A estimulação intestinal antes do fechamento da ileostomia em alça reduz o íleo pós-operatório?

A ressecção anterior baixa com excisão total do mesorreto é o tratamento cirúrgico padrão para câncer retal médio e alguns baixos. e sepse, reoperação e morte. A criação de uma ileostomia em alça é a única medida comprovada para reduzir a morbidade e as complicações sépticas do vazamento da anastomose. Com a tendência atual de cirurgia preservadora de esfíncter e realização de anastomoses ultrabaixas para cânceres retais baixos, observa-se cada vez mais a deiscência anastomótica. Isso, além do uso frequente de radioterapia neoadjuvante, tem contribuído para uma maior utilização de estomias desviantes. Além disso, o uso de uma ileostomia em alça protetora não se limita a cirurgias oncológicas e é frequentemente realizada durante a ressecção colônica para doença diverticular complicada.

No entanto, a formação de uma ileostomia em alça tem um preço, pois requer uma segunda cirurgia geralmente 12 semanas após a operação inicial para restaurar a continuidade intestinal. A incidência de complicações após o fechamento da ileostomia certamente não é desprezível, em uma faixa altamente variável de 11-45%. Uma revisão sistemática de 48 estudos, incluindo 6.107 casos, relatou uma taxa de morbidade de 17,3% e uma taxa de reoperação de 3,7%. De todas as complicações, o íleo pós-operatório (POI) é a morbidade mais comumente observada após o fechamento da ileostomia, com taxas tipicamente relatadas entre 15-32%. A IOP pode levar ao aumento do desconforto do paciente, morbidade pós-operatória, internação hospitalar prolongada, aumento do risco de infecções nosocomiais e, em última análise, custos mais altos de assistência médica.

A dismotilidade intestinal transitória pode ser esperada após a cirurgia abdominal. No entanto, no caso de uma ileostomia, o segmento desfuncionalizado do intestino sofre uma série de alterações estruturais e funcionais que podem aumentar o tempo necessário para a retomada da motilidade após o fechamento. Estudos realizados em animais demonstraram que a desfuncionalização do íleo leva à atrofia de suas vilosidades e camadas musculares. Isso foi confirmado em humanos por Williams et al., que demonstraram perda significativa da contratilidade muscular e atrofia das vilosidades intestinais após a criação de um desvio de ileostomia. Oh et al. também revelaram menores concentrações do peptídeo YY secretado na mucosa do íleo e cólon distal a uma ileostomia em alça, cuja função é inibir a motilidade gástrica e promover a absorção de água e eletrólitos no cólon. Assim, a capacidade de absorção do cólon é reduzida após a reconstrução do intestino.

Parece que alterações no segmento desfuncionalizado do intestino podem deixá-lo funcionalmente despreparado para o trânsito intestinal, contribuindo para o desenvolvimento de IOP. Um grupo na Espanha propôs que a estimulação pré-operatória do intestino excluído pode reverter essas alterações e melhorar sua função absortiva e motora antes de restaurar a continuidade intestinal, reduzindo assim a incidência de IOP. Eles publicaram um estudo randomizado controlado de 70 pacientes, dos quais 35 pacientes foram submetidos a estimulação diária com uma solução salina espessa através do ramo eferente da ileostomia por duas semanas. Após o fechamento da ileostomia, eles observaram taxas reduzidas de POI, retorno mais precoce à ingestão oral e passagem de flatos ou fezes e menor tempo de internação no grupo de pacientes submetidos à estimulação. Embora seus resultados sejam promissores, t foi um estudo de uma única instituição em uma população de pacientes europeus, talvez limitando sua generalização à nossa prática. Além disso, embora a randomização deva permitir a distribuição igual de fatores de confusão entre os dois grupos, eles não relataram desequilíbrios eletrolíticos, uso de narcóticos e outras variáveis ​​conhecidas por influenciar o desenvolvimento de POI. Miedema e colegas foram o único outro grupo a aplicar uma técnica semelhante de estimulação intestinal antes do fechamento da ileostomia e não encontraram benefícios na função absortiva intestinal ou na função intestinal pós-operatória. No entanto, eles tiveram apenas seis pacientes em seu grupo estimulado e todos foram submetidos a uma proctocolectomia restauradora com bolsa ileoanal J, portanto, apenas um pequeno segmento do íleo distal foi estimulado.

A ideia de estimular o intestino desfuncionalizado para reduzir a POI é teoricamente plausível, mas carece de evidências. Pelo que sabemos, este estudo seria o primeiro desse tipo na América do Norte e complementaria o trabalho feito na Europa. Os benefícios potenciais dessa intervenção são numerosos, incluindo o resultado pós-operatório geral do paciente, um curso pós-operatório com potencial redução diária no tempo de permanência e seus custos de saúde associados. Se tais achados forem observados, o uso de estimulação intestinal pré-operatória pode ser incorporado nas vias de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS®) para pacientes submetidos a fechamento de ileostomia.

O objetivo deste estudo é avaliar o impacto da estimulação pré-operatória do intestino desfuncionalizado de uma ileostomia em alça nos resultados pós-operatórios após o fechamento da ileostomia. Os investigadores levantam a hipótese de que a estimulação pré-operatória do intestino desfuncionalizado através do ramo eferente reduzirá as taxas de íleo pós-operatório após o fechamento da ileostomia.

Este é um ensaio multicêntrico randomizado controlado envolvendo pacientes de 4 hospitais universitários. Os pacientes serão recrutados por seu cirurgião individual, que explicará os objetivos deste estudo e obterá o consentimento informado ao obter o consentimento para o fechamento da ileostomia.

Todos os pacientes que foram submetidos a uma ressecção anterior ou anterior baixa para doença neoplásica (benigna e maligna) ou diverticular com uma ileostomia protetora em alça por um cirurgião colorretal/geral ou oncologista cirúrgico totalmente treinado em um dos locais envolvidos serão convidados a entrar no estudar.

Serão excluídos pacientes com doença de Crohn subjacente, com metástases conhecidas no momento do fechamento da ileostomia e pacientes dos quais o consentimento claro e informado não pode ser obtido.

A taxa geral atual de POI após o fechamento da ileostomia nas instituições envolvidas é de 16%. Com base no estudo publicado anteriormente e na experiência clínica, os investigadores estimam uma redução absoluta do risco de POI de 13%. Com um alfa de 0,05, um poder de 0,80 e uma perda estimada de 5% no acompanhamento, são necessários 83 pacientes em cada braço para um total de 166 pacientes. Em cada instituição participante, pelo menos 35 fechamentos de ileostomia elegíveis para este estudo são realizados por ano. Assumindo uma taxa de participação de 70%, os investigadores antecipam ser capazes de recrutar 122 pacientes por ano para todas as 5 instituições envolvidas, exigindo assim 1,4 anos para concluir o estudo. A fim de mitigar as perdas no seguimento, os pacientes receberão um telefonema, instruções e equipamentos para estimulação domiciliar caso não possam comparecer a uma sessão de estimulação.

A randomização do bloco será realizada usando uma sequência de gerador de computador, para garantir que a abordagem cirúrgica inicial para ressecção colorretal (aberta vs. laparoscópica) seja igualmente distribuída nos dois grupos. A alocação do grupo será ocultada dos cirurgiões e pesquisadores envolvidos no estudo (exceto o assistente de pesquisa que faz as sessões de estimulação).

Todos os pacientes incluídos no estudo seguirão o mesmo protocolo pré-operatório. Ao concordar em participar do estudo, os pacientes serão randomizados para o grupo de estimulação ou para o grupo de não estimulação (controle). O protocolo de estimulação será idêntico para todos os pacientes. A estimulação será realizada diariamente em nível ambulatorial por duas semanas (dez dias úteis) antes do fechamento da ileostomia. O ramo eferente da alça da ileostomia será canalizado com um cateter de Foley 18 Fr e infundido com uma solução composta por 500mL de solução salina normal misturado com 30g de agente espessante (Recurso Nestlé). Será preparado em cinco seringas de 100mL e administrado lentamente durante 20 minutos.

Todas as cirurgias serão realizadas por um cirurgião colorretal assistente com a assistência de um ou mais residentes de Cirurgia Geral. Os antibióticos perioperatórios incluirão uma dose de cefazolina 1g por via intravenosa e metronidazol 500mg por via intravenosa imediatamente antes da cirurgia. Os procedimentos serão realizados sob anestesia geral, e uma técnica operatória semelhante será usada para cada caso. Uma incisão paraestomal será feita e realizada nitidamente na cavidade peritoneal. Adesiólise será realizada e a continuidade intestinal será restaurada com uma anastomose enteroenteral grampeada funcional término-terminal. O intestino será então devolvido à cavidade abdominal. A fáscia será fechada com suturas interrompidas ou contínuas. A fáscia será então infiltrada com 20 mL de bupivacaína a 0,25%, e a pele será fechada com uma sutura em bolsa e coberta por curativos secos. Os pacientes receberão analgesia controlada pelo paciente em a unidade de recuperação pós-anestésica para analgesia pós-operatória. As epidurais não serão usadas.

Qualquer operação que necessite de conversão para uma incisão de laparotomia devido a dificuldades técnicas ou complicações intraoperatórias será excluída da análise.

Todos os pacientes seguirão o protocolo perioperatório Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) para cirurgia colorretal eletiva já implementado nos locais envolvidos. Especificamente, este protocolo permite uma dieta líquida clara no dia 0 do pós-operatório e uma dieta com baixo teor de resíduos na manhã do dia 1 do pós-operatório. Se isso for bem tolerado, o paciente progride para uma dieta regular no final do dia. Os pacientes também são encorajados a mascar chicletes e andar.

Os critérios para conceder alta do hospital para casa incluirão o seguinte:

1. tolerar dieta oral;
2. sem distensão abdominal evidente;
3. controle adequado da dor;
4. ausência de febre ou sinais de infecção de sítio cirúrgico;
5. deambulando na linha de base; e
6. passagem de flatos ou fezes.

Exames de sangue, incluindo hemograma completo e eletrólitos (e eletrólitos estendidos), serão coletados diariamente nos dias pós-operatórios 1,2 e 3 e, a seguir, conforme indicado clinicamente. Todas as anormalidades eletrolíticas serão corrigidas. Os enfermeiros registrarão todo o uso de narcóticos nos prontuários dos pacientes, e isso será convertido em equivalentes de morfina usando uma tabela equianalgésica no momento da coleta de dados. Um avaliador treinado e cego (um pesquisador médico ou pesquisador colorretal) coletará prospectivamente dados clínicos pós-operatórios por histórico, exame físico e revisão de prontuário. Este avaliador será cego para a atribuição do grupo de estimulação versus controle e para qualquer informação pré-operatória.

Os dados sobre a demografia do paciente e as especificidades da cirurgia primária serão coletados prospectivamente, incluindo a indicação e abordagem utilizada para a ressecção colorretal, o tempo entre a criação e o fechamento da ileostomia e o uso de qualquer tratamento neoadjuvante ou adjuvante no caso de câncer colorretal . Todos os dados pós-operatórios serão coletados prospectivamente pelo assistente de pesquisa.

O desfecho primário será íleo pós-operatório, definido como uma intolerância à alimentação oral na ausência de sinais clínicos ou radiológicos de obstrução, que a) dure mais de 72 horas; b)requer inserção de sonda nasogástrica; ou c)está associado a 2 dos seguintes: náusea/vômito, distensão abdominal e ausência de flatulência. Os resultados secundários incluirão tempo de permanência, tempo para tolerar uma dieta regular, tempo para a primeira passagem de flatos ou fezes e morbidade geral. Por fim, será realizada uma análise de fatores de risco adicionais para íleo pós-operatório.

Todas as análises estatísticas serão realizadas usando o software de descoberta estatística JMP® 11 (SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007). As características dos pacientes, variáveis ​​clínicas, POI e outros resultados pós-operatórios serão comparados entre os dois grupos usando os testes qui-quadrado, t de Student e Wilcoxon para variáveis ​​contínuas categóricas, distribuídas normalmente e contínuas não normalmente distribuídas, respectivamente. A significância estatística será considerada quando p < 0,05.