Уменьшает ли стимуляция кишечника перед закрытием петлевой илеостомы послеоперационную кишечную непроходимость?

Низкая передняя резекция с тотальной мезоректальной эксцизией является стандартным оперативным лечением среднего и некоторых нижних отделов прямой кишки. Наиболее опасным и патологическим осложнением этой процедуры является несостоятельность анастомоза с различной частотой 3-32%, которая может привести к тазовому абсцессу. и сепсис, повторная операция и смерть. Создание петлевой илеостомы - единственная мера, которая, как доказано, снижает заболеваемость и септические осложнения несостоятельности анастомоза. При современной тенденции к сфинктеросохраняющей хирургии и выполнению сверхнизких анастомозов при низком раке прямой кишки все чаще наблюдается расхождение анастомозов. Это, в дополнение к частому использованию неоадъювантной лучевой терапии, способствовало более широкому использованию отводящих стом. Кроме того, использование защитной петлевой илеостомы не ограничивается онкологическими операциями и часто выполняется при резекции толстой кишки по поводу осложненной дивертикулярной болезни.

Однако за формирование петлевой илеостомы приходится платить, поскольку для восстановления непрерывности кишечника требуется повторная операция, как правило, через 12 недель после первой операции. Частота осложнений после закрытия илеостомы, безусловно, не является незначительной и варьируется в диапазоне 11-45%. Систематический обзор 48 исследований, включая 6107 случаев, показал уровень заболеваемости 17,3% и частоту повторных операций 3,7%. Из всех осложнений послеоперационная кишечная непроходимость (POI) является наиболее часто наблюдаемым заболеванием после закрытия илеостомы, частота которого обычно составляет 15–32 %. ПНЯ может привести к повышенному дискомфорту пациента, послеоперационной заболеваемости, длительному пребыванию в стационаре, повышенному риску внутрибольничных инфекций и, в конечном итоге, к более высоким затратам на здравоохранение.

Преходящее нарушение моторики кишечника можно ожидать после абдоминальной хирургии. Однако в случае илеостомии дефункциональный сегмент кишки претерпевает ряд структурных и функциональных изменений, которые могут увеличить время, необходимое для возобновления моторики после закрытия. Исследования, проведенные на животных, показали, что дефункционализация подвздошной кишки приводит к атрофии ее ворсинок и мышечных слоев. Это было подтверждено на людях Williams et al., которые продемонстрировали значительную потерю мышечной сократимости и атрофию кишечных ворсинок после создания отводящая илеостомия. О и соавт. также выявлены более низкие концентрации пептида YY, секретируемого в слизистой оболочке подвздошной и толстой кишки дистальнее петлевой илеостомы, функция которого заключается в подавлении моторики желудка и содействии всасыванию воды и электролитов в толстой кишке. Таким образом, абсорбционная способность толстой кишки снижается. снижается после реконструкции кишечника.

По-видимому, изменения в дефункционализированном сегменте кишечника могут оставить его функционально неподготовленным к кишечному транзиту, способствуя развитию ПНЯ. Группа в Испании предположила, что предоперационная стимуляция исключенного кишечника может обратить эти изменения и улучшить его всасывательную и моторную функцию до восстановления непрерывности кишечника, тем самым снижая частоту ПНЯ. Они опубликовали рандомизированное контролируемое исследование с участием 70 пациентов, из которых 35 пациентов подвергались ежедневной стимуляции сгущенным физиологическим раствором через эфферентную часть илеостомы в течение двух недель. После закрытия илеостомы они наблюдали снижение частоты POI, более раннее возвращение к пероральному приему пищи и отхождению газов или стула, а также более короткое пребывание в больнице в группе пациентов, подвергшихся стимуляции. Хотя их результаты обнадеживают, это было исследование, проведенное в одном учреждении с участием европейской популяции пациентов, что, возможно, ограничивает его применимость к нашей практике. Кроме того, хотя рандомизация должна обеспечивать равное распределение вмешивающихся факторов среди двух групп, они не сообщали о дисбалансе электролитов, употреблении наркотиков и других переменных, которые, как известно, влияют на развитие ПНЯ. Miedema и его коллеги были единственной другой группой, которая применила аналогичную технику стимуляции кишечника перед закрытием илеостомы и не обнаружила преимуществ в отношении всасывательной функции кишечника или послеоперационной функции кишечника. Однако в их стимулированной группе было только шесть пациентов, и всем им была проведена восстановительная проктоколэктомия с илеоанальным J-образным карманом, поэтому стимулировался только короткий сегмент дистального отдела подвздошной кишки.

Идея стимуляции дефункционализированного кишечника для уменьшения POI теоретически правдоподобна, но не имеет доказательств. Насколько нам известно, это исследование будет первым в своем роде в Северной Америке и дополнит работу, проделанную в Европе. дневное сокращение продолжительности пребывания и связанных с этим расходов на здравоохранение. Если такие результаты наблюдаются, использование предоперационной стимуляции кишечника может быть включено в пути ускоренного восстановления после операции (ERAS®) для пациентов, перенесших закрытие илеостомы.

Целью данного исследования является оценка влияния предоперационной стимуляции дефункционализированной кишки петлевой илеостомы на послеоперационные результаты после закрытия илеостомы. Исследователи предполагают, что предоперационная стимуляция дефункционализированной кишки через эфферентную ветвь снизит частоту послеоперационной кишечной непроходимости после закрытия илеостомы.

Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов из 4 университетских больниц. Пациенты будут набраны их индивидуальным хирургом, который объяснит цели этого исследования и получит информированное согласие при получении согласия на закрытие илеостомы.

Всем пациентам, перенесшим переднюю или низкопереднюю резекцию по поводу новообразований (доброкачественных и злокачественных) или дивертикулеза с защитной петлевой илеостомой полностью обученным колоректальным/общим хирургом или онкологом-хирургом в одном из пораженных участков, будет предложено войти в клинику. учиться.

Пациенты с болезнью Крона, с известными метастазами на момент закрытия илеостомы и пациенты, от которых невозможно получить четкое и информированное согласие, будут исключены.

Текущая общая частота ПНЯ после закрытия илеостомы в вовлеченных учреждениях составляет 16%. Основываясь на ранее опубликованном исследовании и клиническом опыте, исследователи оценивают абсолютное снижение риска ПНЯ на 13%. При альфа 0,05, мощности 0,80 и предполагаемой потере наблюдения 5% в каждой группе требуется 83 пациента, всего 166 пациентов. В каждом участвующем учреждении ежегодно выполняется не менее 35 закрытий илеостомы, подходящих для этого исследования. Предполагая уровень участия 70%, исследователи ожидают, что смогут набирать 122 пациента в год для всех 5 участвующих учреждений, что потребует 1,4 года для завершения исследования. Чтобы уменьшить потери для последующего наблюдения, пациенты получат телефонный звонок, инструкции и оборудование для домашней стимуляции, если они не смогут прийти на сеанс стимуляции.

Рандомизация блоков будет выполняться с использованием последовательности компьютерного генератора, чтобы гарантировать, что первоначальный хирургический доступ к колоректальной резекции (открытый или лапароскопический) будет одинаково распределен в двух группах. Распределение по группам будет скрыто от лечащих хирургов и исследователей, участвующих в исследовании (за исключением ассистента-исследователя, проводящего сеансы стимуляции).

Все пациенты, включенные в исследование, будут следовать одному и тому же предоперационному протоколу. После согласия на участие в исследовании пациенты будут рандомизированы либо в группу стимуляции, либо в группу без стимуляции (контроль). Протокол стимуляции будет идентичен для всех пациентов. Стимуляция будет проводиться ежедневно в амбулаторных условиях в течение двух недель (десяти рабочих дней) до закрытия илеостомы. Выносящая часть петли илеостомы будет канализирована с помощью катетера Фолея 18 Fr и введен раствор, содержащий 500 мл физиологического раствора. смешать с 30 г загустителя (Nestle Resource). Его готовят в пяти шприцах по 100 мл и вводят медленно в течение 20 минут.

Все операции будут выполняться лечащим колоректальным хирургом с помощью одного или нескольких резидентов отделения общей хирургии. Периоперационные антибиотики будут включать по одной дозе цефазолина 1 г внутривенно и метронидазола 500 мг внутривенно непосредственно перед операцией. Процедуры будут проводиться под общей анестезией, и в каждом случае будет использоваться одинаковая операционная техника. Делается парастомальный разрез, который резко проводится в брюшную полость. Будет проведен адгезиолиз и восстановлена ​​непрерывность кишечника с помощью функционального энтероэнтерального анастомоза «конец в конец» со скобками «бок в бок». Затем кишка будет возвращена в брюшную полость. Фасция будет закрыта узловыми или непрерывными швами. Затем фасция будет инфильтрирована 20 мл 0,25% бупивакаина, а кожа будет закрыта кисетным швом и покрыта сухими повязками. Пациентам будет дана контролируемая пациентом анальгезия в постанестезиологический блок для послеоперационной анальгезии. Эпидуральная анестезия не используется.

Любая операция, требующая перехода на лапаротомный разрез из-за технических трудностей или интраоперационных осложнений, будет исключена из анализа.

Все пациенты будут следовать периоперационному протоколу Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) для плановой колоректальной хирургии, уже реализованному на пораженных участках. В частности, этот протокол допускает диету с чистой жидкостью в послеоперационный день 0 и диету с низким содержанием остатков утром в послеоперационный день 1. Если это хорошо переносится, пациент переходит на обычную диету в конце дня. Пациентам также рекомендуется жевать резинку и ходить.

Критерии выписки домой из стационара будут включать следующее:

1. терпимая пероральная диета;
2. отсутствие явного вздутия живота;
3. адекватный контроль боли;
4. отсутствие лихорадки или признаков инфекции области хирургического вмешательства;
5. ходьба на исходном уровне; и
6. отхождение газов или стула.

Анализ крови, включая общий анализ крови и электролиты (и расширенные электролиты), будет проводиться ежедневно в послеоперационные дни 1, 2 и 3, а затем по клиническим показаниям. Все нарушения электролитного баланса будут устранены. Медсестры будут записывать все случаи употребления наркотиков в карты пациентов, и во время сбора данных они будут преобразованы в эквиваленты морфина с использованием таблицы эквианальгетиков. Обученный слепой оценщик (врач-исследователь или научный сотрудник по колоректальным заболеваниям) проспективно соберет послеоперационные клинические данные по анамнезу, физикальному осмотру и просмотру карт. Этот оценщик не будет осведомлен о назначении группы стимуляции по сравнению с контрольной группой, а также о любой предоперационной информации.

Данные о демографических характеристиках пациентов и особенностях первичной операции будут собираться проспективно, включая показания и подход, используемые для колоректальной резекции, продолжительность времени между созданием и закрытием илеостомии и использование любых неоадъювантных или адъювантных методов лечения в случае колоректального рака. . Все послеоперационные данные будут собираться проспективно научным сотрудником.

Первичным исходом будет послеоперационная кишечная непроходимость, определяемая как непереносимость пероральной пищи при отсутствии клинических или рентгенологических признаков обструкции, которая либо а) длится более 72 часов; б) требует введения назогастрального зонда; или c) связано с 2 из следующих признаков: тошнота/рвота, вздутие живота и отсутствие газов. Вторичные исходы будут включать продолжительность пребывания в стационаре, время, необходимое для того, чтобы переносить обычную диету, время до первого отхождения газов или стула, а также общую заболеваемость. Наконец, будет проведен анализ дополнительных факторов риска послеоперационной кишечной непроходимости.

Все статистические анализы будут выполняться с использованием программного обеспечения для статистических исследований JMP® 11 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, 1989-2007). Характеристики пациентов, клинические переменные, POI и другие послеоперационные результаты будут сравниваться между двумя группами с использованием критерия хи-квадрат, t Стьюдента и критерия суммы рангов Уилкоксона для категориальных, нормально распределенных непрерывных и ненормально распределенных непрерывных переменных, соответственно. Статистическая значимость будет рассматриваться при p < 0,05.