Влияние немедленной экстубации трахеи по сравнению с отсроченной на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии кардиохирургических пациентов

Предыстория Вопрос о том, приводит ли ранняя экстубация к сокращению послеоперационной продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, быстро приобрел актуальность за последние несколько десятилетий, учитывая корреляцию между продолжительностью пребывания в стационаре и затратами. Хотя в некоторых исследованиях не было обнаружено разницы между продолжительностью пребывания в послеоперационном периоде у пациентов с ранней и поздней экстубацией, большинство обсервационных исследований и небольших рандомизированных клинических испытаний показали значительные преимущества ранней экстубации.

Сверхбыстрая анестезия (UFTA) направлена ​​на немедленную экстубацию кардиохирургических больных в конце операции. Противопоказаний к применению протоколов ранней экстубации немного. Как правило, у большинства кардиохирургических пациентов, поступивших на плановую или неотложную операцию, вентиляционная функция адекватна. Если пациенты не были интубированы и не вентилировались перед операцией, им вряд ли потребуется длительная искусственная вентиляция легких.

Цели исследования:

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить влияние принятия UFTA на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии пациентов, перенесших плановую операцию на сердце. Частота осложнений во время пребывания в отделении интенсивной терапии регистрировалась как вторичный результат.

Методы. С февраля 2011 г. по октябрь 2013 г. 52 последовательных пациента перенесли операции на открытом сердце под наблюдением одних и тех же анестезиологов. В исследование были включены взрослые пациенты (старше 18 лет), которым запланированы первичные плановые операции на сердце.

Из исследования были исключены пациенты, перенесшие экстренные/повторные операции, уже интубированные до операции, пациенты с дооперационным неконтролируемым диабетом (HbA1C >5,9 мг/дл), кардиогенным шоком, нарушением функции левого желудочка (фракция выброса (ФВ) <45%), тяжелой легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии (САДЛ) > 55 мм рт. ст.), тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) < 50 мл.мин-1) или регулярный диализ, и пациенты намеренно интубированы из-за гемодинамической нестабильности и / или опасений послеоперационного кровотечения.

Расчет размера выборки На основе двусторонней вероятности ошибки α, равной 0,05, и вероятности ошибки β, равной 0,2 (мощность 80%), для определения предполагаемого минимального клинически значимого эффекта d потребовался общий размер выборки из 52 пациентов, равномерно разделенных на две группы. 0,8 продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Статистические расчеты мощности проводились с использованием компьютерной программы G*Power 3 для Windows. (Франц Фауль, Кильский университет, Германия).

Участники рандомизации были случайным образом распределены либо в группу UFTA, либо в обычную группу с использованием случайных чисел, сгенерированных компьютером, и непрозрачных запечатанных конвертов.

Предоперационная оценка Стандартные предоперационные исследования включали полную картину крови, профиль кровотечения, тесты функции печени и почек, уровень глюкозы в крови натощак, рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму (ЭКГ) в двенадцати отведениях, трансторакальную эхокардиографию и коронарографию, если это было показано. Логистический EuroSCORE II (Европейская система оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний) был рассчитан для всех участников.

Пациенты в обеих группах получали свои обычные препараты, за исключением пероральных гипогликемических и иАПФ и БРА, до момента операции. Премедикацию мидазоламом внутривенно по 1-3 мг проводили больным по прибытии в наркозный отсек за 20-30 мин до поступления в операционную.

Интраоперационный мониторинг осуществлялся с использованием стандартной ЭКГ в 5 отведениях, инвазивного артериального давления, пульсоксиметра, назофарингеального температурного датчика и чреспищеводной эхокардиографии.

Проведение анестезии. Индукцию анестезии проводили мидазоламом 0,03-0,05. мг/кг, фентанил 1-2 мкг/кг и пропофол 1-2 мг/кг. Оротрахеальную интубацию облегчали атракурием 0,5 мг/кг. Анестезию поддерживали севофлураном, титрованным до МАК на выдохе между 1–1,5, и непрерывной инфузией морфина в дозе 10–20 мкг/кг/ч. При необходимости вводились дополнительные дозы фентанила и атракурия.

Стандартная срединная стернотомия была выполнена всем, кроме одного пациента, у которого была произведена замена митрального клапана через латеральную торакотомию. У одного пациента было выполнено аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения.

Баланс жидкости после шунтирования поддерживали подогретыми растворами Рингера с лактатом/ацетатом, чтобы поддерживать температуру в носоглотке пациента выше 35,5°С. Гемодинамическая нестабильность (определяемая как систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. и/или среднее артериальное давление менее 60 мм рт. ст.), если она встречалась, корректировалась внутривенным болюсным введением жидкостей, положением на столе и/или болюсным введением норадреналина 4–8 мкг на дозу. . При ушивании подкожной клетчатки больным внутривенно вводили парацетамол 15 мг/кг.

По завершении операции в группе UFTA концентрацию ингаляционного анестетика постепенно снижали до 0,4 ПДК на выдохе. Если пациенты соответствовали заданным критериям экстубации (SpO2 > 95 % с FiO2 < 0,6, ETCO2 < 50 мм рт. ст., частота спонтанного дыхания < 24/мин) и частота четырехкратного повторения (TOF) > 90 %, остаточное расслабление мышц противодействовало неостигмину и атропин 0,05 мг/кг и 0,02 мг/кг соответственно. Затем трахею экстубировали и кислород подавали через открытую лицевую маску со скоростью 10 л/мин во время перевода из операционной в отделение интенсивной терапии. Пациентов опрашивали на предмет припоминания интраоперационных событий через 12 и 24 часа после операции.

Пациентов в традиционной группе переводили в отделение интенсивной терапии с интубацией и седативным введением пропофола 50–70 мкг/кг/мин и морфина 10–20 мкг/кг/ч, а искусственную вентиляцию легких продолжали.

В соответствии с местным протоколом отделения интенсивной терапии и после прекращения седации пациенты считались подходящими для экстубации, если они были в сознании и были способны всесторонне реагировать на простые словесные команды, при условии, что они были гемодинамически стабильны и имели нормальную дыхательную механику, кислотно-щелочное состояние, PaO2 и PaCO2 при FiO2 на вдохе 0,4.

Послеоперационный контроль боли Послеоперационный контроль боли был мультимодальным. Каждый пациент получал комбинацию следующих видов лечения: непрерывное внутривенное введение морфина 10–20 мкг/кг/ч, внутривенное введение морфина по требованию 0,05 мг/кг (при оценке боли 4 или более баллов по шкале боли от 0 до 10 с временем блокировки 10 мин). ) и парацетамол внутривенно 15 мг/кг каждые 6 часов. Боль оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) каждые 6 часов в течение первых 24 часов пребывания в отделении интенсивной терапии ответственным врачом-реаниматологом.

Сбор данных Предоперационные данные включали (1) демографические данные (2) предоперационный диагноз и сопутствующие заболевания (3) предоперационные исследования и (4) логистическую оценку Euro SCORE II.

Интраоперационные гемодинамические параметры, диурез, насыщение артериальной крови кислородом (SpO2), анализ газов артериальной крови (ABG), стандартный анализ ЭКГ в 5 отведениях с анализом сегмента ST, общее время операции, время искусственного кровообращения, время пережатия аорты и общее потребление опиоидов. фентанил и морфин) постоянно регистрировались.

Собранные послеоперационные данные включали (1) время до экстубации (в часах), (2) общую продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (в часах), (3) балльную оценку боли (оценивали каждые 6 часов), (4) общую потребность в опиоидах, (5) ) частота осложнений, в том числе повторная интубация, чрезмерное кровотечение средостения, необходимость повторного вскрытия, послеоперационная тошнота и рвота, (6) частота послеоперационной ишемии, выявляемая по изменениям ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST), креатининкиназа (КК), креатининкиназа - полоса миокарда (CK-MB) и тропонин I, (7) частота послеоперационной почечной недостаточности, выявляемая по уменьшению диуреза <0,5 мл/кг/ч и/или повышению уровня креатинина, и (8) частота дыхательной дисфункции, выявляемая с помощью Изменения ABG и снижение SpO2.

Статистический анализ. Полученные данные представляли в виде среднего значения (SD), медианы (межквартильные размахи) или чисел и процентов в зависимости от обстоятельств. Номинальные переменные были проанализированы с использованием критерия хи-квадрат (χ²) или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Непрерывные переменные анализировали с использованием непарного t-критерия Стьюдента или одномерного двухгруппового дисперсионного анализа с повторными измерениями (ANOVA) с апостериорным критерием Даннетта в зависимости от ситуации. Номинальные и ненормально распределенные переменные были проанализированы с использованием U-критерия Манна-Уитни. Статистические расчеты проводились с использованием Microsoft® Office Excel 2010 и SPSS 16.0 для Windows. Значение P <0,05 считалось статистически значимым.