Studio in aperto dell'RG7388 orale a singolo agente in pazienti con policitemia vera e trombocitemia essenziale

Le neoplasie mieloproliferative croniche negative al cromosoma Philadelphia (MPN) sono un gruppo di neoplasie delle cellule staminali ematopoietiche che includono la policitemia vera (PV), la trombocitemia essenziale (ET) e la mielofibrosi primaria (PMF). PV ed ET possono evolvere in mielofibrosi, definita post PV/ET MF. ET, PV e PMF hanno tendenze variabili a trasformarsi in malattia in fase blastica con una prognosi infausta. JAK2V617F è una mutazione puntiforme che determina l'attività costitutiva del percorso JAK-STAT all'interno delle cellule ematopoietiche in circa il 96%, 50% e 50% dei pazienti con PV, ET e MF, rispettivamente.

La policitemia vera è caratterizzata da un aumento assoluto della massa dei globuli rossi. I pazienti con PV hanno una sopravvivenza mediana se non trattati di circa 18 mesi dal momento della diagnosi e trattati di circa 18 anni. I sintomi correlati al PV includono mal di testa, debolezza, vertigini, dolore epigastrico e prurito. I segni correlati al PV includono ipertensione, gotta, dolore al quadrante addominale superiore sinistro, ematocrito elevato, leucocitosi e trombocitosi. Le principali cause di ridotta sopravvivenza includono trombosi (29%), sanguinamento (7%), evoluzione in mielofibrosi (3%), trasformazione in leucemia acuta (23%) e tumori solidi (16%). I pazienti PV sono stratificati per rischio di trombosi in base all'età >60 anni e alla storia di precedenti eventi trombotici. La terapia per PV a basso rischio include aspirina a basso dosaggio e flebotomia terapeutica per mantenere un ematocrito

La trombocitemia essenziale è caratterizzata da trombocitosi isolata persistente e tendenza alla trombosi arteriosa e venosa. Un modello di sintomi simile a quello notato sopra con PV si osserva anche in pazienti con ET. La sopravvivenza mediana dei pazienti con TE è simile a quella della coorte abbinata per età e sesso e in alcuni pazienti è limitata da complicanze trombotiche (22%), evoluzione in MF (10%) e leucemia acuta (2%) (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). La stratificazione del rischio per l'insorgenza di trombosi si basa sull'età >60 anni e/o sulla storia di trombosi. Inoltre, si ritiene che i fattori di rischio cardiovascolare e la trombocitosi persistente > 1,5 x 109/L influenzino il rischio trombotico e che la trasformazione leucemica sia associata ad anemia, età avanzata e leucocitosi. JAK2V617F è presente in circa il 50% dei casi e aiuta a stabilire una diagnosi di trombocitosi clonale, ed è stato dimostrato in alcuni studi di prevedere un rischio più elevato di trombosi e potenziale di trasformazione in PV. La gestione è finalizzata alla riduzione del rischio trombotico con l'uso di basse dosi di aspirina nei pazienti a basso rischio (nessun fattore di rischio) e terapia citoriduttiva nei pazienti ad alto rischio (almeno un fattore di rischio). Idrossiurea, anagrelide e interferone (IFN) sono stati tutti utilizzati per mantenere una conta piastrinica inferiore a 400 x 109/L in pazienti con una storia di trombosi (profilassi secondaria). Attualmente, l'idrossiurea è considerata lo standard di cura per i pazienti con TE ad alto rischio sulla base dei risultati dello studio PT-1 che ha dimostrato la superiorità dell'idrossiurea rispetto all'anagrelide nella riduzione del rischio di trombosi arteriosa e nel peggioramento della fibrosi reticolinica midollare nei pazienti trattati con anagrelide (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). L'idrossiurea è associata a un rischio di ulcere orali e cutanee, rash e mielosoppressione inaccettabile che a volte può limitare l'uso nei pazienti con ET/PV. Inoltre, alcuni pazienti non sono in grado di ottenere un controllo adeguato della conta ematica a dosi inferiori a 2000 mg/die e ciò è stato definito "resistenza". È importante sottolineare che, sebbene esista una preoccupazione teorica sul potenziale leucemogeno dell'idrossiurea, basata sul meccanismo d'azione di questo agente chemioterapico, non esistono studi prospettici definitivi che documentino chiaramente un aumento del rischio di trasformazione leucemica.

Più recentemente, un rinnovato interesse per l'interferone-α per il trattamento del PV come approccio terapeutico alternativo ha portato alla valutazione dell'interferone pegilato-α 2a (Pegasys, Roche) in diversi studi di fase II. Pegasys ha un profilo di tossicità migliorato rispetto all'introne-a e può essere autosomministrato dal paziente su base settimanale. Attualmente, Pegasys è in fase di valutazione in due grandi studi internazionali all'interno del consorzio di ricerca sui disturbi mieloproliferativi (MPD-RC). Lo studio MPD-RC 111 è uno studio di fase II inteso a valutare la risposta secondo i criteri European LeukemiaNet (ELN) in pazienti con ET/PV ad alto rischio che sono intolleranti o resistenti alla terapia con idrossiurea trattati con Pegasys. Inoltre, anche i pazienti con JAK2V617F documentato e trombosi della vena splancnica sono eleggibili per questo studio clinico. MPD-RC 112 è uno studio di fase III per pazienti PV/ET ad alto rischio di nuova diagnosi in cui i pazienti sono randomizzati a Pegasys o idrossiurea con un endpoint primario di confronto del tasso di risposta tra i due bracci di trattamento.

L'uso di introne-a (rIFN-α) e Pegasys è stato ampiamente studiato in pazienti con PV e le percentuali riportate di interruzione nel primo anno di terapia vanno dal 14 al 40%. Le risposte ematologiche obiettive sono state osservate in circa l'80% dei pazienti trattati e il raggiungimento di uno stato completamente libero da flebotomia nel 60% dei pazienti con PV. Le prove di Pegasys nel trattamento del PV hanno ulteriormente dimostrato risposte molecolari maggiori del 19% e la completa eradicazione di JAK2V617F nel 14-24% dei pazienti. Sebbene la remissione ematologica possa spesso essere raggiunta entro pochi mesi dall'inizio del trattamento con rIFN-α, le risposte molecolari richiedono una somministrazione a lungo termine e raramente si osservano prima del completamento dei 12 mesi di terapia. Inoltre, sono state documentate remissioni molecolari sostenute in pazienti che hanno interrotto la terapia fino a 30 mesi di follow-up. In una revisione retrospettiva di 118 pazienti MPN trattati con Pegasys in più centri MPN inclusi 55 pazienti PV con un ORR dell'87% (54% CR, 33% PR) secondo i criteri ELN [21]. In questa revisione, le tossicità non ematologiche più comuni sono state affaticamento di grado 1-3 in 24 pazienti (20%), aumento del test di funzionalità epatica (LFT) di grado 1 in 7 (6%) e reazione cutanea/allergica di grado 1-2 in 6 (5%). Gli effetti avversi che hanno portato all'interruzione sono stati principalmente non ematologici, sebbene un paziente (

Sebbene il meccanismo biologico dell'IFN ricombinante nel trattamento del PV non sia completamente compreso, le prove suggeriscono la promozione della funzione cellulare immunoregolatoria, l'inibizione dell'angiogenesi, l'induzione dell'espressione genica pro-apoptotica, l'alterazione del microambiente del midollo osseo, la soppressione delle cellule progenitrici ematopoietiche , ed è stato segnalato un aumento del ciclo delle cellule staminali ematopoietiche (HSC).

Negli ultimi anni, gli inibitori della tirosin-chinasi a piccole molecole orali di JAK2 sono stati testati in studi sia preclinici che clinici su pazienti con MPN, incluso PV/ET. Questi agenti hanno dimostrato notevoli risposte in termini di riduzione della splenomegalia e correzione di leucocitosi, eritrocitosi e trombocitosi. Tuttavia, non è noto il follow-up maturo dei pazienti PV trattati con inibitori JAK2 che valutino la riduzione del rischio trombotico e l'evoluzione verso la MF. Attualmente, Ruxolitinib (Jakafi) è in fase di valutazione in uno studio di fase III in pazienti con PV ad alto rischio che sono refrattari/intolleranti all'idrossiurea [Trial di risposta: NCT01243944].

Il soppressore tumorale p53 svolge un ruolo fondamentale nella regolazione del ciclo cellulare, dell'apoptosi, della riparazione del DNA e della senescenza. Il 50% dei tumori presenta mutazioni inattivanti di p53. Sebbene le mutazioni inattivanti di p53 siano rare nelle fasi croniche degli MPN, aumentano di frequenza nella fase blastica degli MPN. Il percorso p53 può anche essere down-regolato nelle cellule MPN che esprimono p53 wild-type attraverso percorsi alternativi. La sovraespressione dell'ubiquitina ligasi murina double minute 2 (MDM2; HDM2 negli esseri umani) è un regolatore della p53 di tipo selvaggio attraverso una varietà di meccanismi diversi. MDM2 1) promuove la degradazione proteosomica e 2) inibisce la trascrizione di p53 e 3) inibisce la transattivazione 4) facilita l'esportazione dal nucleo. Si prevede che l'inibizione di MDM2 rilasci la regolazione negativa di p53 e alla fine promuova la funzione di soppressione del tumore. La sovraespressione di MDM2 può essere una conseguenza dell'amplificazione genica, dell'aumento della trascrizione e dell'aumento della traduzione. È stato precedentemente dimostrato che nelle cellule ematopoietiche primarie di pazienti con JAK2V617F PV, la ridotta espressione di p53 è il risultato di una maggiore espressione dell'autoantigene La che porta a una maggiore traduzione di MDM2. Sembrerebbe che JAK2V617F induca questa ribonucleoproteina e, inoltre, l'espressione della proteina La può essere down-regolata dal trattamento con inibitore JAK2 in vitro. Lu et al hanno dimostrato un aumento dell'espressione di MDM2 e una riduzione dei livelli di p53 nelle cellule PV CD34+ positive a JAK2V617F. La struttura fisica e l'interazione di p53 e MDM2 sono note e hanno consentito lo sviluppo di piccole molecole inibitori dell'interazione MDM2-p53. Nutlin-3, una piccola molecola antagonista di MDM2, ha dimostrato di inibire la proliferazione delle cellule PV CD34 + attraverso l'aumento dell'apoptosi mediata da p53. Inoltre, la combinazione in vitro di basse dosi di Pegasys con nutlin-3 ha determinato un'inibizione selettiva e significativa della formazione di colonie PV CD34+ positive per JAK2V67F rispetto alla normale formazione di colonie. Pertanto, MDM2 sembra essere un nuovo bersaglio terapeutico nel PV positivo per JAK2V617F e alla fine potrebbe rivelarsi più efficace se utilizzato in combinazione con Pegasys.

RG7388 è un inibitore del ciclo cellulare legante MDM2-p53 (antiproliferativo) e dovrebbe essere mielosoppressivo a dosi sufficientemente elevate. I risultati non clinici sulla sicurezza con RG7388 che possono avere una potenziale rilevanza clinica includono trombocitopenia e neutropenia, nonché pancitopenia generale ed effetti sui parametri di funzionalità epatica.

L'esperienza clinica fino ad oggi suggerisce una relazione di dose per RG7388 e gli eventi avversi gastrointestinali con un'aumentata incidenza di nausea, vomito e diarrea a livelli di dose più elevati; si raccomanda la profilassi gastrointestinale con antiemetici. Le citopenie, che si manifestano come trombocitopenia e neutropenia, che si verificano a livelli di dose più elevati, sembrano essere correlate all'esposizione.

Iancu-Rubin et al hanno studiato l'effetto biologico di RG7112 (inibitore MDM2 di prima generazione) indotto dalla rottura di p53-MDM2 sulla megacariopoiesi e sulla produzione di piastrine al fine di chiarire meglio il meccanismo della trombocitopenia associata al trattamento (ASH 2012). Le cellule CD34+ derivate dal midollo osseo esposte a RG7112 per 7 giorni hanno generato meno cellule vitali, meno colonie CFU-MK rispetto alle cellule non trattate. Sulla base di questi risultati, sembrerebbe che RG7112 influisca sulla megacariopoiesi mediante due potenziali meccanismi: 1) Compromissione della capacità delle cellule CD34+ di generare precursori MK a causa dell'aumentata apoptosi; 2) Limitare la sintesi del DNA e la poliploidizzazione durante le ultime fasi dello sviluppo di MK a causa dell'attivazione farmacologica di p53. Una combinazione di questi due effetti può fornire una spiegazione per la trombocitopenia osservata nei pazienti trattati con questo farmaco e suggerisce che p53 svolge un ruolo importante nella normale trombocitopoiesi umana.

Lo studio NP27872 è uno studio multicentrico, in aperto, first-in-human, dose-escalation di Fase I dell'agente singolo RG7388, una piccola molecola antagonista dell'MDM2, somministrato per via orale in pazienti con tumori maligni avanzati eccetto la leucemia. Il primo paziente ha ricevuto RG7388 il 15 novembre 2011. Al 13 settembre 2012, 51 pazienti sono stati arruolati nello studio.

Sono disponibili dati di farmacocinetica valutabili per 22 pazienti nello studio NP27872. Finora nello studio non è stata osservata alcuna evidenza di accumulo significativo (definito come rapporto medio tra l'area sotto la curva [AUC]τ [il giorno 15 o 5] e l'AUCinf [il giorno 1] > 2), ad eccezione di un caso paziente che ha mostrato una lunga emivita (t½) e di conseguenza ha avuto un'esposizione al farmaco accumulata che è aumentata di 5 volte dal giorno 1 al giorno 5. Ciò era probabilmente dovuto al concomitante rilascio controllato di ossicodone, poiché è noto che gli oppioidi causano uno svuotamento gastrico ritardato e una ridotta motilità intestinale. Inoltre, i dati dello studio dimostrano una relazione dose-esposizione approssimativamente lineare (concentrazione plasmatica massima [Cmax] del giorno 1) in RG7388 con una variabilità inter-paziente moderatamente elevata senza un plateau di assorbimento fino ad oggi.

I livelli sierici di citochina inibitoria dei macrofagi (MIC-1, una proteina secreta che è fortemente indotta dalla p53 attivata) sono stati utilizzati per valutare gli effetti farmacodinamici (PD) in questo studio di fase I. L'analisi dei pazienti trattati con 100-800 mg/giorno di RG7388 ha mostrato che il livello minimo per l'induzione di p53 si verifica a una dose di 100 mg/giorno oa un corrispondente livello plasmatico di 500 ng/mL di RG7388. L'analisi preliminare dei dati PK e di sicurezza ha mostrato che esiste un'apparente relazione PK/PD tra un AUC per ciclo e il nadir piastrinico del Ciclo 1.

Al cut-off dei dati del 13 settembre 2012, 51 pazienti con tumori maligni avanzati avevano ricevuto R05503781 nello Studio NP27872. Cinquanta pazienti hanno manifestato almeno 1 evento avverso (AE) e 11 pazienti hanno manifestato almeno 1 evento avverso grave (SAE).

Tredici SAE nei pazienti (diminuzione della conta dei globuli bianchi, diminuzione della conta delle piastrine, 2 casi di diminuzione della conta dei neutrofili, neutropenia febbrile, 5 casi di trombocitopenia, 2 casi di neutropenia e diarrea) sono stati considerati dallo sperimentatore come probabilmente correlati al trattamento in studio ; 4 SAE (2 casi di neutropenia febbrile, infezione del tratto urinario e anemia) sono stati considerati possibilmente correlati; 1 SAE (infezione polmonare) è stata considerata remotamente correlata; e gli altri 6 SAE (infezione, sciatica, dolore toracico non cardiaco, dispnea, frattura del polso e neutropenia) sono stati considerati non correlati. Tre pazienti sono deceduti a causa della progressione della malattia.

Undici pazienti in tutti i gruppi e programmi hanno avuto almeno 1 evento considerato una tossicità limitante la dose (DLT): un SAE correlato al trattamento di neutropenia febbrile di grado 3, un SAE correlato al trattamento di neutropenia febbrile di grado 4, un SAE correlato al trattamento di grado 4 diminuzione della conta piastrinica, 3 casi di eventi avversi correlati al trattamento di trombocitopenia di grado 4, un evento avverso correlato al trattamento di trombocitopenia di grado 4, 3 casi di eventi avversi correlati al trattamento di trombocitopenia di grado 4, un evento avverso correlato al trattamento di neutropenia di grado 4, Un evento avverso correlato al trattamento di neutropenia di grado 4, un evento avverso correlato al trattamento di diarrea di grado 3, 2 casi di eventi avversi correlati al trattamento di nausea di grado 3 e un evento avverso correlato al trattamento di vomito di grado 3. Sei pazienti hanno manifestato 8 eventi avversi che hanno portato alla sospensione del trattamento: 1 (evento avverso di cataratta di grado 3) è stato considerato correlato in remoto al trattamento in studio, 4 (evento avverso di trombocitopenia di grado 4/evento avverso di grado 3 di neutropenia febbrile, evento avverso di neutropenia di grado 2, 3 SAE di neutropenia febbrile) sono stati considerati possibilmente correlati al trattamento in studio e 3 (SAE di neutropenia di grado 4, trombocitopenia di grado 4/SAE di grado 4 di diminuzione della conta dei neutrofili) sono stati considerati probabilmente correlati al trattamento in studio.

RG7388 è rappresentativo di un ramo completamente nuovo della famiglia nutlin di antagonisti MDM2 e il secondo agente con questo meccanismo d'azione sponsorizzato da Roche. Come con il composto principale (RO5045337), RG7388 si lega selettivamente al sito p53 sulla superficie della molecola MDM2 in vitro con elevata affinità e può spostare efficacemente p53 da MDM2, portando alla stabilizzazione e all'accumulo della proteina p53 e all'attivazione della via p53 . RG7388 proviene da una serie chimica diversa rispetto al composto di piombo e si lega con maggiore potenza e selettività alla proteina MDM2. Questo composto di proseguimento ha proprietà farmacologiche sostanzialmente migliorate. I modelli preclinici prevedono un'efficacia superiore di RG7388 nella clinica a dosi ed esposizioni inferiori. Rispetto alla molecola di piombo, si può osservare una variabilità inferiore dato che RG7388 non ha una significativa solubilità dipendente dal pH (le solubilità del fluido intestinale simulato a digiuno ea stomaco pieno sono simili). RG7388 a 0,3 μM ha un'attività apoptotica equivalente a RO5045337 a una concentrazione 10 volte più alta (3 μM) e a 25 mg/kg ha un'efficacia equivalente a RO5045337 a una dose 4 volte più alta (100 mg/kg) e una migliore potenza se somministrato una volta alla settimana .

RG7388 mostra una migliore potenza in vitro e in vivo contro le linee cellulari tumorali e gli xenotrapianti, un profilo di inibizione del CYP migliorato e una dose efficace prevista per l'uomo da 2,5 a 20 volte inferiore. Studi preclinici hanno indicato che i tumori che esprimono p53 wild-type possono rispondere a questa nuova strategia terapeutica che rilascia p53 dall'inibizione di MDM2, e i tumori con p53 wild-type e sovraespressione o amplificazione di MDM2 sono probabilmente i più sensibili. I risultati degli studi preclinici sulla sicurezza e sulla tossicologia supportano un'ulteriore esplorazione di questo composto nei malati di cancro. Alla luce dell'attuale esigenza medica insoddisfatta nei tumori avanzati che esprimono la firma molecolare di cui sopra, si ritiene che RG7388 sia un agente promettente che potrebbe offrire una nuova opzione terapeutica.

L'uso di Pegasys in combinazione con altri agenti mirati per il trattamento di PV/ET consentirebbe la somministrazione di dosi più basse di Pegasys, riducendo così le tossicità dose-dipendenti. Studi preclinici di Lu et al. hanno dimostrato l'inibizione preferenziale della proliferazione delle cellule PV CD34+ e della formazione di colonie a dosi subterapeutiche di Pegasys in combinazione con Nutlin-3 [33]. Pegasys aumenta l'espressione di p53 attraverso una maggiore attività trascrizionale attraverso la via della chinasi della mappa p38 e Nutlin-3 previene la degradazione di p53 interrompendo l'interazione MDM2-p53 [34]. A causa del comune effetto target a valle dell'aumentata espressione del soppressore tumorale p53 con la combinazione Pegasys e Nutlin-3, nei pazienti con PV è possibile utilizzare insieme dosi inferiori di ciascun agente. Pertanto, si prevede che l'uso di RG7388 da solo o in combinazione con Pegasys migliori l'espressione di p53 mediante meccanismi diversi e presenti un nuovo approccio al trattamento di PV/ET.