Reduserer tarmstimulering før sløyfe-ileostomi-lukking postoperativ ileus?

Lav fremre reseksjon med total mesorektal eksisjon er standard operativ behandling for middels og noen lave rektale kreftformer. Den mest fryktede og sykelige komplikasjonen ved denne prosedyren er anastomotisk lekkasje, med en variert forekomst på 3-32 %, og som kan resultere i bekkenabscess og sepsis, re-operasjon og død. Opprettelsen av en loop-ileostomi er det eneste tiltaket som er bevist for å redusere sykelighet og septiske komplikasjoner ved anastomotisk lekkasje. Med den nåværende trenden mot lukkemuskelbevarende kirurgi og ytelsen av ultralave anastomoser for lav rektal kreft, observeres det i økende grad anastomotisk dehiscens. Det, i tillegg til hyppig bruk av neoadjuvant strålebehandling, har bidratt til en større bruk av diverterende stomier. Videre er bruken av en beskyttende loop-ileostomi ikke begrenset til onkologiske operasjoner, og utføres ofte under colonreseksjon for komplisert divertikkelsykdom.

Imidlertid har dannelsen av en loop-ileostomi en pris da det krever en ny operasjon vanligvis 12 uker etter den første operasjonen for å gjenopprette intestinal kontinuitet. Forekomsten av komplikasjoner etter ileostomi-lukking er absolutt ikke ubetydelig, i et svært varierende område på 11-45 %. En systematisk gjennomgang av 48 studier inkludert 6 107 tilfeller rapporterte en sykelighetsrate på 17,3 % og en reoperasjonsrate på 3,7 %. Av alle komplikasjoner er postoperativ ileus (POI) den hyppigst observerte sykelighet etter ileostomilukking, med hyppigheter som vanligvis rapporteres mellom 15-32 %. POI kan føre til økt pasientubehag, postoperativ sykelighet, forlenget sykehusopphold, økt risiko for sykehusinfeksjoner og til slutt høyere helsekostnader.

Forbigående tarmdysmotilitet kan forventes etter abdominal kirurgi. Men i tilfelle av en ileostomi, gjennomgår det defunksjonaliserte segmentet av tarm en rekke strukturelle og funksjonelle endringer som kan øke tiden det tar før motiliteten gjenopptas etter lukking. Studier utført på dyr har vist at defunksjonalisering av ileum fører til atrofi av villi og muskulære lag. Dette ble bekreftet hos mennesker av Williams et al., som viste et betydelig tap av muskelkontraktilitet og atrofi av intestinal villi etter opprettelsen av en avlede ileostomi.Oh et al. avslørte også lavere konsentrasjoner av peptid YY utskilt i slimhinnen i ileum og tykktarmen distalt for en loop-ileostomi, hvis funksjon er å hemme gastrisk motilitet og fremme vann- og elektrolyttabsorpsjon i tykktarmen. Dermed er absorpsjonskapasiteten til tykktarmen redusert etter rekonstruksjon av tarmen.

Det ser ut til at endringer i det defunksjonaliserte segmentet av tarmen kan gjøre det funksjonelt uforberedt for tarmpassasje, noe som kan bidra til utviklingen av POI. En gruppe i Spania foreslo at preoperativ stimulering av den ekskluderte tarmen kan reversere disse endringene og forbedre dens absorptive og motoriske funksjon før den gjenoppretter intestinal kontinuitet, og dermed redusere forekomsten av POI. De publiserte en randomisert kontrollert studie med 70 pasienter, hvorav 35 pasienter gjennomgikk daglig stimulering med en fortykket saltvannsbasert løsning via ileostomiens efferente lem i to uker. Etter ileostomi-lukking, observerte de reduserte rater av POI, tidligere tilbakevending til oralt inntak og passasje av flatus eller avføring, og kortere sykehusopphold i pasientgruppen som gjennomgikk stimulering. Mens resultatene deres er lovende, var det en enkeltinstitusjonsstudie i en europeisk pasientpopulasjon, noe som kanskje begrenser dens generaliserbarhet til vår praksis. Videre, mens randomisering skulle tillate lik fordeling av konfoundere mellom de to gruppene, rapporterte de ikke om elektrolyttubalanser, bruk av narkotika og andre variabler som er kjent for å påvirke utviklingen av POI. Miedema og kolleger var den eneste andre gruppen som brukte en lignende teknikk for tarmstimulering før ileostomi-lukking, og fant ingen fordeler i tarmabsorpsjonsfunksjon eller postoperativ tarmfunksjon. Imidlertid hadde de bare seks pasienter i sin stimulerte gruppe, og alle hadde gjennomgått en gjenopprettende proktokolektomi med ileoanal J-pose, og dermed ble bare et kort segment av distal ileum stimulert.

Ideen om å stimulere defunksjonalisert tarm for å redusere POI er teoretisk plausibel, men mangler bevis. Så vidt vi vet, vil denne studien være den første i sitt slag i Nord-Amerika, og vil utfylle arbeidet som gjøres i Europa. De potensielle fordelene med denne intervensjonen er mange, inkludert pasientens samlede postoperative utfall, et postoperativt forløp med en potensiell to- døgnreduksjon i liggetid og tilhørende helsekostnader. Hvis slike funn observeres, kan bruk av preoperativ tarmstimulering inkorporeres i Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-veier for pasienter som gjennomgår ileostomi-lukking.

Målet med denne studien er å evaluere virkningen av preoperativ stimulering av den defunksjonaliserte tarmen til en loop-ileostomi på postoperative utfall etter ileostomi-lukking. Etterforskere antar at preoperativ stimulering av den defunksjonaliserte tarmen via det efferente lemmet vil redusere frekvensen av postoperativ ileus etter ileostomi-lukking.

Dette er en multisenter randomisert kontrollert studie som involverer pasienter fra 4 universitetssykehus. Pasienter vil bli rekruttert av sin individuelle kirurg, som vil forklare formålene med denne studien og innhente informert samtykke når man innhenter samtykke til ileostomilukking.

Alle pasienter som har gjennomgått en anterior eller lav-anterior reseksjon for neoplastisk (godartet og ondartet) eller divertikkelsykdom med en beskyttende sløyfe-ileostomi av en fullt utdannet kolorektal/generell kirurg eller kirurgisk onkolog på et av de involverte stedene, vil bli tilbudt å gå inn i studere.

Pasienter med underliggende Crohns sykdom, med kjente metastaser på tidspunktet for ileostomilukking og pasienter som det ikke kan innhentes klart og informert samtykke fra, vil bli ekskludert.

Den nåværende totale andelen POI etter ileostomi-lukking ved de involverte institusjonene er 16 %. Basert på den tidligere publiserte studien og den kliniske erfaringen, anslår etterforskerne en absolutt risikoreduksjon i POI på 13 %. Med en alfa på 0,05, en styrke på 0,80 og estimert 5 % tap for oppfølging, kreves det 83 pasienter i hver arm for totalt 166 pasienter. Ved hver deltakende institusjon utføres minst 35 ileostomi-lukkinger som er kvalifisert for denne studien per år. Forutsatt en deltakelsesrate på 70 %, forventer etterforskerne å kunne rekruttere 122 pasienter per år for alle de 5 involverte institusjonene, og dermed kreve 1,4 år å fullføre studien. For å dempe tap til oppfølging vil pasienter få telefon, instruksjoner og utstyr for hjemmestimulering dersom de ikke klarer å komme til en stimuleringsøkt.

Blokkrandomisering vil bli utført ved hjelp av en datamaskingeneratorsekvens, for å sikre at den innledende kirurgiske tilnærmingen for kolorektal reseksjon (åpen vs. laparoskopisk) er likt fordelt i de to gruppene. Gruppetildeling vil bli skjult for de behandlende kirurgene og forskerne som er involvert i studien (unntatt forskningsassistenten som utfører stimuleringsøktene).

Alle pasienter som er registrert i studien vil følge samme preoperative protokoll. Ved å godta å delta i studien vil pasientene bli randomisert til enten stimuleringsgruppen eller ikke-stimuleringsgruppen (kontroll). Protokollen for stimulering vil være identisk for alle pasienter. Stimulering vil bli utført daglig på poliklinisk basis i de to ukene (ti virkedager) før ileostomi-lukking. Den efferente delen av ileostomisløyfen vil bli kanalisert med et 18 Fr Foley-kateter og infundert med en løsning bestående av 500 ml vanlig saltvann blandet med 30 g av et fortykningsmiddel (Nestle Resource). Den tilberedes i fem 100 ml sprøyter og administreres sakte over 20 minutter.

Alle operasjoner vil bli utført av en behandlende kolorektalkirurg med bistand fra en eller flere beboere i generell kirurgi. Peroperativ antibiotika vil inkludere én dose hver av cefazolin 1 g intravenøst ​​og metronidazol 500 mg intravenøst ​​rett før operasjonen. Prosedyrer vil bli utført under generell anestesi, og en lignende operasjonsteknikk vil bli brukt for hvert enkelt tilfelle. Et parastomalt snitt vil bli gjort og utført skarpt inn i bukhulen. Adhesiolyse vil bli utført og intestinal kontinuitet vil bli gjenopprettet med en side-til-side funksjonell ende-til-ende enteroenteral stiftet anastomose. Tarmen vil deretter bli returnert til bukhulen. Fascia vil bli lukket med avbrutte eller løpende suturer. Fasciaen vil deretter bli infiltrert med 20 ml 0,25 % bupivakain, og huden vil bli lukket med en veskesutur og dekket av tørre bandasjer. Pasienter vil bli gitt pasientkontrollert analgesi i post-anestesiavdelingen for postoperativ analgesi. Epidural vil ikke bli brukt.

Enhver operasjon som nødvendiggjør konvertering til et laparotomisnitt på grunn av tekniske vanskeligheter eller intraoperative komplikasjoner vil bli ekskludert fra analysen.

Alle pasienter vil følge den perioperative Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-protokollen for elektiv kolorektal kirurgi som allerede er implementert på de involverte stedene. Spesifikt tillater denne protokollen en diett med klar væske på postoperativ dag 0, og en diett med lav restmengde om morgenen på postoperativ dag 1. Dersom dette tolereres godt, går pasienten videre til vanlig diett senere på dagen. Pasienter oppfordres også til å tygge tyggegummi og gå rundt.

Kriterier for å gi utskrivning hjem fra sykehus vil omfatte følgende:

1. tolererer oral diett;
2. ingen åpenbar abdominal distensjon;
3. tilstrekkelig smertekontroll;
4. fravær av feber eller tegn på infeksjon på operasjonsstedet;
5. ambulerende ved baseline; og
6. passasje av flatus eller avføring.

Blodarbeid, inkludert CBC og elektrolytter (og utvidede elektrolytter), vil bli tatt daglig på postoperative dager 1, 2 og 3, og deretter som klinisk indisert. Alle elektrolyttavvik vil bli korrigert. Sykepleiere vil registrere all narkotikabruk i pasientskjemaer, og dette vil bli konvertert til morfinekvivalenter ved hjelp av en ekvianalgetisk tabell på tidspunktet for datainnsamling. En trent, blindet bedømmer (en legeforsker eller kolorektal stipendiat) vil prospektivt samle inn postoperative kliniske data etter historie, fysisk undersøkelse og kartgjennomgang. Denne bedømmeren vil bli blindet for stimulering kontra kontrollgruppetildeling og for all preoperativ informasjon.

Data angående pasientdemografi og spesifikasjoner for den primære operasjonen vil bli samlet inn prospektivt, inkludert indikasjonen og tilnærmingen som brukes for kolorektal reseksjon, lengden av tiden mellom opprettelse av ileostomi og lukking, og bruk av eventuelle neoadjuvante eller adjuvante behandlinger i tilfelle av kolorektal kreft . Alle postoperative data vil bli samlet inn prospektivt av forskningsassistenten.

Det primære utfallet vil være postoperativ ileus, definert som intoleranse mot oral mat i fravær av kliniske eller radiologiske tegn på obstruksjon, som enten a) varer mer enn 72 timer; b) krever innsetting av nasogastrisk sonde; eller c) er assosiert med 2 av følgende: kvalme/oppkast, abdominal distensjon og fravær av flatus. Sekundære utfall vil inkludere lengde på oppholdet, tid til å tolerere en vanlig diett, tid til første passasje av flatus eller avføring, og generell sykelighet. Til slutt vil det bli utført en analyse av ytterligere risikofaktorer for postoperativ ileus.

Alle statistiske analyser vil bli utført ved hjelp av JMP® 11 statistisk oppdagelsesprogramvare (SAS Institute Inc.,Cary,NC,1989-2007). Pasientkarakteristikker, kliniske variabler, POI og andre postoperative utfall vil bli sammenlignet mellom de to gruppene ved bruk av Chi-square, student's t og Wilcoxon rangsum-tester for henholdsvis kategoriske, normalfordelte kontinuerlige og ikke-normalfordelte kontinuerlige variabler. Statistisk signifikans vil bli vurdert når p < 0,05.