapot érhető el. A PV kezelésében végzett Pegasys-kísérletek további 19%-os fő molekuláris választ és a JAK2V617F teljes eradikációját mutatták ki a betegek 14-24%-ánál. Bár a hematológiai remisszió gyakran az rIFN-α-kezelés megkezdését követő hónapokon belül elérhető, a molekuláris válaszok hosszabb távú beadást igényelnek, és ritkán észlelhetők a 12 hónapos kezelés befejezése előtt. Ezenkívül tartós molekuláris remissziót dokumentáltak azoknál a betegeknél, akik 30 hónapig tartó követésig abbahagyták a terápiát. Egy 118, több MPN-központban Pegasys-t kapó MPN-beteg retrospektív áttekintésében 55 PV-beteg vett részt, akiknek az ORR-értéke ELN-kritériumok szerint 87% (54% CR, 33% PR) [21]. Ebben az áttekintésben a leggyakoribb nem hematológiai toxicitás az 1-3. fokozatú fáradtság volt 24 betegnél (20%), az 1-es fokozatú májfunkciós teszt (LFT) emelkedése 7 betegnél (6%) és az 1-2. fokozatú bőr/allergiás reakció. 6-ban (5%). A kezelés abbahagyásához vezető mellékhatások elsősorban nem hematológiai jellegűek voltak, bár egy betegnél (

Bár a rekombináns IFN biológiai mechanizmusa a PV kezelésében nem teljesen ismert, bizonyítékok utalnak az immunszabályozó sejtműködés elősegítésére, az angiogenezis gátlására, a pro-apoptotikus génexpresszió indukálására, a csontvelő mikrokörnyezetének megváltoztatására, a hematopoietikus progenitor sejtek elnyomására. , és a hematopoietikus őssejtek (HSC) ciklusának fokozódásáról számoltak be.

Az elmúlt néhány évben a JAK2 orális kis molekulájú tirozin kináz gátlóit mind preklinikai, mind klinikai vizsgálatokban tesztelték MPN-ben szenvedő betegeknél, beleértve a PV/ET-t is. Ezek a szerek figyelemre méltó válaszokat mutattak a lépmegnagyobbodás csökkentése és a leukocitózis, eritrocitózis és trombocitózis korrekciója tekintetében. Azonban nem ismert a JAK2-gátlókkal kezelt PV-betegek érett követése, amely értékelné a trombózis kockázatának csökkenését és az MF-vé való evolúciót. Jelenleg a ruxolitinibet (Jakafi) egy III. fázisú vizsgálatban értékelik olyan magas kockázatú PV-ben szenvedő betegeken, akik refrakterek/intoleranciák a hidroxi-karbamidra [Response trial: NCT01243944].

A p53 tumorszuppresszor szerves szerepet játszik a sejtciklus szabályozásában, az apoptózisban, a DNS-javításban és az öregedésben. A rákos megbetegedések 50 százalékában kimutatták a p53 inaktiváló mutációit. Bár a p53 inaktiváló mutációi nem gyakoriak az MPN-ek krónikus fázisaiban, ezek gyakorisága megnövekszik az MPN-ek blast fázisában. A p53 útvonal leszabályozható olyan MPN sejtekben is, amelyek alternatív útvonalakon keresztül expresszálják a vad típusú p53-at. Az ubiquitin ligáz egér double minute 2 (MDM2; HDM2 emberben) túlzott expressziója a vad típusú p53 szabályozója számos különböző mechanizmuson keresztül. Az MDM2 1) elősegíti a proteoszómális lebontást és 2) gátolja a p53 transzkripciót, és 3) gátolja a transzaktivációt 4) elősegíti a sejtmagból történő exportálást. Az MDM2 gátlása várhatóan felszabadítja a p53 negatív szabályozását, és végső soron elősegíti a tumorszuppresszor funkciót. Az MDM2 túlzott expressziója a génamplifikáció, a fokozott transzkripció és a megnövekedett transzláció következménye lehet. Korábban kimutatták, hogy a JAK2V617F PV-ben szenvedő betegek primer hematopoietikus sejtjeiben a p53 csökkent expressziója a fokozott La autoantigén expresszió eredménye, ami az MDM2 fokozott transzlációjához vezet. Úgy tűnik, hogy a JAK2V617F indukálja ezt a ribonukleoproteint, továbbá az La fehérje expressziója csökkenthető in vitro JAK2 inhibitor kezeléssel. Lu és munkatársai fokozott MDM2 expressziót és csökkent p53 szintet mutattak ki JAK2V617F-pozitív PV CD34+ sejtekben. A p53 és az MDM2 fizikai szerkezete és kölcsönhatása ismert, és lehetővé tette az MDM2-p53 kölcsönhatás kis molekulájú inhibitorainak kifejlesztését. A Nutlin-3, az MDM2 kis molekulájú antagonistája kimutatták, hogy gátolja a PV CD34+ sejtek proliferációját a fokozott p53 által közvetített apoptózison keresztül. Ezenkívül a Pegasys kis dózisainak in vitro kombinációja nutlin-3-mal a JAK2V67F-pozitív CD34+ PV telepképződés szelektív és szignifikáns gátlását eredményezte a normál telepképzéshez képest. Így az MDM2 új terápiás célpontnak tűnik a JAK2V617F-pozitív PV-ben, és végső soron Pegasys-szal kombinálva bizonyulhat a leghatékonyabbnak.

Az RG7388 egy MDM2-p53 kötő sejtciklus-gátló (antiproliferatív), és várhatóan mieloszuppresszív hatású kellően magas dózisokban. Az RG7388-cal kapcsolatos, potenciális klinikai jelentőséggel bíró nem klinikai biztonsági eredmények közé tartozik a thrombocytopenia és a neutropenia, valamint az általános pancitopénia, valamint a májfunkciós paraméterekre gyakorolt ​​hatás.

Az eddigi klinikai tapasztalatok szerint az RG7388 és a gyomor-bélrendszeri nemkívánatos események dózis-összefüggése a hányinger, hányás és hasmenés gyakoriságának növekedésével magasabb dózisszinteknél; gyomor-bélrendszeri profilaxis hányáscsillapítókkal javasolt. A thrombocytopenia és neutropenia formájában jelentkező, magasabb dózisszintek mellett fellépő cytopeniák az expozícióval kapcsolatosak.

Iancu-Rubin és munkatársai az RG7112 (első generációs MDM2 inhibitor) által kiváltott p53-MDM2 megakadás biológiai hatását vizsgálták a megakariopoézisre és a thrombocyta-termelésre, hogy jobban megértsék a kezeléssel összefüggő thrombocytopenia mechanizmusát (ASH 2012). A csontvelőből származó CD34+ sejtek RG7112-nek 7 napig exponáltak kevesebb életképes sejtet, kevesebb CFU-MK telepet termeltek a kezeletlen sejtekhez képest. Ezen eredmények alapján úgy tűnik, hogy az RG7112 két lehetséges mechanizmus révén befolyásolja a megakariopoézist: 1) A megnövekedett apoptózis következtében rontja a CD34+ sejtek MK prekurzorok termelő képességét; 2) A DNS szintézis és poliploidizáció korlátozása az MK fejlődés késői szakaszában a p53 farmakológiai aktivációja miatt. E két hatás kombinációja magyarázatot adhat az ezzel a gyógyszerrel kezelt betegeknél megfigyelt thrombocytopeniára, és arra utal, hogy a p53 fontos szerepet játszik a normális humán thrombocytopoiesisben.

Az NP27872 vizsgálat többközpontú, nyílt elrendezésű, első emberben végzett, I. fázisú dózis-eszkalációs vizsgálat egyetlen hatóanyaggal, az RG7388-mal, egy kis molekulájú MDM2 antagonistával, amelyet szájon át alkalmaznak előrehaladott rosszindulatú daganatos betegségekben, kivéve a leukémiát. Az első beteg 2011. november 15-én kapott RG7388-at. 2012. szeptember 13-ig 51 beteget vontak be a vizsgálatba.

Az NP27872 vizsgálatban szereplő 22 betegről állnak rendelkezésre értékelhető farmakokinetikai adatok. A vizsgálat során ez idáig nem figyeltek meg szignifikáns felhalmozódást (a görbe alatti terület [AUC]τ [a 15. vagy 5. napon] és az AUCinf [1. napon] > 2 átlagos arányaként definiálva), kivéve egy esetet. olyan beteg, akinek hosszú felezési ideje (t½) volt, és ennek következtében halmozott gyógyszerexpozíciója ötszörösére nőtt az 1. napról az 5. napra. Ez valószínűleg az egyidejűleg alkalmazott szabályozott felszabadulású oxikodonnak volt köszönhető, mivel az opioidokról ismert, hogy késleltetik a gyomorürülést és csökkentik a bélmozgást. Ezenkívül a vizsgálatból származó adatok hozzávetőlegesen lineáris dózis-expozíció (1. napi maximális plazmakoncentráció [Cmax]) összefüggést mutatnak az RG7388-ban, mérsékelten magas betegek közötti variabilitással, a mai napig felszívódási plató nélkül.

Ebben az I. fázisú vizsgálatban a makrofág-gátló citokin (MIC-1, egy szekretált fehérje, amelyet az aktivált p53 erősen indukál) szérumszintjét használták a farmakodinámiás (PD) hatások értékelésére. A 100-800 mg/nap RG7388-at kapó betegek elemzése azt mutatta, hogy a p53 indukció minimális szintje 100 mg/nap dózisnál vagy a megfelelő 500 ng/ml RG7388 plazmaszintnél következik be. A farmakokinetikai és biztonságossági adatok előzetes elemzése azt mutatta, hogy nyilvánvaló PK/PD kapcsolat van a ciklusonkénti AUC és az 1. ciklus thrombocyta legalacsonyabb értéke között.

A 2012. szeptember 13-i adatzáráskor 51 előrehaladott rosszindulatú daganatos beteg kapott R05503781-et az NP27872 vizsgálatban. 50 beteg tapasztalt legalább 1 nemkívánatos eseményt (AE), és 11 beteg tapasztalt legalább 1 súlyos nemkívánatos eseményt (SAE).

A betegek tizenhárom SAE-jét (csökkent fehérvérsejtszám, csökkent thrombocytaszám, 2 esetben csökkent neutrofilszám, lázas neutropenia, 5 esetben thrombocytopenia, 2 esetben neutropenia és hasmenés) a vizsgáló vélhetően a vizsgálati kezeléssel kapcsolatosnak tekintette. ; 4 SAE-t (2 lázas neutropenia, húgyúti fertőzés és vérszegénység) tartottak valószínűleg összefüggőnek; 1 SAE (tüdőfertőzés) távoli rokonnak minősült; a másik 6 SAE-t (fertőzés, isiász, nem szív eredetű mellkasi fájdalom, nehézlégzés, csuklótörés és neutropenia) pedig összefüggetlennek tekintették. Három beteg halt meg a betegség progressziója miatt.

Tizenegy betegnél minden csoportban és sémában legalább 1 dóziskorlátozó toxicitásnak (DLT) tekintett esemény fordult elő: kezeléssel összefüggő SAE a 3. fokozatú lázas neutropéniában, kezeléssel összefüggő SAE a 4. fokozatú lázas neutropéniában, kezeléssel összefüggő súlyos súlyosságú SAE. 4 csökkent thrombocytaszám, 3 esetben a kezeléssel összefüggő mellékhatások 4. fokozatú thrombocytopenia, kezeléssel összefüggő mellékhatások 4. fokozatú thrombocytopenia, 3 esetben kezeléssel összefüggő mellékhatások 4. fokozatú thrombocytopenia, kezeléssel összefüggő mellékhatások 4. fokozatú neutropenia, a 4. fokozatú neutropenia kezeléssel összefüggő mellékhatása, 3. fokú hasmenés kezeléssel összefüggő mellékhatása, 2 3. fokozatú émelygés kezeléssel összefüggő mellékhatása és 3. fokozatú hányás kezeléssel összefüggő mellékhatása. Hat betegnél 8 olyan nemkívánatos esemény fordult elő, amely a kezelés megszakításához vezetett: 1 (a szürkehályog 3. fokozatú AE) a vizsgálati kezeléssel távoli kapcsolatban volt, 4 (4. fokozatú thrombocytopenia/3. fokozatú SAE lázas neutropénia, 2. fokozatú neutropenia, Grade) 3 lázas neutropenia SAE) valószínűleg a vizsgálati kezeléssel kapcsolatos, 3 pedig (4. fokú neutropenia SAE, 4. fokú thrombocytopenia/4. fokú SAE a neutrofilszám csökkent) valószínűleg a vizsgálati kezeléssel kapcsolatos.

Az RG7388 az MDM2 antagonisták nutlin családjának egy teljesen új ágát képviseli, és a Roche által támogatott második szer ezzel a hatásmechanizmussal. A vezető vegyülethez (RO5045337) hasonlóan az RG7388 is szelektíven kötődik az MDM2 molekula felületén lévő p53 helyhez in vitro nagy affinitással, és hatékonyan képes kiszorítani a p53-at az MDM2-ből, ami a p53 fehérje stabilizálásához és felhalmozódásához, valamint a p53 útvonal aktiválásához vezet. . Az RG7388 egy másik kémiai sorozatból származik, mint az ólomvegyület, és nagyobb hatékonysággal és szelektivitással kötődik az MDM2 fehérjéhez. Ez a kiegészítő vegyület lényegesen javított farmakológiai tulajdonságokkal rendelkezik. A preklinikai modellek az RG7388 kiváló hatékonyságát jósolják a klinikán alacsonyabb dózisok és expozíciók mellett. A vezérmolekulához képest kisebb variabilitás tapasztalható, mivel az RG7388-nak nincs szignifikáns pH-függő oldhatósága (az éhgyomri és a táplálékkal szimulált bélfolyadék oldhatósága hasonló). Az RG7388 0,3 μM koncentrációban az RO5045337-tel ekvivalens apoptotikus aktivitást mutat 10-szer magasabb (3 μM) koncentrációban, 25 mg/kg dózisban pedig 4-szer nagyobb dózisban (100 mg/kg) és jobb hatékonysággal rendelkezik, ha hetente egyszer adják. .

Az RG7388 javult in vitro és in vivo hatékonysága a tumorsejtvonalakkal és xenograftokkal szemben, javult a CYP gátlási profilja, és 2,5-20-szor alacsonyabb a tervezett humán hatásos dózis. A preklinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a vad típusú p53-at expresszáló daganatok reagálhatnak erre az új terápiás stratégiára, amely felszabadítja a p53-at az MDM2 gátlásából, és valószínűleg a vad típusú p53 és MDM2 túlzott expressziójával vagy amplifikációjával járó daganatok a legérzékenyebbek. A preklinikai biztonságossági és toxikológiai vizsgálatok eredményei alátámasztják ennek a vegyületnek a további feltárását rákos betegekben. Tekintettel az előrehaladott rákos megbetegedések fennálló kielégítetlen orvosi szükségleteire, amelyek kifejezik a fenti molekuláris aláírást, az RG7388-at ígéretes szernek tekintik, amely új terápiás lehetőséget kínálhat.

A Pegasys más célzott szerekkel kombinációban történő alkalmazása a PV/ET kezelésére lehetővé tenné a Pegasys alacsonyabb dózisainak beadását, ezáltal csökkentve a dózisfüggő toxicitást. Lu et al. preklinikai tanulmányai. kimutatták, hogy a Pegasys Nutlin-3-mal kombinált szubterápiás dózisainál preferenciálisan gátolja a PV CD34+ sejtproliferációt és a kolóniaképződést [33]. A Pegasys fokozza a p53 expresszióját a fokozott transzkripciós aktivitás révén a p38 Map kináz útvonalon keresztül, a Nutlin-3 pedig megakadályozza a p53 lebomlását az MDM2-p53 kölcsönhatás megszakításával [34]. A Pegasys és Nutlin-3 kombinációval végzett fokozott tumorszuppresszor p53 expresszió közös downstream célhatása miatt az egyes szerek alacsonyabb dózisai együtt alkalmazhatók PV-betegeknél. Így az RG7388 önmagában vagy Pegasys-szal kombinációban történő alkalmazása várhatóan különböző mechanizmusok révén fokozza a p53 expresszióját, és új megközelítést jelent a PV/ET kezelésében.