Reduziert die Darmstimulation vor dem Ileostomie-Schlingenverschluss den postoperativen Ileus?

Die tiefe anteriore Resektion mit vollständiger mesorektaler Exzision ist die operative Standardbehandlung für mittlere und einige niedrige Rektumkarzinome. Die gefürchtetste und krankhafteste Komplikation dieses Verfahrens ist Anastomoseninsuffizienz mit einer unterschiedlichen Inzidenz von 3-32%, die zu einem Beckenabszess führen kann und Sepsis, Reoperation und Tod. Die Anlage einer Ileostomieschleife ist die einzige Maßnahme, die nachweislich die Morbidität und septischen Komplikationen einer Anastomoseninsuffizienz reduziert. Mit dem aktuellen Trend zur sphinktererhaltenden Operation und der Durchführung ultratiefer Anastomosen bei tiefen Rektumkarzinomen werden zunehmend Anastomosendehiszenzen beobachtet. Dies hat neben der häufigen Anwendung der neoadjuvanten Strahlentherapie zu einer stärkeren Verwendung von ausleitenden Stomata beigetragen. Darüber hinaus ist die Verwendung einer Schutzschleifen-Ileostomie nicht auf onkologische Operationen beschränkt und wird häufig während einer Kolonresektion bei komplizierter Divertikelerkrankung durchgeführt.

Die Bildung einer Ileostomie mit Schleife hat jedoch ihren Preis, da sie eine zweite Operation in der Regel 12 Wochen nach der ersten Operation erfordert, um die Darmkontinuität wiederherzustellen. Die Inzidenz von Komplikationen nach dem Verschluss des Ileostomas ist sicherlich nicht zu vernachlässigen und liegt in einem sehr variablen Bereich von 11–45 %. Eine systematische Überprüfung von 48 Studien mit 6.107 Fällen ergab eine Morbiditätsrate von 17,3 % und eine Reoperationsrate von 3,7 %. Von allen Komplikationen ist der postoperative Ileus (POI) die am häufigsten beobachtete Morbidität nach dem Verschluss des Ileostomas, mit typischerweise berichteten Raten zwischen 15-32 %. POI kann zu erhöhten Patientenbeschwerden, postoperativer Morbidität, verlängertem Krankenhausaufenthalt, erhöhtem Risiko für nosokomiale Infektionen und letztendlich höheren Gesundheitskosten führen.

Nach einer Bauchoperation ist mit vorübergehender Dysmotilität des Darms zu rechnen. Im Fall einer Ileostomie erfährt das defunktionalisierte Darmsegment jedoch eine Reihe von strukturellen und funktionellen Veränderungen, die die Zeit verlängern können, die benötigt wird, um die Beweglichkeit nach dem Verschluss wieder aufzunehmen. An Tieren durchgeführte Studien haben gezeigt, dass eine Defunktionalisierung des Ileums zu einer Atrophie seiner Zotten und Muskelschichten führt. Dies wurde beim Menschen von Williams et al. bestätigt, die einen signifikanten Verlust der Muskelkontraktilität und eine Atrophie der Darmzotten nach der Bildung von a umleitendes Ileostoma.Oh et al. zeigten auch niedrigere Konzentrationen des Peptids YY, das in der Schleimhaut des Ileums und des Dickdarms distal zu einer Ileostomie-Schleife abgesondert wird, dessen Funktion darin besteht, die Magenmotilität zu hemmen und die Wasser- und Elektrolytabsorption im Dickdarm zu fördern. Daher ist die Absorptionskapazität des Dickdarms nach Rekonstruktion des Darms reduziert.

Es scheint, dass Veränderungen im defunktionalisierten Darmabschnitt ihn funktionell unvorbereitet auf die Darmpassage zurücklassen und zur Entwicklung von POI beitragen. Eine Gruppe in Spanien schlug vor, dass eine präoperative Stimulation des ausgeschlossenen Darms diese Veränderungen umkehren und seine Absorptions- und Motorfunktion verbessern könnte, bevor die Darmkontinuität wiederhergestellt wird, wodurch die Inzidenz von POI verringert wird. Sie veröffentlichten eine randomisierte kontrollierte Studie mit 70 Patienten, davon 35 Patienten zwei Wochen lang täglich mit einer eingedickten Kochsalzlösung über den abführenden Schenkel des Ileostomas stimuliert. Nach dem Verschluss des Ileostomas beobachteten sie reduzierte POI-Raten, frühere Rückkehr zur oralen Aufnahme und Abgang von Blähungen oder Stuhl und kürzere Krankenhausaufenthalte in der Gruppe der Patienten, die stimuliert wurden. Obwohl ihre Ergebnisse vielversprechend sind, handelte es sich um eine Einzelinstitutsstudie an einer europäischen Patientenpopulation, was möglicherweise ihre Verallgemeinerbarkeit auf unsere Praxis einschränkt. Während die Randomisierung eine gleichmäßige Verteilung der Confounder zwischen den beiden Gruppen ermöglichen sollte, berichteten sie darüber hinaus nicht über Elektrolytungleichgewichte, Drogenkonsum und andere Variablen, von denen bekannt ist, dass sie die Entwicklung von POI beeinflussen. Miedema und Kollegen waren die einzige andere Gruppe, die eine ähnliche Technik der Darmstimulation vor dem Verschluss des Ileostomas anwendeten, und fanden keine Vorteile bei der intestinalen Absorptionsfunktion oder der postoperativen Darmfunktion. Sie hatten jedoch nur sechs Patienten in ihrer stimulierten Gruppe, und alle hatten sich einer restaurativen Proktokolektomie mit einem ileoanalen J-Pouch unterzogen, sodass nur ein kurzes Segment des distalen Ileums stimuliert wurde.

Die Idee, den defunktionalisierten Darm zu stimulieren, um POI zu reduzieren, ist theoretisch plausibel, aber es fehlt an Beweisen. Unseres Wissens nach wäre diese Studie die erste ihrer Art in Nordamerika und würde die in Europa geleistete Arbeit ergänzen. Die potenziellen Vorteile dieses Eingriffs sind zahlreich, einschließlich des gesamten postoperativen Ergebnisses des Patienten, eines postoperativen Verlaufs mit einem potenziellen zwei- Tagesverkürzung der Aufenthaltsdauer und der damit verbundenen Gesundheitskosten. Wenn solche Befunde beobachtet werden, könnte die Verwendung einer präoperativen Darmstimulation in die Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-Pfade für Patienten integriert werden, die sich einem Ileostomieverschluss unterziehen.

Das Ziel dieser Studie ist es, den Einfluss der präoperativen Stimulation des defunktionalisierten Darms einer Ileostomie-Schleife auf die postoperativen Ergebnisse nach Verschluss des Ileostomas zu bewerten. Die Forscher vermuten, dass die präoperative Stimulation des defunktionalisierten Darms über die abführende Extremität die Raten des postoperativen Ileus nach dem Verschluss des Ileostomas reduzieren wird.

Dies ist eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie mit Patienten aus 4 Universitätskliniken. Die Patienten werden von ihrem jeweiligen Chirurgen rekrutiert, der die Ziele dieser Studie erläutert und eine informierte Einwilligung einholt, wenn er die Einwilligung zum Verschluss des Ileostomas erhält.

Allen Patienten, die sich einer anterioren oder tief anterioren Resektion wegen neoplastischer (gutartiger und bösartiger) oder Divertikulose mit einer Schutzschleifen-Ileostomie durch einen voll ausgebildeten Kolorektal-/Allgemeinchirurgen oder chirurgischen Onkologen an einer der beteiligten Stellen unterzogen haben, wird der Eintritt angeboten lernen.

Patienten mit zugrunde liegendem Morbus Crohn, mit bekannten Metastasen zum Zeitpunkt des Verschlusses des Ileostomas und Patienten, von denen keine eindeutige und informierte Einwilligung eingeholt werden kann, werden ausgeschlossen.

Die aktuelle Gesamtrate von POI nach Verschluss des Ileostomas in den beteiligten Institutionen beträgt 16 %. Basierend auf der zuvor veröffentlichten Studie und der klinischen Erfahrung schätzen die Forscher eine absolute Risikoreduktion bei POI von 13 %. Mit einem Alpha von 0,05, einer Power von 0,80 und einem geschätzten Verlust von 5 % für die Nachbeobachtung sind 83 Patienten in jedem Arm für insgesamt 166 Patienten erforderlich. An jeder teilnehmenden Einrichtung werden pro Jahr mindestens 35 für diese Studie in Frage kommende Ileostomaverschlüsse durchgeführt. Unter der Annahme einer Teilnahmerate von 70 % gehen die Forscher davon aus, 122 Patienten pro Jahr für alle 5 beteiligten Institutionen rekrutieren zu können, was 1,4 Jahre zum Abschluss der Studie erfordert. Um Verluste durch die Nachsorge zu mindern, erhalten die Patienten einen Anruf, Anweisungen und Ausrüstung für die Heimstimulation, wenn sie nicht zu einer Stimulationssitzung kommen können.

Die Block-Randomisierung wird unter Verwendung einer Computer-Generator-Sequenz durchgeführt, um sicherzustellen, dass der anfängliche chirurgische Ansatz für die kolorektale Resektion (offen vs. laparoskopisch) in beiden Gruppen gleichmäßig verteilt ist. Die Gruppenzuteilung wird vor den behandelnden Chirurgen und an der Studie beteiligten Forschern (mit Ausnahme des Forschungsassistenten, der die Stimulationssitzungen durchführt) geheim gehalten.

Alle in die Studie aufgenommenen Patienten folgen demselben präoperativen Protokoll. Nach Zustimmung zur Teilnahme an der Studie werden die Patienten randomisiert entweder der Stimulationsgruppe oder der Nicht-Stimulations-(Kontroll-)Gruppe zugeteilt. Das Stimulationsprotokoll ist für alle Patienten identisch. Die Stimulation wird in den zwei Wochen (zehn Arbeitstagen) vor dem Verschluss des Ileostomas täglich ambulant durchgeführt. Der efferente Schenkel der Ileostomie-Schleife wird mit einem 18-Fr-Foley-Katheter kanalisiert und mit einer Lösung aus 500 ml normaler Kochsalzlösung infundiert gemischt mit 30 g eines Verdickungsmittels (Nestle Resource). Es wird in fünf 100-ml-Spritzen zubereitet und langsam über 20 Minuten verabreicht.

Alle Operationen werden von einem behandelnden kolorektalen Chirurgen mit der Unterstützung eines oder mehrerer Allgemeinchirurgen durchgeführt. Perioperative Antibiotika beinhalten jeweils eine Dosis Cefazolin 1 g intravenös und Metronidazol 500 mg intravenös unmittelbar vor der Operation. Die Eingriffe werden unter Vollnarkose durchgeführt, und für jeden Fall wird eine ähnliche Operationstechnik verwendet. Es wird ein parastomaler Schnitt gemacht und scharf in die Bauchhöhle geführt. Es wird eine Adhäsiolyse durchgeführt und die Darmkontinuität wird mit einer funktionalen End-zu-End-enteroenteralen Klammeranastomose von Seite zu Seite wiederhergestellt. Der Darm wird dann in die Bauchhöhle zurückgeführt. Die Faszie wird mit unterbrochenen oder fortlaufenden Nähten verschlossen. Die Faszie wird dann mit 20 ml 0,25 % Bupivacain infiltriert, und die Haut wird mit einer Tabaksbeutelnaht verschlossen und mit Trockenverbänden bedeckt. Die Patienten erhalten eine patientenkontrollierte Analgesie die Postanästhesiestation für die postoperative Analgesie. Epiduralanästhesien werden nicht verwendet.

Jede Operation, die aufgrund technischer Schwierigkeiten oder intraoperativer Komplikationen eine Umstellung auf eine Laparotomie-Inzision erfordert, wird von der Analyse ausgeschlossen.

Alle Patienten werden das perioperative Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-Protokoll für elektive kolorektale Operationen befolgen, das bereits an den betroffenen Stellen implementiert ist. Insbesondere ermöglicht dieses Protokoll eine Ernährung mit klaren Flüssigkeiten am postoperativen Tag 0 und eine rückstandsarme Ernährung am Morgen des postoperativen Tages 1. Wenn dies gut vertragen wird, wird der Patient später am Tag weiter auf eine normale Diät umgestellt. Die Patienten werden auch ermutigt, Kaugummi zu kauen und zu gehen.

Zu den Kriterien für die Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause gehören:

1. Verträglichkeit der oralen Ernährung;
2. keine offensichtliche Bauchdehnung;
3. angemessene Schmerzkontrolle;
4. Fehlen von Fieber oder Anzeichen einer postoperativen Wundinfektion;
5. ambulant an der Grundlinie; und
6. Abgang von Blähungen oder Stuhlgang.

An den postoperativen Tagen 1, 2 und 3 und dann nach klinischer Indikation werden täglich Blutuntersuchungen, einschließlich Blutbild und Elektrolyte (und erweiterter Elektrolyte), entnommen. Alle Elektrolytanomalien werden korrigiert. Krankenschwestern erfassen den gesamten Drogenkonsum in Patientenakten, und diese werden zum Zeitpunkt der Datenerfassung mithilfe einer äquianalgetischen Tabelle in Morphinäquivalente umgerechnet. Ein geschulter, verblindeter Gutachter (ein medizinischer Forscher oder ein kolorektaler Forschungsstipendiat) wird prospektiv postoperative klinische Daten anhand von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Diagrammüberprüfung sammeln. Dieser Gutachter ist gegenüber der Zuweisung der Stimulations- gegenüber der Kontrollgruppe und gegenüber allen präoperativen Informationen blind.

Daten zur Patientendemografie und Besonderheiten der primären Operation werden prospektiv erhoben, einschließlich der Indikation und des verwendeten Ansatzes für die kolorektale Resektion, der Zeitspanne zwischen der Anlage und dem Verschluss des Ileostomas und der Verwendung von neoadjuvanten oder adjuvanten Behandlungen im Fall von kolorektalem Karzinom . Alle postoperativen Daten werden prospektiv von der wissenschaftlichen Hilfskraft erhoben.

Das primäre Ergebnis ist ein postoperativer Ileus, definiert als Intoleranz gegenüber oraler Nahrung ohne klinische oder radiologische Anzeichen einer Obstruktion, die entweder a) länger als 72 Stunden andauert; b) erfordert das Einführen einer Magensonde; oder c) mit 2 der folgenden Symptome assoziiert ist: Übelkeit/Erbrechen, aufgeblähter Bauch und das Fehlen von Blähungen. Zu den sekundären Ergebnissen gehören die Aufenthaltsdauer, die Zeit bis zum Tolerieren einer normalen Ernährung, die Zeit bis zum ersten Abgang von Blähungen oder Stuhlgang und die Gesamtmorbidität. Abschließend erfolgt eine Analyse zusätzlicher Risikofaktoren für einen postoperativen Ileus.

Alle statistischen Analysen werden mit der Software JMP® 11 Statistical Discovery (SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007) durchgeführt. Patientenmerkmale, klinische Variablen, POI und andere postoperative Ergebnisse werden zwischen den beiden Gruppen unter Verwendung von Chi-Quadrat-, Student-t- und Wilcoxon-Rangsummentests für kategoriale, normalverteilte kontinuierliche bzw. nicht normalverteilte kontinuierliche Variablen verglichen. Statistische Signifikanz wird berücksichtigt, wenn p < 0,05 ist.