Impacto da extubação traqueal imediata versus tardia no tempo de permanência na UTI de pacientes cirúrgicos cardíacos

Contexto A questão de saber se a extubação precoce leva a um menor tempo de internação na UTI no pós-operatório ganhou importância rapidamente nas últimas décadas, considerando a correlação entre tempo de internação e custos. Embora algumas investigações não tenham encontrado diferença entre o tempo de permanência no pós-operatório em pacientes com extubação precoce e tardia, a maioria dos estudos observacionais e pequenos ensaios clínicos randomizados mostraram benefícios significativos para a extubação precoce.

A ultra-rápida anestesia (UFTA) visa a extubação imediata de pacientes cirúrgicos cardíacos no final da operação. Existem poucas contraindicações para a adoção de protocolos de extubação precoce. Geralmente, a maioria dos pacientes cirúrgicos cardíacos, apresentando-se para cirurgia eletiva ou emergencial, tem função ventilatória adequada. Se os pacientes não foram intubados e ventilados no pré-operatório, provavelmente não precisarão de ventilação mecânica prolongada.

Objetivos do estudo:

O objetivo principal deste estudo foi avaliar o impacto da adoção da UFTA no tempo de permanência na UTI de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva. A incidência de complicações durante a internação na UTI foi registrada como desfecho secundário.

Métodos De fevereiro de 2011 a outubro de 2013, 52 pacientes consecutivos foram submetidos a cirurgias de coração aberto e foram tratados pelos mesmos anestesiologistas. Pacientes adultos (>18 anos) programados para operações cardíacas eletivas primárias foram incluídos no estudo.

Foram excluídos do estudo pacientes submetidos a operações de emergência/refazer, aqueles já intubados no pré-operatório, pacientes com diabetes pré-operatório descontrolado (HbA1C >5,9 mg/dl), choque cardiogênico, função ventricular esquerda deficiente (fração de ejeção (FE) < 45%), grave hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) > 55 mmHg), insuficiência renal grave (depuração de creatinina (CC) < 50 ml.min-1) ou diálise regular, e pacientes deliberadamente mantidos intubados por instabilidade hemodinâmica e/ou preocupações com sangramento pós-operatório.

Cálculo do tamanho da amostra Com base na probabilidade de erro α bicaudal de 0,05 e probabilidade de erro β de 0,2 (poder de 80%), foi necessário um tamanho amostral total de 52 pacientes igualmente alocados em dois grupos para detectar um tamanho de efeito clinicamente significativo presumido mínimo d de 0,8 no tempo de permanência na UTI. Os cálculos estatísticos de potência foram realizados usando o programa de computador G*Power 3 para Windows. (Franz Faul, Universität Kiel, Alemanha).

Os participantes da randomização foram alocados aleatoriamente para o grupo UFTA ou grupo convencional usando números aleatórios gerados por computador e envelopes selados opacos.

Avaliação pré-operatória As investigações pré-operatórias de rotina incluíram hemograma completo, perfil de sangramento, testes de função hepática e renal, glicemia de jejum, radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG) de doze derivações, ecocardiografia transtorácica e angiografia coronária, se indicado. O EuroSCORE II logístico (Sistema Europeu de Avaliação do Risco Operatório Cardíaco) foi calculado para todos os participantes.

Os pacientes de ambos os grupos receberam suas medicações habituais, excluindo hipoglicemiantes orais e IECA e BRA, até o momento da cirurgia. A pré-medicação com midazolam intravenoso, 1-3 mg foi dada aos pacientes na chegada à sala de anestesia 20-30 min antes da admissão na sala de cirurgia.

A monitorização intraoperatória foi realizada com ECG padrão de 5 derivações, pressão arterial invasiva, oxímetro de pulso, sonda de temperatura nasofaríngea e ecocardiografia transesofágica.

Condução da anestesia A indução da anestesia foi realizada com midazolam 0,03-0,05 mg/kg, fentanil 1-2 mcg/kg e propofol 1-2 mg/kg. A intubação orotraqueal foi facilitada por atracúrio 0,5 mg/kg. A anestesia foi mantida com sevoflurano titulado para uma CAM expirada entre 1-1,5 e uma infusão contínua de morfina de 10 a 20 mcg/kg/h. Doses adicionais de fentanil e atracúrio foram administradas conforme necessário.

A esternotomia mediana padrão foi realizada em todos, exceto um paciente, que teve substituição da valva mitral por toracotomia lateral. Um paciente teve revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea.

O balanço hídrico pós-bypass foi mantido com Ringer lactato/acetato aquecido para manter a temperatura nasofaríngea do paciente acima de 35,5°C. A instabilidade hemodinâmica (definida como pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg e/ou pressão arterial média inferior a 60 mmHg), se encontrada, foi corrigida com doses intravenosas de fluidos em bolus, posicionamento da mesa e/ou bolus de norepinefrina 4-8 mcg por dose . Durante o fechamento do tecido subcutâneo, os pacientes receberam paracetamol 15 mg/kg endovenoso.

Ao término da cirurgia, para o grupo UFTA, a concentração do anestésico inalatório foi reduzida gradativamente para 0,4 CAM expirado. Se os pacientes cumprissem os critérios de extubação predefinidos (SpO2 > 95% com FiO2 < 0,6, ETCO2 < 50 mmHg, frequência respiratória espontânea < 24/min) e trem de quatro (TOF) > 90%, o relaxamento muscular residual era antagonizado com neostigmina e atropina 0,05 mg/kg e 0,02 mg/kg, respectivamente. A traquéia foi então extubada e oxigênio fornecido por máscara facial aberta 10 L/min durante a transferência do bloco operatório para a UTI. Os pacientes foram questionados sobre a recordação de eventos intraoperatórios 12 e 24 horas após a cirurgia.

Para os pacientes do grupo convencional, os pacientes foram transferidos para a UTI intubados e sedados com infusão de propofol 50 - 70 mcg/kg/min e morfina 10 - 20 mcg/kg/h e a ventilação mecânica mantida.

De acordo com o protocolo da UTI local e após a interrupção da sedação, os pacientes foram considerados elegíveis para extubação se estivessem acordados e capazes de responder de forma abrangente a comandos verbais simples, desde que estivessem hemodinamicamente estáveis ​​e tivessem mecânica ventilatória normal, estado ácido-básico, PaO2 , e PaCO2 a uma FiO2 inspirada de 0,4.

Controle da dor pós-operatória O controle da dor pós-operatória foi multimodal. Cada paciente recebeu uma combinação dos seguintes tratamentos: morfina intravenosa contínua 10-20 mcg/kg/h, morfina intravenosa sob demanda 0,05 mg/kg (se a dor pontuar 4 ou mais em uma escala de dor de 0 a 10 com tempo de bloqueio de 10 min ) e paracetamol 15 mg/kg endovenoso a cada 6 horas. A dor foi avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA), a cada 6 horas durante as primeiras 24 horas de internação na UTI, pelo intensivista responsável.

Coleta de dados Os dados pré-operatórios incluíram (1) dados demográficos (2) diagnóstico pré-operatório e comorbidades (3) investigações pré-operatórias e (4) logística Euro SCORE II.

Parâmetros hemodinâmicos intraoperatórios, débito urinário, saturação arterial de oxigênio (SpO2), gasometria arterial (ABG), análise de ECG padrão de 5 derivações com análise do segmento ST, tempo operatório total, tempo de circulação extracorpórea, tempo de pinçamento aórtico e consumo total de opioides ( fentanil e morfina) foram registrados continuamente.

Os dados pós-operatórios coletados incluíram (1) tempo até a extubação (em horas), (2) duração total da internação na UTI (em horas), (3) escore de dor (avaliado a cada 6 horas), (4) necessidade total de opioides, (5 ) incidência de complicações, incluindo reintubação, sangramento mediastinal excessivo, necessidade de reabertura e náuseas e vômitos pós-operatórios, (6) incidência de isquemia pós-operatória, detectada por alterações no ECG (elevação ou depressão do segmento ST), creatinina quinase (CK), creatinina quinase - banda miocárdica (CK-MB) e troponina I, (7) incidência de insuficiência renal pós-operatória, detectada por diminuição do débito urinário < 0,5 ml/kg/h e/ou aumento do nível de creatinina, e (8) incidência de disfunção respiratória detectada por Alterações na ABG e SpO2 diminuído.

Análise estatística Os dados obtidos foram apresentados como média (DP), mediana (intervalos interquartis) ou números e porcentagens conforme apropriado. As variáveis ​​nominais foram analisadas por meio do teste Qui-quadrado (χ²) ou teste exato de Fischer, conforme apropriado. As variáveis ​​contínuas foram analisadas usando o teste t de Student não pareado ou a análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas univariadas de dois grupos com o teste post hoc de Dunnett, conforme apropriado. Variáveis ​​nominais e com distribuição não normal foram analisadas por meio do teste U de Mann-Whitney. Os cálculos estatísticos foram realizados usando Microsoft® Office Excel 2010 e SPSS 16.0 para Windows. Valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.