Open Label-studie av enkeltmiddel oral RG7388 hos pasienter med polycytemi Vera og essensiell trombocytemi

Philadelphia-kromosomnegative kroniske myeloproliferative neoplasmer (MPN) er en gruppe hematopoietiske stamcelle-maligniteter som inkluderer polycytemia vera (PV), essensiell trombocytemi (ET) og primær myelofibrose (PMF). PV og ET kan utvikle seg til myelofibrose, kalt post PV/ET MF. ET, PV og PMF har varierende tendenser til å transformere til blastfasesykdom med en dyster prognose. JAK2V617F er en punktaktiverende mutasjon som resulterer i den konstitutive aktiviteten til JAK-STAT-banen i hematopoietiske celler hos henholdsvis ca. 96 %, 50 % og 50 % av pasientene med PV, ET og MF.

Polycytemi Vera er preget av en absolutt økning i røde blodlegemer. Pasienter med PV har en median overlevelse ubehandlet på ca. 18 måneder fra diagnosetidspunktet og behandlet i ca. 18 år. PV-relaterte symptomer inkluderer hodepine, svakhet, svimmelhet, epigastrisk plage og kløe. PV-relaterte tegn inkluderer hypertensjon, gikt, venstre øvre abdominal kvadrant, høy hematokrit, leukocytose og trombocytose. Hovedårsaker til redusert overlevelse inkluderer trombose (29 %), blødning (7 %), utvikling til myelofibrose (3 %), transformasjon til akutt leukemi (23 %) og solide svulster (16 %). PV-pasienter er stratifisert for risiko for trombose etter alder >60 og historie med tidligere trombotiske hendelser. Terapi for lavrisiko PV inkluderer lavdose aspirin og terapeutisk flebotomi for å opprettholde en hematokrit

Essensiell trombocytemi er karakterisert ved vedvarende isolert trombocytose og tendens til arteriell og venøs trombose. Et lignende mønster av symptomer som nevnt ovenfor med PV er også sett hos pasienter med ET. Medianoverlevelsen for pasienter med ET er lik den for alders- og kjønnstilpasset kohort og er hos noen pasienter begrenset av trombotiske komplikasjoner (22 %), utvikling til MF (10 %) og akutt leukemi (2 %) (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). Risikostratifisering for forekomst av trombose er basert på alder >60 år og/eller trombosehistorie. I tillegg antas kardiovaskulære risikofaktorer og vedvarende trombocytose >1,5 x 109/L å påvirke trombotisk risiko, og leukemisk transformasjon har vist seg å være assosiert med anemi, høyere alder og leukocytose. JAK2V617F er tilstede i omtrent 50 % av tilfellene og hjelper til med å etablere en diagnose av en klonal trombocytose, og har i noen studier vist seg å forutsi høyere risiko for trombose og potensial for transformasjon til PV. Behandlingen er rettet mot å redusere trombotisk risiko ved bruk av lavdose aspirin hos lavrisikopasienter (ingen risikofaktorer) og cytoreduktiv terapi hos høyrisikopasienter (minst én risikofaktor). Hydroxyurea, anagrelid og interferon (IFN) har alle blitt brukt for å opprettholde et blodplateantall under 400 x 109/L hos pasienter med en historie med trombose (sekundær profylakse). For tiden anses hydroksyurea som standardbehandling for høyrisiko-ET-pasienter basert på resultatene fra PT-1-studien som viste overlegenhet av hydroksyurea over anagrelid i risikoreduksjon av arteriell trombose og forverring av margretikulinfibrose hos pasienter som får anagrelid (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). Hydroxyurea er assosiert med en risiko for munn- og hudsår, utslett og uakseptabel myelosuppresjon som noen ganger kan begrense bruken hos pasienter med ET/PV. I tillegg er noen pasienter ikke i stand til å oppnå tilstrekkelig kontroll av blodtellinger ved doser under 2000 mg/daglig, og dette har blitt kalt "resistens". Det er viktig at selv om det eksisterer en teoretisk bekymring for det leukemogent potensialet til hydroksyurea, basert på virkningsmekanismen til dette kjemoterapeutiske middelet, er det ingen definitive prospektive studier som tydelig dokumenterer en økt risiko for leukemisk transformasjon.

Nylig har en fornyet interesse for interferon-α for behandling av PV som en alternativ terapeutisk tilnærming ført til evaluering av pegylert interferon-α 2a (Pegasys, Roche) i flere fase II-studier. Pegasys har en forbedret toksisitetsprofil i forhold til intron-a og kan administreres selv av pasienten på ukentlig basis. For tiden blir Pegasys evaluert i to store internasjonale studier innenfor myeloproliferative disorder research consortium (MPD-RC). MPD-RC 111-studien er en fase II-studie beregnet på å evaluere responsen etter europeiske LeukemiaNet-kriterier (ELN) hos pasienter med høyrisiko ET/PV som er intolerante eller resistente mot hydroksyureabehandling behandlet med Pegasys. I tillegg er pasienter med dokumentert JAK2V617F og splanchnic venetrombose også kvalifisert for denne kliniske studien. MPD-RC 112 er en fase III-studie for nydiagnostiserte PV/ET-pasienter med høy risiko, der pasienter randomiseres til enten Pegasys eller hydroksyurea med et primært endepunkt for responsraten sammenligning mellom de to behandlingsarmene.

Bruken av intron-a (rIFN-α) og Pegasys har blitt omfattende studert hos pasienter med PV og rapporterte seponeringsfrekvenser i det første året av behandlingen varierer fra 14-40 %. Objektive hematologiske responser sees hos omtrent 80 % av behandlede pasienter og oppnåelse i fullstendig flebotomifri tilstand hos 60 % av PV-pasientene. Forsøk med Pegasys i behandling av PV har videre vist store molekylære responser på 19 % og fullstendig utryddelse av JAK2V617F hos 14-24 % av pasientene. Selv om hematologisk remisjon ofte kan oppnås innen måneder etter oppstart av rIFN-α-behandling, krever molekylære responser langvarig administrering og sees sjelden før fullføring av 12 måneders behandling. I tillegg er vedvarende molekylær remisjon dokumentert hos pasienter som har avbrutt behandlingen i opptil 30 måneders oppfølging. I en retrospektiv gjennomgang av 118 MPN-pasienter som fikk Pegasys gjennom flere MPN-sentre inkluderte 55 PV-pasienter med en ORR på 87 % (54 % CR, 33 % PR) etter ELN-kriterier [21]. I denne oversikten var de vanligste ikke-hematologiske toksisitetene grad 1-3 fatigue hos 24 pasienter (20%), grad 1 leverfunksjonstest (LFT) forhøyelse hos 7 (6%) og grad 1-2 hud/allergisk reaksjon i 6 (5%). Bivirkninger som førte til seponering var primært ikke-hematologiske, selv om en pasient (

Selv om den biologiske mekanismen til rekombinant IFN i behandlingen av PV ikke er fullstendig forstått, tyder bevis på fremme av immunregulerende cellefunksjon, hemming av angiogenese, induksjon av pro-apoptotisk genuttrykk, endring av benmargens mikromiljø, undertrykkelse av hematopoetiske stamceller. , og økt syklus av hematopoietiske stamceller (HSC) er rapportert.

I løpet av de siste årene har orale småmolekylære tyrosinkinasehemmere av JAK2 blitt testet i både prekliniske og kliniske studier av pasienter med MPN inkludert PV/ET. Disse midlene har vist bemerkelsesverdige responser når det gjelder reduksjon i splenomegali og korreksjon av leukocytose, erytrocytose og trombocytose. Moden oppfølging av PV-pasienter behandlet med JAK2-hemmere som evaluerer reduksjon i trombotisk risiko og utvikling til MF er imidlertid ikke kjent. For tiden blir Ruxolitinib (Jakafi) evaluert i en fase III-studie hos pasienter med høyrisiko PV som er refraktære/intolerante mot hydroksyurea [Responsstudie: NCT01243944].

Tumorsuppressoren p53 spiller en integrert rolle i reguleringen av cellesyklusen, apoptose, DNA-reparasjon og senescens. Femti prosent av krefttilfellene er funnet å ha inaktiverende mutasjoner av p53. Selv om inaktiverende mutasjoner av p53 er uvanlige i de kroniske fasene av MPN, øker de i frekvens i blastfasen av MPN. p53-banen kan også nedreguleres i MPN-celler som uttrykker villtype p53 gjennom alternative veier. Overekspresjon av ubiquitin-ligase murine dobbelt minutt 2 (MDM2; HDM2 hos mennesker) er en regulator av villtype p53 gjennom en rekke forskjellige mekanismer. MDM2 1) fremmer proteosomal nedbrytning og 2) hemmer p53-transkripsjon, og 3) hemmer transaktivering 4) letter eksport fra kjernen. Hemming av MDM2 forventes å frigjøre den negative reguleringen av p53 og til slutt fremme tumorsuppressorfunksjon. MDM2-overekspresjon kan være en konsekvens av genamplifikasjon, økt transkripsjon og økt translasjon. Det er tidligere vist at i primære hematopoietiske celler fra pasienter med JAK2V617F PV, er redusert ekspresjon av p53 et resultat av økt La-autoantigenekspresjon som fører til økt translasjon av MDM2. Det ser ut til at JAK2V617F induserer dette ribonukleoproteinet, og dessuten kan La-proteinekspresjon nedreguleres ved in vitro JAK2-hemmerbehandling. Lu et al demonstrerte økt MDM2-ekspresjon og reduserte p53-nivåer i JAK2V617F-positive PV CD34+-celler. Den fysiske strukturen og interaksjonen til p53 og MDM2 er kjent og har muliggjort utvikling av småmolekylære inhibitorer av MDM2-p53-interaksjon. Nutlin-3, en liten molekylantagonist av MDM2, ble vist å hemme spredningen av PV CD34+-celler gjennom økt p53-mediert apoptose. Dessuten resulterte in vitro-kombinasjon av lave doser Pegasys med nutlin-3 i selektiv og signifikant hemming av JAK2V67F-positiv CD34+ PV-kolonidannelse sammenlignet med normal kolonidannelse. Dermed ser MDM2 ut til å være et nytt terapeutisk mål i JAK2V617F-positiv PV og kan til slutt vise seg å være mest effektiv når den brukes i kombinasjon med Pegasys.

RG7388 er en MDM2-p53-bindende cellesyklushemmer (antiproliferativ) og forventes å være myelosuppressiv ved tilstrekkelig høye doser. Ikke-kliniske sikkerhetsfunn med RG7388 som kan ha potensiell klinisk relevans inkluderer trombocytopeni og nøytropeni, samt generell pancytopeni og effekter på leverfunksjonsparametere.

Klinisk erfaring til nå tyder på et doseforhold for RG7388 og gastrointestinale bivirkninger med økt forekomst av kvalme, oppkast og diaré ved høyere dosenivåer; gastrointestinal profylakse med antiemetika anbefales. Cytopenier, som manifesterer seg som trombocytopeni og nøytropeni, som forekommer ved høyere dosenivåer, ser ut til å være relatert til eksponering.

Iancu-Rubin et al har undersøkt den biologiske effekten av RG7112 (førstegenerasjons MDM2-hemmer) indusert p53-MDM2-forstyrrelse på megakaryopoiesis og blodplateproduksjon for bedre å belyse mekanismen for behandlingsassosiert trombocytopeni (ASH 2012). Benmargsavledede CD34+-celler eksponert for RG7112 i 7 dager genererte færre levedyktige celler, færre CFU-MK-kolonier sammenlignet med ubehandlede celler. Basert på disse funnene ser det ut til at RG7112 påvirker megakaryopoiesis av to potensielle mekanismer: 1) svekker evnen til CD34+-celler til å generere MK-forløpere på grunn av økt apoptose; 2) Begrensning av DNA-syntese og polyploidisering i de sene stadiene av MK-utvikling på grunn av farmakologisk aktivering av p53. En kombinasjon av disse to effektene kan gi en forklaring på trombocytopeni observert hos pasienter som får dette legemidlet og antyder at p53 spiller en viktig rolle i normal human trombocytopoiese.

Studie NP27872 er en multisenter, åpen, første-i-menneske, fase I dose-eskaleringsstudie av enkeltmiddel RG7388, en liten molekyl MDM2-antagonist, administrert oralt til pasienter med avanserte maligniteter unntatt leukemi. Den første pasienten mottok RG7388 15. november 2011. Per 13. september 2012 er 51 pasienter registrert i studien.

Evaluerbare PK-data er tilgjengelige for 22 pasienter i studie NP27872. Det har ikke vært bevis for signifikant akkumulering (definert som et gjennomsnittlig forhold mellom areal under kurven [AUC]τ [på dag 15 eller 5] til AUCinf [på dag 1] > 2) observert i studien så langt, bortsett fra én pasient som viste en lang halveringstid (t½) og som følgelig hadde en akkumulert medikamenteksponering som økte 5 ganger fra dag 1 til dag 5. Dette skyldtes muligens samtidig oksykodon med kontrollert frigjøring, da opioider er kjent for å forårsake forsinket gastrisk tømming og redusert tarmmotilitet. I tillegg viser data fra studien et tilnærmet lineært dose-eksponeringsforhold (dag 1 maksimal plasmakonsentrasjon [Cmax]) i RG7388 med moderat høy interpasientvariabilitet uten absorpsjonsplatå til dags dato.

Makrofagehemmende cytokin (MIC-1, et utskilt protein som er sterkt indusert av aktivert p53) serumnivåer har blitt brukt for å vurdere farmakodynamiske (PD) effekter i denne fase I-studien. Analyse av pasienter på 100 til 800 mg/dag av RG7388 viste at minimumsnivået for p53-induksjon forekommer ved en dose på 100 mg/dag eller et tilsvarende plasmanivå på 500 ng/mL RG7388. Foreløpig analyse av PK og sikkerhetsdata viste at det er en tilsynelatende PK/PD-relasjon mellom en AUC per syklus og syklus 1 blodplate-nadir.

Ved dataavbruddet 13. september 2012 hadde 51 pasienter med avanserte maligniteter mottatt R05503781 i studie NP27872. Femti pasienter opplevde minst 1 bivirkning (AE) og 11 pasienter opplevde minst 1 alvorlig bivirkning (SAE).

Tretten SAEs hos pasienter (hvite blodlegemer redusert, antall blodplater redusert, 2 tilfeller av nøytrofiltall redusert, febril nøytropeni, 5 tilfeller av trombocytopeni, 2 tilfeller av nøytropeni og diaré) ble ansett av etterforskeren å være sannsynligvis relatert til studiebehandling ; 4 SAEs (2 tilfeller av febril nøytropeni, urinveisinfeksjon og anemi) ble ansett som mulig relatert; 1 SAE (lungeinfeksjon) ble ansett som fjernrelatert; og de andre 6 SAE-ene (infeksjon, isjias, ikke-kardiale brystsmerter, dyspné, håndleddsbrudd og nøytropeni) ble ansett som urelaterte. Tre pasienter døde på grunn av sykdomsprogresjon.

Elleve pasienter på tvers av alle grupper og tidsplaner hadde minst 1 hendelse ansett som en dosebegrensende toksisitet (DLT): en behandlingsrelatert SAE av grad 3 febril nøytropeni, en behandlingsrelatert SAE av grad 4 febril neutropeni, en behandlingsrelatert SAE av grad 4 blodplater redusert, 3 tilfeller av behandlingsrelaterte SAE av grad 4 trombocytopeni, en behandlingsrelatert AE av grad 4 trombocytopeni, 3 tilfeller av behandlingsrelaterte AEer av grad 4 trombocytopeni, en behandlingsrelatert AE av grad 4 nøytropeni, en behandlingsrelatert SAE av grad 4 nøytropeni, en behandlingsrelatert AE av grad 3 diaré, 2 tilfeller av behandlingsrelatert AE av grad 3 kvalme, og en behandlingsrelatert AE av grad 3 oppkast. Seks pasienter opplevde 8 bivirkninger som førte til tilbaketrekking fra behandling: 1 (grad 3 AE av grå stær) ble ansett som fjernrelatert til studiebehandling, 4 (grad 4 AE av trombocytopeni/grad 3 SAE av febril nøytropeni, grad 2 AE av nøytropeni, grad 3 SAE av febril nøytropeni) ble ansett som mulig relatert til studiebehandling, og 3 (grad 4 SAE av nøytropeni, grad 4 SAE av trombocytopeni/grad 4 SAE av nøytrofiltall redusert) ble ansett som sannsynligvis relatert til studiebehandling.

RG7388 er representativ for en helt ny gren av nutlin-familien av MDM2-antagonister og den andre agenten med denne virkningsmekanismen sponset av Roche. Som med hovedforbindelsen (RO5045337), binder RG7388 selektivt til p53-stedet på overflaten av MDM2-molekylet in vitro med høy affinitet og kan effektivt fortrenge p53 fra MDM2, noe som fører til stabilisering og akkumulering av p53-protein og aktivering av p53-banen . RG7388 er fra en annen kjemisk serie sammenlignet med blyforbindelsen og binder seg med høyere styrke og selektivitet til MDM2-proteinet. Denne oppfølgingsforbindelsen har vesentlig forbedrede farmakologiske egenskaper. Prekliniske modeller forutsier overlegen effekt av RG7388 i klinikken ved lavere doser og eksponeringer. Sammenlignet med blymolekylet, kan lavere variasjon sees gitt at RG7388 ikke har signifikant pH-avhengig løselighet (fastende og matet-state simulerte tarmvæskeløseligheter er like). RG7388 ved 0,3 μM har tilsvarende apoptotisk aktivitet som RO5045337 ved 10 ganger høyere (3 μM) konsentrasjon og ved 25 mg/kg har tilsvarende effekt som RO5045337 ved 4 ganger høyere dose (100 mg/kg) og bedre styrke når det gis en gang i uken .

RG7388 viser forbedret in vitro- og in vivo-styrke mot tumorcellelinjer og xenografter, forbedret CYP-hemmingsprofil og 2,5 til 20 ganger lavere projisert human effektiv dose. Prekliniske studier har indikert at svulster som uttrykker villtype p53 kan svare på denne nye terapeutiske strategien som frigjør p53 fra MDM2-hemming, og svulster med villtype p53 og MDM2 overekspresjon eller amplifikasjon er sannsynligvis de mest sensitive. Resultater fra prekliniske sikkerhets- og toksikologiske studier støtter videre utforskning av denne forbindelsen hos kreftpasienter. I lys av det eksisterende udekkede medisinske behovet i avanserte kreftformer som uttrykker ovennevnte molekylære signatur, antas RG7388 å være et lovende middel som kan tilby et nytt terapeutisk alternativ.

Bruk av Pegasys i kombinasjon med andre målrettede midler for behandling av PV/ET vil tillate administrering av lavere doser av Pegasys, og dermed redusere doseavhengig toksisitet. Prekliniske studier av Lu et al. har vist foretrukket hemming av PV CD34+ celleproliferasjon og kolonidannelse ved subterapeutiske doser av Pegasys i kombinasjon med Nutlin-3 [33]. Pegasys øker p53-ekspresjonen gjennom forbedret transkripsjonsaktivitet via p38 Map kinase-veien og Nutlin-3 forhindrer p53-nedbrytning via avbrudd av MDM2-p53-interaksjonen [34]. På grunn av den vanlige nedstrøms måleffekten av økt tumorsuppressor p53-ekspresjon med kombinasjonen Pegasys og Nutlin-3, kan lavere doser av hvert middel brukes sammen hos PV-pasienter. Dermed vil bruken av RG7388 alene eller i kombinasjon med Pegasys forventes å forbedre p53-ekspresjon ved forskjellige mekanismer og presenterer en ny tilnærming til behandling av PV/ET.