Avoin yksittäinen oraalinen RG7388-tutkimus potilailla, joilla on polysytemia vera ja essential trombosytemia

Philadelphian kromosominegatiiviset krooniset myeloproliferatiiviset kasvaimet (MPN) ovat ryhmä hematopoieettisia kantasolujen pahanlaatuisia kasvaimia, joihin kuuluvat polycythemia vera (PV), essentiaalinen trombosytemia (ET) ja primaarinen myelofibroosi (PMF). PV ja ET voivat kehittyä myelofibroosiksi, jota kutsutaan PV/ET:n jälkeiseksi MF:ksi. ET:llä, PV:llä ja PMF:llä on vaihteleva taipumus muuttua blastivaiheen sairaudeksi, jonka ennuste on huono. JAK2V617F on pistettä aktivoiva mutaatio, joka johtaa JAK-STAT-reitin konstitutiiviseen aktiivisuuteen hematopoieettisissa soluissa noin 96 %:lla, 50 %:lla ja 50 %:lla potilaista, joilla on PV, ET ja MF, vastaavasti.

Polycythemia Veralle on ominaista punasolujen absoluuttinen lisääntyminen. Hoitamattomana PV-potilaiden keskimääräinen eloonjäämisaika on noin 18 kuukautta diagnoosihetkestä ja hoidettua noin 18 vuotta. PV:hen liittyviä oireita ovat päänsärky, heikkous, huimaus, ylävatsan ahdistus ja kutina. PV:hen liittyviä oireita ovat kohonnut verenpaine, kihti, vasemman ylävatsan neljänneksen kipu, korkea hematokriitti, leukosytoosi ja trombosytoosi. Tärkeimpiä syitä eloonjäämisen vähenemiseen ovat tromboosi (29 %), verenvuoto (7 %), kehittyminen myelofibroosiksi (3 %), transformaatio akuuttiin leukemiaan (23 %) ja kiinteät kasvaimet (16 %). PV-potilaat jaetaan tromboosin riskin mukaan yli 60-vuotiaiden ja aiempien tromboottisten tapahtumien perusteella. Pienen riskin PV:n hoito sisältää pienen annoksen aspiriinia ja terapeuttista flebotomiaa hematokriittisen ylläpitämiseksi

Essentiaalille trombosytemialle on ominaista jatkuva eristetty trombosytoosi ja taipumus valtimo- ja laskimotromboosiin. Samanlainen oirekuvio kuin edellä mainittiin PV:n kanssa, havaitaan myös ET-potilailla. ET-potilaiden keskimääräinen eloonjäämisaika on samanlainen kuin ikä- ja sukupuoliyhdistyksen kohortissa, ja joillakin potilailla sitä rajoittavat tromboottiset komplikaatiot (22 %), kehitys MF:ksi (10 %) ja akuutti leukemia (2 %) (Barbui). J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). Tromboosin riskin jakautuminen perustuu yli 60 vuoden ikään ja/tai tromboosihistoriaan. Lisäksi kardiovaskulaaristen riskitekijöiden ja jatkuvan trombosytoosin >1,5 x 109/l uskotaan vaikuttavan tromboottiriskiin, ja leukeemisen transformaation on osoitettu liittyvän anemiaan, ikääntymiseen ja leukosytoosiin. JAK2V617F:ää esiintyy noin 50 %:ssa tapauksista ja se auttaa määrittämään klonaalisen trombosytoosin diagnoosin, ja sen on joissakin tutkimuksissa osoitettu ennustavan korkeampaa tromboosiriskiä ja mahdollisuutta transformaatioon PV:ksi. Hoidon tavoitteena on vähentää tromboottiriskiä käyttämällä pieniannoksista aspiriinia matalan riskin potilailla (ei riskitekijöitä) ja sytoreduktiivista hoitoa korkean riskin potilailla (vähintään yksi riskitekijä). Hydroksiureaa, anagrelidiä ja interferonia (IFN) on käytetty pitämään verihiutaleiden määrä alle 400 x 109/l potilailla, joilla on ollut tromboosi (sekundaarinen profylaksi). Tällä hetkellä hydroksiureaa pidetään suuren riskin ET-potilaiden hoidon standardina PT-1-tutkimuksen tulosten perusteella, joka osoitti hydroksiurean paremman anagrelidin verrattuna valtimotromboosiriskin vähentämiseen ja luuytimen retikuliinifibroosin pahenemiseen anagrelidia saavilla potilailla (Harrison N Engl J Med 2005; 353(1):33). Hydroksiureaan liittyy suun ja ihon haavaumien, ihottuman ja ei-hyväksyttävän myelosuppression riski, mikä voi joskus rajoittaa käyttöä potilailla, joilla on ET/PV. Lisäksi jotkut potilaat eivät pysty saavuttamaan riittävää verenkuvan hallintaa annoksilla, jotka ovat alle 2000 mg/vrk, ja tätä on kutsuttu "resistenssiksi". Tärkeää on, että vaikka teoreettinen huolenaihe hydroksiurean leukemogeenisesta potentiaalista on olemassa, tämän kemoterapeuttisen aineen vaikutusmekanismin perusteella ei ole olemassa lopullisia prospektiivisia tutkimuksia, jotka osoittaisivat selvästi lisääntyneen leukeemisen transformaation riskin.

Viime aikoina uusi kiinnostus interferoni-a:aa kohtaan PV:n hoidossa vaihtoehtoisena terapeuttisena lähestymistapana on johtanut pegyloidun interferoni-a 2a:n (Pegasys, Roche) arviointiin useissa vaiheen II tutkimuksissa. Pegasysin toksisuusprofiili on parempi kuin intron-a, ja potilas voi antaa sen itse viikoittain. Tällä hetkellä Pegasys on arvioitavana kahdessa suuressa kansainvälisessä tutkimuksessa myeloproliferatiivisten häiriöiden tutkimuskonsortiossa (MPD-RC). MPD-RC 111 -tutkimus on vaiheen II tutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida vastetta European LeukemiaNet (ELN) -kriteereillä potilailla, joilla on korkea riski ET/PV ja jotka eivät siedä tai ovat vastustuskykyisiä Pegasys-hoitoa saaville hydroksiureahoidolle. Lisäksi tähän kliiniseen tutkimukseen voivat osallistua potilaat, joilla on dokumentoitu JAK2V617F ja splanchninen laskimotromboosi. MPD-RC 112 on vaiheen III tutkimus äskettäin diagnosoiduille korkean riskin PV/ET-potilaille, jossa potilaat satunnaistetaan joko Pegasys- tai hydroksiurea-hoitoon. Ensisijaisena päätetapahtumana on vastesuhteen vertailu kahden hoitohaaran välillä.

Intron-a:n (rIFN-α) ja Pegasysin käyttöä on tutkittu laajasti potilailla, joilla on PV, ja hoidon ensimmäisen vuoden aikana raportoitujen keskeytysten välillä on 14-40 %. Objektiiviset hematologiset vasteet havaitaan noin 80 %:lla hoidetuista potilaista ja 60 %:lla PV-potilaista täydellinen flebotomiasta vapaa tila. Pegasys-tutkimukset PV:n hoidossa ovat lisäksi osoittaneet suuret 19 %:n molekyylivasteet ja JAK2V617F:n täydellisen hävittämisen 14–24 %:lla potilaista. Vaikka hematologinen remissio voidaan usein saavuttaa kuukausien kuluessa rIFN-α-hoidon aloittamisesta, molekyylivasteet vaativat pidempään antamisen, ja niitä nähdään harvoin ennen 12 kuukauden hoidon päättymistä. Lisäksi pitkäaikaisia ​​molekyylitason remissioita on dokumentoitu potilailla, jotka ovat lopettaneet hoidon jopa 30 kuukauden seurannan ajaksi. Retrospektiivisessä katsauksessa 118 MPN-potilasta, jotka saivat Pegasys-hoitoa useissa MPN-keskuksissa, sisälsi 55 PV-potilasta, joiden ORR oli 87 % (54 % CR, 33 % PR) ELN-kriteerien mukaan [21]. Tässä katsauksessa yleisimmät ei-hematologiset toksisuudet olivat asteen 1-3 väsymys 24 potilaalla (20 %), asteen 1 maksan toimintakokeen (LFT) kohoaminen 7 potilaalla (6 %) ja asteen 1-2 iho/allerginen reaktio. 6:ssa (5 %). Haittavaikutukset, jotka johtivat hoidon lopettamiseen, olivat pääasiassa ei-hematologisia, vaikka yksi potilas (

Vaikka rekombinantin IFN:n biologista mekanismia PV:n hoidossa ei täysin ymmärretä, todisteet viittaavat immuunisäätelysolujen toiminnan edistämiseen, angiogeneesin estoon, proapoptoottisen geenin ilmentymisen indusoimiseen, luuytimen mikroympäristön muuttamiseen, hematopoieettisten esisolujen suppressioon. ja hematopoieettisten kantasolujen (HSC) kierron lisääntymistä on raportoitu.

Viime vuosien aikana JAK2:n oraalisia pienimolekyylisiä tyrosiinikinaasi-inhibiittoreita on testattu sekä prekliinisissä että kliinisissä tutkimuksissa potilailla, joilla on MPN, mukaan lukien PV/ET. Nämä aineet ovat osoittaneet merkittäviä vasteita splenomegalian vähentämisessä ja leukosytoosin, erytrosytoosin ja trombosytoosin korjaamisessa. Kuitenkaan ei tunneta JAK2-estäjillä hoidettujen PV-potilaiden kypsää seurantaa, joka arvioi tromboottiriskin vähenemistä ja kehittymistä MF:ksi. Tällä hetkellä ruksolitinibia (Jakafi) arvioidaan vaiheen III tutkimuksessa potilailla, joilla on korkea riski PV ja jotka eivät ole resistenttejä/intolerantteja hydroksiurealle [Vastetutkimus: NCT01243944].

Kasvainsuppressorilla p53 on olennainen rooli solusyklin, apoptoosin, DNA:n korjauksen ja vanhenemisen säätelyssä. Viidessäkymmenessä prosentissa syövistä havaitaan olevan p53:n inaktivoivia mutaatioita. Vaikka p53:n inaktivoivat mutaatiot ovat harvinaisia ​​MPN:iden kroonisissa vaiheissa, ne lisääntyvät MPN:iden blastivaiheessa. P53-reittiä voidaan myös säädellä alas MPN-soluissa, jotka ekspressoivat villityypin p53:a vaihtoehtoisten reittien kautta. Hiiren ubikitiiniligaasin kaksinkertainen minuutti 2 (MDM2; HDM2 ihmisillä) yli-ilmentyminen on villityypin p53:n säätelijä useiden eri mekanismien kautta. MDM2 1) edistää proteosomaalista hajoamista ja 2) estää p53:n transkriptiota ja 3) estää transaktivaatiota 4) helpottaa vientiä ytimestä. MDM2:n estämisen odotetaan vapauttavan p53:n negatiivisen säätelyn ja viime kädessä edistävän kasvaimen suppressoritoimintoa. MDM2:n yli-ilmentyminen voi olla seurausta geenin monistumisesta, lisääntyneestä transkriptiosta ja lisääntyneestä translaatiosta. Aiemmin on osoitettu, että primaarisissa hematopoieettisissa soluissa potilailta, joilla on JAK2V617F PV, p53:n vähentynyt ilmentyminen johtuu lisääntyneestä La-autoantigeenin ilmentymisestä, mikä johtaa MDM2:n lisääntyneeseen translaatioon. Vaikuttaa siltä, ​​että JAK2V617F indusoi tätä ribonukleoproteiinia ja lisäksi La-proteiinin ilmentymistä voidaan säädellä alaspäin JAK2-inhibiittorikäsittelyllä in vitro. Lu et ai. osoittivat lisääntyneen MDM2-ilmentymisen ja alentuneet p53-tasot JAK2V617F-positiivisissa PV CD34+ -soluissa. P53:n ja MDM2:n fyysinen rakenne ja vuorovaikutus tunnetaan, ja se on mahdollistanut pienmolekyylisten MDM2-p53-vuorovaikutuksen estäjien kehittämisen. Nutlin-3, MDM2:n pienimolekyylinen antagonisti, osoitettiin estävän PV CD34+ -solujen proliferaatiota lisääntyneen p53-välitteisen apoptoosin kautta. Lisäksi pienien Pegasys-annosten ja nutlin-3:n yhdistelmä in vitro johti JAK2V67F-positiivisten CD34+ PV -pesäkkeiden muodostumisen selektiiviseen ja merkittävään estoon verrattuna normaaliin pesäkemuodostukseen. Näin ollen MDM2 näyttää olevan uusi terapeuttinen kohde JAK2V617F-positiivisessa PV:ssä ja voi lopulta osoittautua tehokkaimmaksi käytettäessä yhdessä Pegasysin kanssa.

RG7388 on MDM2-p53:a sitova solusyklin estäjä (antiproliferatiivinen), ja sen odotetaan olevan myelosuppressiivinen riittävän suurilla annoksilla. RG7388:n ei-kliiniset turvallisuushavainnot, joilla saattaa olla kliinistä merkitystä, ovat trombosytopenia ja neutropenia sekä yleinen pansytopenia ja vaikutukset maksan toimintaparametreihin.

Tähän mennessä saadut kliiniset kokemukset viittaavat annossuhteeseen RG7388:n ja maha-suolikanavan haittavaikutusten suhteen, ja pahoinvoinnin, oksentelun ja ripulin esiintyvyys lisääntyy suuremmilla annostasoilla; maha-suolikanavan profylaksia antiemeeteillä suositellaan. Suuremmilla annoksilla esiintyvät sytopeniat, jotka ilmenevät trombosytopeniana ja neutropeniana, näyttävät liittyvän altistumiseen.

Iancu-Rubin ym. ovat tutkineet RG7112:n (ensimmäisen sukupolven MDM2-estäjän) aiheuttaman p53-MDM2-häiriön biologista vaikutusta megakaryopoieesiin ja verihiutaleiden tuotantoon selvittääkseen paremmin hoitoon liittyvän trombosytopenian mekanismia (ASH 2012). Luuytimestä peräisin olevat CD34+-solut, jotka altistettiin RG7112:lle 7 päivän ajan, tuottivat vähemmän eläviä soluja, vähemmän CFU-MK-pesäkkeitä verrattuna käsittelemättömiin soluihin. Näiden havaintojen perusteella näyttäisi siltä, ​​että RG7112 vaikuttaa megakaryopoieesiin kahdella mahdollisella mekanismilla: 1) heikentää CD34+-solujen kykyä tuottaa MK-prekursoreita lisääntyneen apoptoosin vuoksi; 2) DNA-synteesin ja polyploidisaation rajoittaminen MK-kehityksen myöhäisissä vaiheissa johtuen p53:n farmakologisesta aktivoinnista. Näiden kahden vaikutuksen yhdistelmä voi selittää tätä lääkettä saavilla potilailla havaittua trombosytopeniaa ja viittaa siihen, että p53:lla on tärkeä rooli ihmisen normaalissa trombosytopoieesissa.

Tutkimus NP27872 on monikeskinen, avoin, ensimmäinen ihmisessä, vaiheen I annoskorotustutkimus yksittäisestä aineesta RG7388, pienimolekyylinen MDM2-antagonisti, jota annettiin suun kautta potilaille, joilla on edennyt pahanlaatuinen kasvain leukemiaa lukuun ottamatta. Ensimmäinen potilas sai RG7388:n 15. marraskuuta 2011. 13. syyskuuta 2012 mennessä tutkimukseen on otettu mukaan 51 potilasta.

Arvioitavia farmakokineettisiä tietoja on saatavilla 22 potilaasta tutkimuksessa NP27872. Toistaiseksi tutkimuksessa ei ole havaittu merkittävää kertymistä (määritelty käyrän alla olevan pinta-alan [AUC]τ [päivänä 15 tai 5] keskimääräisenä suhteena AUCinf-arvoon [päivänä 1] > 2) toistaiseksi tutkimuksessa, yhtä lukuun ottamatta potilas, jolla oli pitkä puoliintumisaika (t½) ja jonka seurauksena kumuloitunut lääkealtistus kasvoi viisinkertaiseksi päivästä 1 päivään 5. Tämä johtui mahdollisesti samanaikaisesta kontrolloidusti vapautuvasta oksikodonista, koska opioidien tiedetään aiheuttavan mahalaukun tyhjenemisen viivästymistä ja suoliston motiliteettia. Lisäksi tutkimuksesta saadut tiedot osoittavat suunnilleen lineaarisen annoksen ja altistuksen (päivän 1 maksimipitoisuus plasmassa [Cmax]) suhteen RG7388:ssa, ja potilaiden välinen vaihtelu on kohtalaisen suuri ilman absorptiotasannetta tähän mennessä.

Makrofageja inhiboivan sytokiinin (MIC-1, erittyvä proteiini, jota aktivoitunut p53 indusoi voimakkaasti) seerumitaso on käytetty arvioimaan farmakodynaamisia (PD) vaikutuksia tässä I vaiheen tutkimuksessa. Potilaiden analyysi, jotka saivat 100 - 800 mg/päivä RG7388:aa, osoitti, että p53-induktion minimitaso esiintyy annoksella 100 mg/vrk tai vastaavalla plasmatasolla RG7388:aa 500 ng/ml. Alustava farmakokinetiikka- ja turvallisuustietojen analyysi osoitti, että syklin AUC:n ja syklin 1 verihiutaleiden alimman arvon välillä on ilmeinen PK/PD-suhde.

Tietojen katkaisuhetkellä 13. syyskuuta 2012 51 potilasta, joilla oli pitkälle edennyt pahanlaatuinen kasvain, oli saanut R05503781:n tutkimuksessa NP27872. Viisikymmentä potilasta koki vähintään yhden haittatapahtuman (AE) ja 11 potilaalla vähintään yhden vakavan haittatapahtuman (SAE).

Kolmetoista potilaiden SAE-tapausta (pieni veren valkosolujen määrä, verihiutaleiden määrä alentunut, 2 tapausta neutrofiilien määrästä laski, kuumeinen neutropenia, 5 tapausta trombosytopenia, 2 tapausta neutropenia ja ripuli) katsoi tutkijan mukaan todennäköisesti tutkimushoitoon liittyviksi. ; 4 SAE-tapausta (2 tapausta kuumeisesta neutropeniasta, virtsatieinfektiosta ja anemiasta) katsottiin mahdollisesti liittyviksi; 1 SAE (keuhkoinfektio) katsottiin etäyhteydeksi; ja muut 6 SAE (infektio, iskias, ei-sydämellinen rintakipu, hengenahdistus, ranteen murtuma ja neutropenia) katsottiin liittymättömiksi. Kolme potilasta kuoli taudin etenemiseen.

Yhdellätoista potilaalla kaikissa ryhmissä ja aikatauluissa oli vähintään yksi tapahtuma, jota pidettiin annosta rajoittavana toksisuutena (DLT): hoitoon liittyvä SAE asteen 3 kuumeinen neutropenia, hoitoon liittyvä SAE asteen 4 kuumeinen neutropenia, hoitoon liittyvä SAE asteen 3 kuumeinen neutropenia 4 verihiutaleiden määrän laskua, 3 hoitoon liittyvää 4. asteen trombosytopeniaa, hoitoon liittyvää asteen 4 trombosytopeniaa, 3 hoitoon liittyvää asteen 4 trombosytopeniaa, hoitoon liittyvää asteen 4 neutropeniaa, a hoitoon liittyvä haittavaikutus asteen 4 neutropeniaa, hoitoon liittyvä 3. asteen ripuli, 2 hoitoon liittyvää asteen 3 pahoinvointitapausta ja hoitoon liittyvä asteen 3 oksentelu. Kuusi potilasta koki 8 haittavaikutusta, jotka johtivat hoidon lopettamiseen: 1 (asteen 3 haitallinen kaihi) katsottiin etäyhteyteen liittyväksi tutkimushoitoon, 4 (asteen 4 AE trombosytopenia / asteen 3 SAE kuumeinen neutropenia, asteen 2 AE neutropenia, aste 3 kuumeisen neutropenian SAE) katsottiin mahdollisesti liittyvän tutkimushoitoon, ja 3 (neutropenian asteen 4 SAE, trombosytopenian asteen 4 SAE / neutrofiilimäärän 4 asteen SAE) katsottiin todennäköisesti liittyvän tutkimushoitoon.

RG7388 edustaa täysin uutta MDM2-antagonistien nutlin-perheen haaraa ja toinen tämän vaikutusmekanismin omaava aine, jota Roche sponsoroi. Kuten lyijyyhdiste (RO5045337), RG7388 sitoutuu selektiivisesti p53-kohtaan MDM2-molekyylin pinnalla in vitro suurella affiniteetilla ja voi tehokkaasti syrjäyttää p53:n MDM2:sta, mikä johtaa p53-proteiinin stabiloitumiseen ja kertymiseen sekä p53-reitin aktivoitumiseen. . RG7388 on eri kemiallisesta sarjasta verrattuna lyijyyhdisteeseen ja sitoutuu tehokkaammin ja selektiivisemmin MDM2-proteiiniin. Tällä jatkoyhdisteellä on oleellisesti parantuneet farmakologiset ominaisuudet. Prekliiniset mallit ennustavat RG7388:n ylivoimaisen tehokkuuden klinikalla pienemmillä annoksilla ja altistuksilla. Johtavaan molekyyliin verrattuna voidaan havaita pienempää vaihtelua, koska RG7388:lla ei ole merkittävää pH-riippuvaista liukoisuutta (paastotilassa ja ateriatilassa simuloidut suolistonesteen liukoisuudet ovat samanlaisia). RG7388:lla 0,3 μM:n apoptoottinen aktiivisuus on sama kuin RO5045337:llä 10 kertaa suuremmalla (3 μM) pitoisuudella ja 25 mg/kg:lla on sama teho kuin RO5045337:llä 4 kertaa suuremmalla annoksella (100 mg/kg) ja tehokkuus on parempi kerran viikossa annettuna. .

RG7388:lla on parantunut in vitro ja in vivo -teho kasvainsolulinjoja ja ksenografteja vastaan, parantunut CYP-inhibitioprofiili ja 2,5-20 kertaa pienempi ennakoitu tehokas annos ihmiselle. Prekliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että villityypin p53:a ilmentävät kasvaimet voivat reagoida tähän uuteen terapeuttiseen strategiaan, joka vapauttaa p53:n MDM2:n estämisestä, ja kasvaimet, joissa on villityypin p53:n ja MDM2:n yli-ilmentymistä tai monistumista, ovat todennäköisesti herkimpiä. Tulokset prekliinisistä turvallisuus- ja toksikologisista tutkimuksista tukevat tämän yhdisteen lisätutkimusta syöpäpotilailla. Ottaen huomioon olemassa olevan tyydyttämättömän lääketieteellisen tarpeen kehittyneissä syövissä, jotka ilmentävät edellä mainittua molekyylia, RG7388:n uskotaan olevan lupaava aine, joka voi tarjota uuden terapeuttisen vaihtoehdon.

Pegasysin käyttö yhdessä muiden kohdennettujen aineiden kanssa PV/ET:n hoitoon mahdollistaisi pienempien Pegasys-annosten antamisen, mikä vähentää annoksesta riippuvaa toksisuutta. Prekliiniset tutkimukset Lu et ai. ovat osoittaneet PV CD34+ -solujen lisääntymisen ja pesäkkeiden muodostumisen estävän ensisijaisesti Pegasysin subterapeuttisilla annoksilla yhdessä Nutlin-3:n kanssa [33]. Pegasys lisää p53:n ilmentymistä tehostamalla transkriptioaktiivisuutta p38 Map -kinaasireitin kautta ja Nutlin-3 estää p53:n hajoamisen keskeyttämällä MDM2-p53-vuorovaikutuksen [34]. Pegasysin ja Nutlin-3:n yhdistelmän lisääntyneen kasvainsuppressorin p53-ekspression yleisen alavirran kohdevaikutuksen vuoksi PV-potilailla voidaan käyttää yhdessä pienempiä annoksia kutakin ainetta. Siten RG7388:n käytön yksinään tai yhdistelmänä Pegasysin kanssa odotetaan tehostavan p53:n ilmentymistä eri mekanismeilla, ja se on uusi lähestymistapa PV/ET:n hoitoon.