真性赤血球増加症および本態性血小板血症の患者における単剤経口 RG7388 の非盲検試験

フィラデルフィア染色体陰性の慢性骨髄増殖性腫瘍 (MPN) は、真性赤血球増加症 (PV)、本態性血小板血症 (ET)、および原発性骨髄線維症 (PMF) を含む造血幹細胞悪性腫瘍のグループです。 PV および ET は、ポスト PV/ET MF と呼ばれる骨髄線維症に発展する可能性があります。 ET、PV、およびPMFは、悲惨な予後を伴う芽球期疾患に変化するさまざまな傾向があります。 JAK2V617F は、PV、ET、および MF 患者のそれぞれ約 96%、50%、および 50% で、造血細胞内の JAK-STAT 経路の構成的活性をもたらす点活性化変異です。

真性赤血球増加症は、赤血球量の絶対的な増加を特徴としています。 PV 患者の生存期間の中央値は、診断時から未治療の場合で約 18 か月、治療を受けた場合で約 18 年です。 PV 関連の症状には、頭痛、脱力感、めまい、上腹部痛、かゆみなどがあります。 PV 関連の徴候には、高血圧、痛風、左上腹部痛、高ヘマトクリット、白血球増加症、および血小板増加症が含まれます。 生存率低下の主な原因には、血栓症 (29%)、出血 (7%)、骨髄線維症への進展 (3%)、急性白血病への移行 (23%)、および固形腫瘍 (16%) が含まれます。 PV 患者は、60 歳以上の血栓症のリスクと以前の血栓症の病歴によって層別化されます。 低リスク PV の治療には、低用量アスピリンとヘマトクリットを維持するための治療的瀉血が含まれます

本態性血小板血症は、持続的な孤立性血小板増加症と、動脈および静脈血栓症の傾向を特徴としています。 上記の PV と同様の症状パターンは、ET 患者にも見られます。 ET 患者の生存期間の中央値は、年齢と性別が一致したコホートの生存期間と同様であり、一部の患者では、血栓性合併症 (22%)、MF への進展 (10%)、および急性白血病 (2%) によって制限されます (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179)。 血栓症の発生に関するリスク層別化は、60 歳以上の年齢および/または血栓症の病歴に基づいています。 さらに、心血管危険因子および持続性血小板増加症 >1.5 x 109/L は、血栓症リスクに影響を与えると考えられており、白血病への変化は、貧血、高齢、および白血球増加症と関連していることが示されています。 JAK2V617F は症例の約 50% に存在し、クローン性血小板増加症の診断を確立するのに役立ちます。一部の研究では、血栓症のリスクが高く、PV への変換の可能性を予測することが示されています。管理は、低リスク患者（危険因子なし）には低用量アスピリンを使用し、高リスク患者（少なくとも1つの危険因子）には細胞減少療法を使用して、血栓リスクを軽減することを目的としています。 ヒドロキシ尿素、アナグレリド、およびインターフェロン (IFN) はすべて、血栓症の既往のある患者の血小板数を 400 x 109/L 未満に維持するために使用されてきました (二次予防)。 現在、ヒドロキシ尿素は、アナグレライドを投与されている患者の動脈血栓症リスクの軽減および骨髄レチクリン線維症の悪化においてアナグレライドよりもヒドロキシ尿素の優位性を示した PT-1 研究の結果に基づいて、高リスク ET 患者の標準治療と見なされています (Harrison N Engl J Med . 2005;353(1):33)。 ヒドロキシウレアは、口腔潰瘍や皮膚潰瘍、発疹、容認できない骨髄抑制のリスクと関連しており、ET/PV 患者での使用が制限されることがあります。 さらに、一部の患者は、1 日 2000 mg 未満の用量では血球数を適切に制御できず、これは「耐性」と呼ばれています。 重要なことに、ヒドロキシウレアの白血病誘発能の理論的懸念は存在しますが、この化学療法剤の作用機序に基づいて、白血病への変化のリスクの増加を明確に文書化する決定的な前向き研究はありません。

最近では、代替治療アプローチとしての PV の治療のためのインターフェロン α への新たな関心により、いくつかの第 II 相試験でペグ化インターフェロン α 2a (Pegasys、Roche) の評価が行われています。 Pegasys は、intron-a よりも毒性プロファイルが改善されており、患者が毎週自己投与することができます。 現在、Pegasys は、骨髄増殖性疾患研究コンソーシアム (MPD-RC) 内の 2 つの大規模な国際試験で評価されています。 MPD-RC 111 試験は、Pegasys で治療されたヒドロキシ尿素療法に不耐または抵抗性である高リスク ET/PV 患者における、European LeukemiaNet (ELN) 基準による反応を評価することを目的とした第 II 相試験です。 さらに、文書化された JAK2V617F および内臓静脈血栓症の患者も、この臨床試験に適格です。 MPD-RC 112 は、新たに診断された高リスク PV/ET 患者を対象とした第 III 相試験であり、患者は Pegasys またはヒドロキシ尿素のいずれかに無作為に割り付けられ、2 つの治療群の奏効率を比較することを主要評価項目としています。

intron-a (rIFN-α) と Pegasys の使用は、PV 患者で広く研究されており、治療の最初の年の中止率は 14 ～ 40% と報告されています。 治療を受けた患者の約 80% で客観的な血液学的反応が見られ、PV 患者の 60% で完全な瀉血のない状態が達成されています。 PV の治療における Pegasys の試験では、さらに 19% の主要な分子反応が示され、14 ～ 24% の患者で JAK2V617F が完全に根絶されました。 多くの場合、rIFN-α 治療を開始してから数か月以内に血液学的寛解を達成できますが、分子反応には長期間の投与が必要であり、12 か月の治療が完了する前に見られることはめったにありません。 さらに、最大30か月のフォローアップのために治療を中止した患者では、持続的な分子寛解が記録されています。 複数の MPN センターで Pegasys を投与された 118 人の MPN 患者のレトロスペクティブ レビューには、ELN 基準による 87% (54% CR、33% PR) の ORR を持つ 55 人の PV 患者が含まれていました [21]。 このレビューでは、最も一般的な非血液毒性は、24 人の患者 (20%) におけるグレード 1 ～ 3 の疲労、7 人の患者 (6%) におけるグレード 1 の肝機能検査 (LFT) の上昇、およびグレード 1 ～ 2 の皮膚/アレルギー反応でした。 6 (5%) で。 中止に至った有害作用は、主に非血液学的なものであったが、1 人の患者 (

PV の治療における組換え IFN の生物学的メカニズムは完全には理解されていませんが、免疫調節細胞機能の促進、血管新生の阻害、プロアポトーシス遺伝子発現の誘導、骨髄微小環境の変化、造血前駆細胞の抑制を示唆する証拠があります。 、および造血幹細胞 (HSC) のサイクリングの増加が報告されています。

ここ数年、JAK2 の経口小分子チロシンキナーゼ阻害剤が、PV/ET を含む MPN 患者の前臨床試験と臨床試験の両方でテストされてきました。 これらの薬剤は、脾腫の減少および白血球増多、赤血球増多、および血小板増多の是正に関して顕著な反応を示した。 しかし、JAK2阻害剤で治療されたPV患者の血栓リスクの低下とMFへの進展を評価する成熟したフォローアップは知られていません。 現在、ルキソリチニブ（ジャカフィ）は、ヒドロキシ尿素に抵抗性/不耐性のハイリスク PV 患者を対象とした第 III 相試験で評価されています [応答試験: NCT01243944]。

腫瘍抑制因子 p53 は、細胞周期、アポトーシス、DNA 修復、および老化の調節に不可欠な役割を果たします。 がんの 50% には、p53 の不活性化変異があることがわかっています。 p53 の不活性化変異は、MPN の慢性期ではまれですが、MPN の芽球期では頻度が増加します。 p53経路は、代替経路を介して野生型p53を発現するMPN細胞でもダウンレギュレートされる可能性があります。 ユビキチン リガーゼ マウス double minutes 2 (MDM2; ヒトの HDM2) の過剰発現は、さまざまなメカニズムを介した野生型 p53 の調節因子です。 MDM2 は、1) プロテオソーム分解を促進し、2) p53 転写を阻害し、3) トランス活性化を阻害し、4) 核からの輸出を促進します。 MDM2 の阻害は、p53 の負の調節を解放し、最終的に腫瘍抑制機能を促進すると予想されます。 MDM2 の過剰発現は、遺伝子増幅、転写の増加、および翻訳の増加の結果である可能性があります。 JAK2V617F PV 患者由来の初代造血細胞では、p53 の発現低下は、MDM2 の翻訳の増加につながる La 自己抗原発現の増加の結果であることが以前に示されています。 JAK2V617F はこのリボ核タンパク質を誘導し、さらに、La タンパク質の発現は in vitro JAK2 阻害剤治療によってダウンレギュレートされる可能性があるようです。 Luらは、JAK2V617F陽性PV CD34+細胞でMDM2発現の増加とp53レベルの低下を示しました。 p53 と MDM2 の物理的構造と相互作用は知られており、MDM2-p53 相互作用の小分子阻害剤の開発が可能になっています。 MDM2 の低分子アンタゴニストである Nutlin-3 は、p53 を介したアポトーシスの増加により、PV CD34+ 細胞の増殖を阻害することが示されました。 さらに、低用量の Pegasys と Nutlin-3 を in vitro で併用すると、通常のコロニー形成と比較して、JAK2V67F 陽性 CD34+ PV コロニー形成が選択的かつ有意に阻害されました。 したがって、MDM2 は JAK2V617F 陽性 PV の新しい治療標的であると思われ、最終的には Pegasys と組み合わせて使用​​すると最も効果的であることが証明される可能性があります。

RG7388 は、MDM2-p53 結合細胞周期阻害剤 (増殖抑制剤) であり、十分に高用量で骨髄抑制作用があると予想されます。 臨床的に関連する可能性がある RG7388 の非臨床的安全性所見には、血小板減少症および好中球減少症、ならびに一般的な汎血球減少症、および肝機能パラメータへの影響が含まれます。

これまでの臨床経験から、RG7388 と胃腸系 AE の用量関係が示唆されており、高用量では吐き気、嘔吐、下痢の発生率が増加します。制吐剤による胃腸の予防が推奨されます。 血小板減少症および好中球減少症として現れる血球減少症は、より高い用量レベルで発生し、暴露に関連しているようです。

Iancu-Rubin らは、血小板減少症に関連する治療のメカニズムをよりよく解明するために、RG7112 (第 1 世代の MDM2 阻害剤) による p53-MDM2 破壊が巨核球生成および血小板産生に及ぼす生物学的効果を調査しました (ASH 2012)。 RG7112 に 7 日間さらされた骨髄由来の CD34+ 細胞は、未処理の細胞と比較して、より少ない生存細胞、より少ない CFU-MK コロニーを生成しました。 これらの発見に基づいて、RG7112 は 2 つの潜在的なメカニズムによって巨核球生成に影響を与えるように思われます。 2) p53 の薬理学的活性化による MK 開発の後期段階での DNA 合成と倍数体化の制限。 これらの 2 つの効果の組み合わせは、この薬を服用している患者で観察される血小板減少症の説明を提供する可能性があり、p53 が正常なヒト血小板新生において重要な役割を果たしていることを示唆しています。

NP27872 試験は、白血病を除く進行性悪性腫瘍患者に経口投与される低分子 MDM2 アンタゴニストである単剤 RG7388 の多施設共同、非盲検、ヒト初投与、第 I 相用量漸増試験です。 最初の患者は、2011 年 11 月 15 日に RG7388 を受け取りました。 2012 年 9 月 13 日現在、51 人の患者がこの研究に登録されています。

評価可能な PK データは、スタディ NP27872 の 22 人の患者で利用できます。 これまでの研究で観察された有意な蓄積の証拠はありませんでした (曲線下面積 [AUC]τ [15 日目または 5 日目] と [1 日目] の AUCinf の平均比 > 2 として定義されます)。長い半減期 (t½) を示し、その結果、1 日目から 5 日目までに 5 倍に増加した薬物曝露の蓄積があった患者。 オピオイドは胃排出の遅延と腸の運動性の低下を引き起こすことが知られているため、これはおそらく付随する制御放出オキシコドンによるものでした。 さらに、この研究のデータは、RG7388 でほぼ直線的な用量曝露 (1 日目の最大血漿濃度 [Cmax]) の関係を示しており、現在までに吸収のプラトーがなく、適度に高い患者間変動があります。

マクロファージ阻害性サイトカイン (MIC-1、活性化された p53 によって強く誘導される分泌タンパク質) の血清レベルは、この第 I 相試験で薬力学的 (PD) 効果を評価するために使用されています。 RG7388 を 100 ～ 800 mg/日服用している患者の分析では、p53 誘導の最小レベルは 100 mg/日の用量または対応する RG7388 の 500 ng/mL の血漿レベルで発生することが示されました。 PK および安全性データの予備分析では、1 サイクルあたりの AUC とサイクル 1 の血小板最下点の間に明らかな PK/PD 関係があることが示されました。

2012 年 9 月 13 日のデータカットオフ時点で、51 人の進行性悪性腫瘍患者が研究 NP27872 で R05503781 の投与を受けていました。 50 人の患者が少なくとも 1 つの有害事象 (AE) を経験し、11 人の患者が少なくとも 1 つの重篤な有害事象 (SAE) を経験しました。

患者の 13 の SAE (白血球数の減少、血小板数の減少、好中球数の減少 2 例、発熱性好中球減少症、血小板減少症 5 例、好中球減少症 2 例、および下痢) は、治験責任医師によって研究治療におそらく関連していると考えられました。 ; 4 件の SAE (発熱性好中球減少症、尿路感染症、貧血の 2 件) が関連している可能性があると考えられました。 1 SAE (肺感染症) は、関連性が低いと考えられていました。他の 6 つの SAE (感染症、坐骨神経痛、非心臓性胸痛、呼吸困難、手首骨折、好中球減少症) は無関係と見なされました。 3 人の患者が病気の進行により死亡しました。

すべてのグループとスケジュールの 11 人の患者に、用量制限毒性 (DLT) と考えられる事象が少なくとも 1 つありました。 4 例の血小板数減少、3 例のグレード 4 血小板減少症の治療関連 SAE、3 例のグレード 4 血小板減少症の治療関連 AE、3 例のグレード 4 血小板減少症の治療関連 AE、グレード 4 好中球減少症の治療関連 AE、aグレード 4 の好中球減少症の治療に関連した SAE、グレード 3 の下痢の治療に関連した AE、グレード 3 の吐き気の治療に関連した AE の 2 例、およびグレード 3 の嘔吐の治療に関連した AE。 6 人の患者が 8 つの AE を経験し、治療からの離脱に至った。 3件の発熱性好中球減少症のSAE)は、研究治療に関連する可能性があると考えられ、3件(好中球減少症のグレード4のSAE、血小板減少症のグレード4のSAE/好中球数の減少のグレード4のSAE)は、おそらく研究の治療に関連すると考えられた。

RG7388 は、MDM2 アンタゴニストの Nutlin ファミリーのまったく新しいブランチの代表であり、Roche が後援するこの作用機序を持つ 2 番目の薬剤です。 リード化合物 (RO5045337) と同様に、RG7388 はインビトロで MDM2 分子の表面の p53 部位に高い親和性で選択的に結合し、MDM2 から p53 を効果的に置換することができ、p53 タンパク質の安定化と蓄積、および p53 経路の活性化をもたらします。 . RG7388 は、リード化合物と比較して異なる化学系列からのものであり、MDM2 タンパク質により高い効力と選択性で結合します。 この後続化合物は、薬理学的特性が大幅に改善されています。 前臨床モデルは、診療所でのRG7388の優れた有効性を、より低い用量と曝露で予測しています。 リード分子と比較して、RG7388 が有意な pH 依存性溶解度を持たないことを考えると、より低い変動性が見られる場合があります (絶食状態と摂食状態のシミュレートされた腸液溶解度は類似しています)。 0.3 μM の RG7388 は、10 倍高い濃度 (3 μM) で RO5045337 と同等のアポトーシス活性を持ち、25 mg/kg では、4 倍高い用量 (100 mg/kg) で RO5045337 と同等の有効性を持ち、週 1 回投与した場合により優れた効力を持ちます。 .

RG7388 は、腫瘍細胞株および異種移植片に対する改善された in vitro および in vivo 効力、改善された CYP 阻害プロファイル、および 2.5 ～ 20 倍低い予測されるヒト有効用量を示します。 前臨床研究では、野生型 p53 を発現する腫瘍が、MDM2 阻害から p53 を解放するこの新しい治療戦略に反応する可能性があり、野生型 p53 および MDM2 の過剰発現または増幅を伴う腫瘍が最も感受性が高い可能性が高いことが示されています。 前臨床の安全性および毒物学研究の結果は、がん患者におけるこの化合物のさらなる調査をサポートしています。 RG7388 は、上記の分子的特徴を示す進行がんにおける満たされていない既存の医療ニーズを考慮して、新しい治療オプションを提供する可能性のある有望な薬剤であると考えられています。

PV/ET の治療のためにペガシスを他の標的薬剤と組み合わせて使用​​することで、ペガシスの投与量を減らすことができ、それによって用量依存的な毒性が軽減されます。 Luらによる前臨床研究。 Nutlin-3 と組み合わせた Pegasys の治療量以下の用量で、PV CD34+ 細胞の増殖とコロニー形成を優先的に阻害することが実証されています [33]。 Pegasys は、p38 Map キナーゼ経路を介した転写活性の増強により p53 発現を増加させ、Nutlin-3 は MDM2-p53 相互作用の中断により p53 分解を防止します [34]。 Pegasys と Nutlin-3 の併用による腫瘍抑制因子 p53 発現の増加という一般的な下流標的効果により、PV 患者では各薬剤の低用量を併用することができます。 したがって、RG7388 を単独で、または Pegasys と組み合わせて使用​​すると、さまざまなメカニズムによって p53 発現が増強されることが予想され、PV/ET の治療に対する新しいアプローチが提示されます。