环回肠造口术闭合前的肠道刺激会减少术后肠梗阻吗？

低位前切除术和全直肠系膜切除术是中低位直肠癌的标准手术治疗方法。该手术最可怕和病态的并发症是吻合口漏，发生率在 3-32% 之间，可导致盆腔脓肿和败血症、再手术和死亡。建立回肠环造口术是唯一被证明可以减少吻合口漏的发病率和败血症并发症的措施。 随着目前保留括约肌手术的趋势和低位直肠癌超低位吻合术的实施，越来越多地观察到吻合口裂开。除了新辅助放疗的频繁使用外，转移造口术的使用也越来越多。 此外，保护性环回肠造口术的使用不仅限于肿瘤手术，而且经常在复杂憩室病的结肠切除术中进行。

然而，环形回肠造口术的形成是有代价的，因为它通常需要在初次手术后 12 周进行第二次手术以恢复肠道连续性。 回肠造口术关闭后并发症的发生率当然不可忽略，在 11-45% 的高度可变范围内。 对包括 6,107 个病例的 48 项研究的系统回顾报告了 17.3% 的发病率和 3.7% 的再手术率。 在所有并发症中，术后肠梗阻 (POI) 是回肠造口术关闭后最常见的并发症，通常报告的发病率在 15-32% 之间。 POI 会导致患者不适感增加、术后发病率增加、住院时间延长、院内感染风险增加，并最终导致医疗保健费用增加。

腹部手术后可能会出现短暂的肠道运动障碍。 然而，在回肠造口术的情况下，失去功能的肠段会经历一系列结构和功能变化，这可能会增加关闭后恢复运动所需的时间。 在动物身上进行的研究表明，回肠的去功能化会导致其绒毛和肌肉层萎缩。Williams 等人在人类身上证实了这一点，他们证明了在建立一个转移回肠造口术。哦等。还揭示了环回肠造口远端回肠和结肠粘膜分泌的肽YY浓度较低，其作用是抑制胃动力，促进结肠对水和电解质的吸收。因此，结肠的吸收能力是肠道重建后减少。

似乎肠功能失调部分的变化可能使其在功能上无法为肠道转运做好准备，从而导致 POI 的发展。 西班牙的一个小组提出，术前对被排除的肠道进行刺激可能会逆转这些变化，并在恢复肠道连续性之前改善其吸收和运动功能，从而降低 POI 的发生率。他们发表了一项包含 70 名患者的随机对照试验，其中 35 名患者通过回肠造口术的传出肢，每天用加厚的生理盐水进行刺激，持续两周。 在回肠造口术关闭后，他们观察到接受刺激的患者组 POI 发生率降低，恢复经口进食和排出肠胃胀气或粪便的时间更早，住院时间更短。 虽然他们的结果很有希望，但这是一项针对欧洲患者群体的单一机构研究，可能限制了它对我们实践的普遍性。 此外，虽然随机化应该允许混杂因素在两组之间平均分布，但他们没有报告电解质失衡、麻醉剂使用和其他已知影响 POI 发展的变量。 Miedema 及其同事是唯一在回肠造口术闭合前应用类似肠刺激技术的其他小组，并且发现对肠道吸收功能或术后肠功能没有益处。 然而，他们的刺激组只有 6 名患者，并且都接受了带回肠 J 袋的恢复性直肠结肠切除术，因此仅刺激了远端回肠的一小段。

刺激去功能化肠道以减少 POI 的想法在理论上是合理的，但缺乏证据。 据我们所知，这项研究将是北美同类研究中的首例，并将补充欧洲所做的工作。这种干预的潜在好处很多，包括患者的总体术后结果、术后过程和潜在的两个-天数减少住院时间及其相关的医疗保健费用。 如果观察到此类发现，则可以将术前肠刺激的使用纳入接受回肠造口术闭合的患者的增强术后恢复 (ERAS®) 途径。

本研究的目的是评估术前刺激环状回肠造口术中去功能化肠道对回肠造口术闭合后术后结果的影响。 研究人员假设，术前通过传出肢刺激去功能化的肠道将降低回肠造口术关闭后术后肠梗阻的发生率。

这是一项涉及来自 4 所大学医院的患者的多中心随机对照试验。 患者将由他们的个人外科医生招募，他们将解释本研究的目的，并在获得回肠造口术关闭同意书时获得知情同意。

所有接受过前路或低位前路切除术的肿瘤（良性和恶性）或憩室病，并由受过充分训练的结直肠/普通外科医生或肿瘤外科医师在其中一个相关部位进行保护性环回肠造口术的所有患者都将被提供进入学习。

患有潜在克罗恩病、在回肠造口术闭合时已知转移的患者以及无法获得明确和知情同意的患者将被排除在外。

目前，相关机构回肠造口术关闭后 POI 的总体发生率为 16%。 根据先前发表的研究和临床经验，研究人员估计 POI 的绝对风险降低了 13%。 α 为 0.05，功效为 0.80，估计有 5% 的失访，每组需要 83 名患者，总共 166 名患者。 在每个参与机构中，每年至少进行 35 次符合本研究条件的回肠造口术闭合。 假设参与率为 70%，研究人员预计每年能够为所有 5 个相关机构招募 122 名患者，因此需要 1.4 年才能完成研究。 为了减少后续的损失，如果患者无法参加刺激会议，他们将收到电话、说明和家庭刺激设备。

将使用计算机生成器序列进行区组随机化，以确保结直肠切除术（开腹手术与腹腔镜手术）的初始手术方法在两组中平均分布。 小组分配将对参与研究的治疗外科医生和研究人员隐藏（除了进行刺激会议的研究助理）。

参加研究的所有患者都将遵循相同的术前方案。 在同意参与研究后，患者将被随机分配到刺激组或非刺激（对照组）组。所有患者的刺激方案都是相同的。 在回肠造口术关闭前的两周（十个工作日）内，将在门诊病人的基础上每天进行刺激。回肠造口术环的传出肢将用 18 Fr Foley 导管进行管道化，并注入由 500mL 生理盐水组成的溶液与 30 克增稠剂（Nestle Resource）混合。 它将在五个 100mL 注射器中制备，并在 20 分钟内缓慢给药。

所有手术都将由主治结直肠外科医生在一名或多名普通外科住院医师的协助下进行。 围手术期抗生素将包括头孢唑啉 1g 静脉注射和甲硝唑 500mg 静脉注射各一剂，就在手术前。 手术将在全身麻醉下进行，每个病例都将使用类似的手术技术。 将做一个造口旁切口并尖锐地切入腹膜腔。 将进行粘附松解术，并通过侧对侧功能性端对端肠肠吻合术恢复肠道连续性。然后将肠放回腹腔。 筋膜将用间断或连续缝合闭合。然后用 20mL 0.25% 布比卡因浸润筋膜，用荷包缝合闭合皮肤并用干敷料覆盖。患者将在患者自控镇痛用于术后镇痛的麻醉后监护室。 不会使用硬膜外麻醉。

由于技术困难或术中并发症而需要转换为剖腹手术切口的任何手术都将被排除在分析之外。

所有患者都将遵循已在相关部位实施的择期结直肠手术围手术期加速康复手术 (ERAS®) 方案。 具体来说，该协议允许在术后第 0 天进行清流质饮食，并在术后第 1 天早上进行低残留饮食。 如果耐受性良好，则患者会在当天晚些时候进一步进行常规饮食。 还鼓励患者嚼口香糖和走动。

准许出院回家的标准包括以下内容：

1. 耐受经口饮食；
2. 无明显腹胀；
3. 足够的疼痛控制；
4. 没有发烧或手术部位感染的迹象；
5. 在基线走动；和
6. 肠胃胀气或大便排出。

血液工作，包括 CBC 和电解质（和扩展电解质），将在术后第 1、2 和 3 天每天抽取，然后根据临床指示抽取。 所有电解质异常都将得到纠正。 护士将在患者图表中记录所有麻醉剂的使用，并在收集数据时使用等量镇痛表将其转换为吗啡当量。 训练有素的盲法评估员（医师研究员或结肠直肠研究员）将通过病史、身体检查和图表审查前瞻性地收集术后临床数据。 该评估员将不知道刺激组与对照组的分配以及任何术前信息。

将前瞻性地收集有关患者人口统计学和初次手术细节的数据，包括用于结直肠切除术的适应症和方法、回肠造口术创建和关闭之间的时间长度，以及在结直肠癌病例中使用任何新辅助或辅助治疗. 所有术后数据将由研究助理前瞻性地收集。

主要结果将是术后肠梗阻，定义为在没有阻塞的临床或放射学迹象的情况下对口服食物的不耐受，并且 a) 持续超过 72 小时； b) 需要插入鼻胃管；或 c) 与以下 2 项有关：恶心/呕吐、腹胀和没有排气。 次要结果将包括住院时间、耐受正常饮食的时间、首次排气或排便的时间以及总体发病率。 最后，将对术后肠梗阻的其他危险因素进行分析。

所有统计分析将使用 JMP® 11 统计发现软件（SAS Institute Inc.，Cary，NC，1989-2007）进行。患者特征、临床变量、POI 和其他术后结果将分别使用卡方、学生 t 和 Wilcoxon 秩和检验对分类、正态分布连续变量和非正态分布连续变量进行比较。 当 p < 0.05 时，将考虑统计显着性。