立即与延迟气管拔管对心脏手术患者 ICU 停留时间的影响

背景 在过去的几十年里，考虑到住院时间和费用之间的相关性，早期拔管是否会导致术后 ICU 住院时间缩短这一问题迅速变得重要起来。 尽管一些调查未发现早期和晚期拔管患者的术后住院时间有差异，但大多数观察性研究和小型随机临床试验显示早期拔管有显着益处。

超快速通道麻醉（UFTA）旨在让心脏手术患者在手术结束时立即拔管。 采用早期拔管方案几乎没有禁忌症。 一般来说，大多数心脏手术患者，无论是择期手术还是急诊手术，都具有足够的通气功能。 如果患者术前未插管和通气，他们不太可能需要长时间的机械通气。

研究目标：

本研究的主要目标是评估采用 UFTA 对接受择期心脏手术的患者在 ICU 停留时间的影响。 他们在 ICU 住院期间的并发症发生率被记录为次要结果。

方法自2011年2月至2013年10月，连续52例患者接受了心脏直视手术，并由同一麻醉医师进行管理。 计划进行主要择期心脏手术的成年患者（>18 岁）被纳入该研究。

被排除在研究之外的是接受紧急/重做手术的患者、术前已经插管的患者、术前未控制的糖尿病患者 (HbA1C >5.9 mg/dl)、心源性休克、左心室功能差（射血分数 (EF) < 45%）、严重肺动脉高压（肺动脉收缩压 (PASP) > 55 mmHg），严重肾功能损害（肌酐清除率 (CC) < 50 ml.min-1） 或定期透析，患者因血流动力学不稳定和/或担心术后出血而故意插管。

样本量计算 基于 0.05 的双尾 α 错误概率和 0.2 的 β 错误概率（80% 的功效），需要平均分配到两组的 52 名患者的总样本量来检测假定的最小临床显着效应大小 d 0.8 的 ICU 停留时间。 使用 Windows 计算机程序 G*Power 3 进行统计功效计算。 （Franz Faul，德国基尔大学）。

使用计算机生成的随机数和不透明的密封信封，随机化参与者被随机分配到 UFTA 组或常规组。

术前评估 常规术前检查包括完整的血象、出血情况、肝肾功能检查、空腹血糖水平、胸片、十二导联心电图 (ECG)、经胸超声心动图和冠状动脉造影（如果有指征）。 为所有参与者计算了 Logistic EuroSCORE II（欧洲心脏手术风险评估系统）。

两组患者均接受常规药物治疗，不包括口服降糖药以及 ACEI 和 ARB，直至手术。 在患者进入手术室前 20-30 分钟到达麻醉区时给予静脉注射咪达唑仑 1-3 mg 进行术前给药。

使用标准 5 导联心电图、有创动脉血压、脉搏血氧计、鼻咽温度探头和经食管超声心动图进行术中监测。

麻醉的实施 麻醉诱导采用咪达唑仑 0.03-0.05 mg/kg，芬太尼 1-2 mcg/kg，异丙酚 1-2 mg/kg。 阿曲库铵 0.5 mg/kg 有助于经口气管插管。 使用滴定至 1-1.5 之间的过期 MAC 的七氟烷维持麻醉，并以 10 至 20 mcg/kg/h 的速度连续输注吗啡。 根据需要给予额外剂量的芬太尼和阿曲库铵。

除一名患者外，所有患者均进行了标准正中胸骨切开术，该患者通过外侧开胸术进行了二尖瓣置换术。 一名患者接受了非体外循环冠状动脉旁路移植术。

使用温热的乳酸/醋酸林格氏液维持旁路后液体平衡，以将患者的鼻咽温度维持在 35.5°C 以上。 血流动力学不稳定（定义为收缩压低于 90 毫米汞柱和/或平均动脉压低于 60 毫米汞柱），如果遇到，通过静脉推注液体剂量、卧床定位和/或每剂 4-8 微克去甲肾上腺素推注来纠正. 在关闭皮下组织的同时，患者接受静脉注射扑热息痛 15 mg/kg。

手术结束时，UFTA组吸入麻醉药浓度逐渐降低至0.4呼出MAC。 如果患者符合预设的拔管标准（SpO2 > 95%，FiO2 < 0.6，ETCO2 < 50 mmHg，自主呼吸率 < 24/min），并且四次训练（TOF）> 90%，则用新斯的明和阿托品分别为 0.05 mg/kg 和 0.02 mg/kg。 然后拔除气管，并在从手术室转移到 ICU 的过程中通过开放式面罩以 10 L/min 的速度输送氧气。 在手术后 12 小时和 24 小时询问患者对术中事件的回忆。

对于常规组的患者，患者被转移到 ICU 插管和镇静，异丙酚输注 50-70 微克/公斤/分钟和吗啡 10-20 微克/公斤/小时，并继续机械通气。

根据当地 ICU 协议，在停止镇静后，如果患者清醒并且能够对简单的口头命令做出全面反应，并且血液动力学稳定并且通气力学、酸碱状态、PaO2 正常，则患者被判断为有资格拔管和 PaCO2 在灵感 FiO2 为 0.4 时。

术后疼痛控制 术后疼痛管理是多模式的。 每位患者接受以下治疗的组合：连续静脉注射吗啡 10-20 微克/公斤/小时，按需静脉注射吗啡 0.05 毫克/公斤（如果疼痛在 0 至 10 疼痛量表上得分为 4 分或以上，锁定时间为 10 分钟)，每 6 小时静脉注射扑热息痛 15 mg/kg。 重症监护医师在他们入住 ICU 的前 24 小时内每 6 小时使用视觉模拟量表 (VAS) 评估疼痛。

数据收集 术前数据包括 (1) 人口统计数据 (2) 术前诊断和合并症 (3) 术前调查和 (4) logistic Euro SCORE II。

术中血液动力学参数、尿量、动脉血氧饱和度 (SpO2)、动脉血气分析 (ABG)、标准 5 导联心电图分析和 ST 段分析、总手术时间、体外循环时间、主动脉钳夹时间和阿片类药物总消耗量 (芬太尼和吗啡）被连续记录。

收集的术后数据包括 (1) 拔管时间（小时），(2) ICU 总停留时间（小时），(3) 疼痛评分（每 6 小时评估一次），(4) 总阿片类药物需求，(5 ) 并发症的发生率，包括重新插管、纵隔出血过多、需要重新开放以及术后恶心和呕吐， (6) 术后缺血的发生率，通过 ECG 变化（ST 段抬高或压低）、肌酐激酶 (CK)、肌酐激酶检测- 心肌带 (CK-MB) 和肌钙蛋白 I，(7) 术后肾功能损害的发生率，通过减少的尿量 < 0.5 ml/kg/hr 和/或升高的肌酐水平检测，以及 (8) 通过检测的呼吸功能障碍的发生率ABG 发生变化，SpO2 降低。

统计分析 获得的数据以平均值 (SD)、中位数（四分位数间距）或适当的数字和百分比表示。 使用卡方 (χ2) 检验或 Fischer 精确检验（视情况而定）分析标称变量。 使用未配对的学生 t 检验或单变量两组重复测量方差分析 (ANOVA) 以及适当的事后 Dunnett 检验来分析连续变量。 使用 Mann-Whitney U 检验分析名义变量和非正态分布变量。 使用 Microsoft® Office Excel 2010 和 SPSS 16.0 for windows 进行统计计算。 P值<0.05被认为具有统计学意义。