Impatto dell'estubazione tracheale immediata rispetto a quella ritardata sulla durata della degenza in terapia intensiva dei pazienti cardiochirurgici

Contesto La questione se l'estubazione precoce porti a una durata post-operatoria più breve della degenza in terapia intensiva ha rapidamente acquisito importanza negli ultimi decenni, considerando la correlazione tra durata della degenza ospedaliera e costi. Sebbene alcune indagini non abbiano riscontrato differenze tra la durata della degenza postoperatoria nei pazienti estubati precocemente e tardivamente, la maggior parte degli studi osservazionali e piccoli studi clinici randomizzati hanno mostrato benefici significativi per l'estubazione precoce.

L'anestesia ultrarapida (UFTA) mira all'estubazione immediata dei pazienti cardiochirurgici al termine dell'intervento. Esistono poche controindicazioni all'adozione di protocolli di estubazione precoce. Generalmente la maggior parte dei pazienti cardiochirurgici, che si presentano per interventi chirurgici elettivi o urgenti, hanno un'adeguata funzione ventilatoria. Se i pazienti non sono stati intubati e ventilati prima dell'intervento, è improbabile che richiedano una ventilazione meccanica prolungata.

Obiettivi dello studio:

L'obiettivo principale di questo studio era valutare l'impatto dell'adozione dell'UFTA sulla durata della degenza in terapia intensiva dei pazienti sottoposti a cardiochirurgia elettiva. L'incidenza delle complicanze durante la degenza in terapia intensiva è stata registrata come outcome secondario.

Metodi Da febbraio 2011 a ottobre 2013, 52 pazienti consecutivi sono stati sottoposti ad interventi chirurgici a cuore aperto e sono stati gestiti dagli stessi anestesisti. Sono stati inclusi nello studio pazienti adulti (>18 anni) in attesa di operazioni cardiache elettive primarie.

Sono stati esclusi dallo studio i pazienti sottoposti a interventi di emergenza/redo, quelli già intubati prima dell'intervento, i pazienti con diabete preoperatorio non controllato (HbA1C >5,9 mg/dl), shock cardiogeno, ridotta funzionalità ventricolare sinistra (frazione di eiezione (EF) < 45%), grave ipertensione polmonare (pressione sistolica dell'arteria polmonare (PASP) > 55 mmHg), compromissione renale grave (clearance della creatinina (CC) < 50 ml.min-1) o dialisi regolare e pazienti tenuti deliberatamente intubati per instabilità emodinamica e/o preoccupazioni di sanguinamento postoperatorio.

Calcolo della dimensione del campione Sulla base di una probabilità di errore α a due code di 0,05 e di una probabilità di errore β di 0,2 (potenza dell'80%), è stata necessaria una dimensione totale del campione di 52 pazienti equamente assegnati in due gruppi per rilevare una presunta dimensione minima dell'effetto clinicamente significativo d di 0,8 di durata della degenza in terapia intensiva. I calcoli statistici della potenza sono stati eseguiti utilizzando il programma per computer G*Power 3 per Windows. (Franz Faul, Universität Kiel, Germania).

I partecipanti alla randomizzazione sono stati assegnati in modo casuale al gruppo UFTA o al gruppo convenzionale utilizzando numeri casuali generati dal computer e buste sigillate opache.

Valutazione preoperatoria Le indagini preoperatorie di routine includevano quadro completo del sangue, profilo di sanguinamento, test di funzionalità epatica e renale, livello di glucosio nel sangue a digiuno, radiografia del torace, elettrocardiogramma a dodici derivazioni (ECG), ecocardiografia transtoracica e angiografia coronarica se indicata. Logistic EuroSCORE II (Sistema europeo per la valutazione del rischio operativo cardiaco) è stato calcolato per tutti i partecipanti.

I pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto i loro soliti farmaci, esclusi ipoglicemizzanti orali e ACEI e ARB, fino al momento dell'intervento. La premedicazione con midazolam per via endovenosa, 1-3 mg è stata somministrata ai pazienti all'arrivo in sala anestesia 20-30 minuti prima del ricovero in sala operatoria.

Il monitoraggio intraoperatorio è stato ottenuto utilizzando ECG standard a 5 derivazioni, pressione arteriosa invasiva, pulsossimetro e sonda di temperatura nasofaringea ed ecocardiografia transesofagea.

Conduzione dell'anestesia L'induzione dell'anestesia è stata eseguita con midazolam 0,03-0,05 mg/kg, fentanil 1-2 mcg/kg e propofol 1-2 mg/kg. L'intubazione orotracheale è stata facilitata da atracurio 0,5 mg/kg. L'anestesia è stata mantenuta con sevoflurano titolato a un MAC scaduto tra 1-1,5 e un'infusione continua di morfina da 10 a 20 mcg/kg/h. Dosi aggiuntive di fentanil e atracurio sono state somministrate secondo necessità.

La sternotomia mediana standard è stata eseguita per tutti tranne un paziente, che aveva la sostituzione della valvola mitrale attraverso la toracotomia laterale. Un paziente aveva un bypass coronarico senza pompa.

L'equilibrio idrico post-bypass è stato mantenuto con Ringer lattato/acetato riscaldato per mantenere la temperatura nasofaringea del paziente sopra i 35,5°C. L'instabilità emodinamica (definita come pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg e/o pressione arteriosa media inferiore a 60 mmHg), se riscontrata, è stata corretta con dosi di liquidi in bolo endovenoso, posizionamento su un tavolo e/o boli di noradrenalina 4-8 mcg per dose . Durante la chiusura del tessuto sottocutaneo, i pazienti hanno ricevuto paracetamolo per via endovenosa 15 mg/kg.

Al termine dell'intervento chirurgico, per il gruppo UFTA, la concentrazione di anestetico inalatorio è stata ridotta gradualmente a 0,4 MAC espirato. Se i pazienti soddisfacevano i criteri di estubazione preimpostati (SpO2 > 95% con FiO2 < 0,6, ETCO2 < 50 mmHg, frequenza respiratoria spontanea < 24/min) e treno dei quattro (TOF) > 90%, il rilassamento muscolare residuo veniva antagonizzato con neostigmina e atropina 0,05 mg/kg e 0,02 mg/kg rispettivamente. La trachea è stata quindi estubata e l'ossigeno è stato erogato tramite maschera facciale aperta 10 L/min durante il trasferimento dalla sala operatoria all'unità di terapia intensiva. I pazienti sono stati interrogati sul ricordo di eventi intraoperatori 12 e 24 ore dopo l'intervento.

Per i pazienti del gruppo convenzionale, i pazienti sono stati trasferiti in terapia intensiva intubati e sedati con infusione di propofol 50-70 mcg/kg/min e morfina 10-20 mcg/kg/ora e ventilazione meccanica continuata.

Come da protocollo di terapia intensiva locale e dopo l'interruzione della sedazione, i pazienti sono stati giudicati idonei all'estubazione se erano svegli e in grado di rispondere in modo completo a semplici comandi verbali, a condizione che fossero emodinamicamente stabili e avessero una normale meccanica ventilatoria, stato acido-base, PaO2 e PaCO2 a una FiO2 inspirata di 0,4.

Controllo del dolore postoperatorio La gestione del dolore postoperatorio era multimodale. Ogni paziente ha ricevuto una combinazione dei seguenti trattamenti: morfina endovenosa continua 10-20 mcg/kg/h, morfina endovenosa on demand 0,05 mg/kg (se il dolore ha ottenuto un punteggio pari o superiore a 4 su una scala del dolore da 0 a 10 con tempo di blocco di 10 min ) e paracetamolo per via endovenosa 15 mg/kg ogni 6 ore. Il dolore è stato valutato con Visual Analogue Scale (VAS), ogni 6 ore per le prime 24 ore di degenza in terapia intensiva, dall'intensivista responsabile.

Raccolta dei dati I dati preoperatori includevano (1) dati demografici (2) diagnosi preoperatoria e comorbilità (3) indagini preoperatorie e (4) logistica Euro SCORE II.

Parametri emodinamici intraoperatori, diuresi, saturazione arteriosa di ossigeno (SpO2), emogasanalisi (ABG), analisi standard dell'ECG a 5 derivazioni con analisi del segmento ST, tempo operatorio totale, tempo di bypass cardiopolmonare, tempo di cross clamp aortico e consumo totale di oppioidi ( fentanil e morfina) sono stati registrati continuamente.

I dati postoperatori raccolti includevano (1) tempo all'estubazione (in ore), (2) durata totale della degenza in terapia intensiva (in ore), (3) punteggio del dolore (valutato ogni 6 ore), (4) fabbisogno totale di oppioidi, (5 ) incidenza di complicanze, tra cui reintubazione, eccessivo sanguinamento mediastinico, necessità di riapertura e nausea e vomito postoperatori, (6) incidenza di ischemia postoperatoria, rilevata da alterazioni dell'ECG (sopraslivellamento o sottoslivellamento del tratto ST), creatinina chinasi (CK), creatinina chinasi - banda miocardica (CK-MB) e troponina I, (7) incidenza di insufficienza renale postoperatoria, rilevata da una diminuzione della produzione di urina < 0,5 ml/kg/h e/o aumento del livello di creatinina, e (8) incidenza di disfunzione respiratoria rilevata da Alterazioni dell'emogasanalisi e diminuzione della SpO2.

Analisi statistica I dati ottenuti sono stati presentati come media (DS), mediana (intervalli interquartili) o numeri e percentuali a seconda dei casi. Le variabili nominali sono state analizzate utilizzando il test Chi-quadrato (χ²) o il test esatto di Fischer, a seconda dei casi. Le variabili continue sono state analizzate utilizzando il test t di Student non accoppiato o l'analisi della varianza a misure ripetute a due gruppi univariata (ANOVA) con il test di Dunnett post hoc, a seconda dei casi. Le variabili nominali e non distribuite normalmente sono state analizzate utilizzando il test U di Mann-Whitney. I calcoli statistici sono stati eseguiti utilizzando Microsoft® Office Excel 2010 e SPSS 16.0 per Windows. Il valore P <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.