Minskar tarmstimulering före stängning av loopileostomi postoperativ ileus?

Låg främre resektion med total mesorektal excision är den operativa standardbehandlingen för medelstora och vissa låga rektalcancer. Den mest fruktade och sjukliga komplikationen av denna procedur är anastomotisk läcka, med en varierande incidens på 3-32 %, och som kan resultera i bäckenabscess och sepsis, omoperation och död. Skapandet av en loopileostomi är den enda åtgärd som bevisats minska sjukligheten och septiska komplikationer av anastomotiskt läckage. Med den nuvarande trenden mot sfinkterbevarande kirurgi och utförandet av ultralåga anastomoser för låga rektalcancer, observeras anastomotisk dehiscens i ökande grad. Det har, förutom den frekventa användningen av neoadjuvant strålbehandling, bidragit till en ökad användning av avledande stomier. Dessutom är användningen av en skyddande loop-ileostomi inte begränsad till onkologiska operationer, och utförs ofta under kolonresektion för komplicerad divertikulär sjukdom.

Bildandet av en loopileostomi har dock ett pris eftersom det kräver en andra operation vanligtvis 12 veckor efter den första operationen för att återställa tarmens kontinuitet. Förekomsten av komplikationer efter stängning av ileostomi är verkligen inte försumbar, i ett mycket varierande intervall på 11-45%. En systematisk genomgång av 48 studier inklusive 6 107 fall rapporterade en 17,3 % sjuklighetsfrekvens och en 3,7 % reoperationsfrekvens. Av alla komplikationer är postoperativ ileus (POI) den vanligast observerade sjukligheten efter stängning av ileostomi, med frekvenser som vanligtvis rapporteras mellan 15-32 %. POI kan leda till ökat obehag för patienten, postoperativ sjuklighet, förlängd sjukhusvistelse, ökad risk för sjukhusinfektioner och i slutändan högre vårdkostnader.

Övergående tarmdysmotilitet kan förväntas efter bukkirurgi. Men i fallet med en ileostomi genomgår det defunktionaliserade tarmsegmentet en serie strukturella och funktionella förändringar som kan öka tiden det tar för motiliteten att återupptas efter stängning. Studier utförda på djur har visat att defunktionalisering av ileum leder till atrofi av dess villi och muskellager. Detta bekräftades hos människor av Williams et al., som visade en betydande förlust av muskelkontraktilitet och atrofi av intestinal villi efter skapandet av en diverting ileostomi.Oh et al. avslöjade också lägre koncentrationer av peptid YY utsöndrad i slemhinnan i ileum och tjocktarmen distalt till en loopileostomi, vars funktion är att hämma magsäckens motilitet och främja vatten- och elektrolytabsorption i tjocktarmen. Således är tjocktarmens absorptionsförmåga. minskat efter rekonstruktion av tarmen.

Det verkar som att förändringar i det defunktionaliserade segmentet av tarm kan göra det funktionellt oförberedd för tarmpassage, vilket bidrar till utvecklingen av POI. En grupp i Spanien föreslog att preoperativ stimulering av den uteslutna tarmen skulle kunna vända dessa förändringar och förbättra dess absorptiva och motoriska funktion innan den återställer intestinal kontinuitet, och därmed minska förekomsten av POI. De publicerade en randomiserad kontrollerad studie med 70 patienter, varav 35 patienter genomgick daglig stimulering med en förtjockad saltlösningslösning via den efferenta delen av ileostomi under två veckor. Efter stängning av ileostomi observerade de minskade frekvenser av POI, tidigare återgång till oralt intag och passage av flatus eller avföring och kortare sjukhusvistelser i gruppen patienter som genomgick stimulering. Medan deras resultat är lovande, var det en studie på en institution i en europeisk patientpopulation, vilket kanske begränsar dess generaliserbarhet till vår praktik. Dessutom, även om randomisering bör möjliggöra jämn fördelning av konfounders mellan de två grupperna, rapporterade de inte om elektrolytobalanser, narkotikaanvändning och andra variabler som är kända för att påverka utvecklingen av POI. Miedema och kollegor var den enda andra gruppen som tillämpade en liknande teknik för tarmstimulering innan ileostomi stängdes, och fann inga fördelar i intestinal absorptiv funktion eller postoperativ tarmfunktion. De hade dock bara sex patienter i sin stimulerade grupp, och alla hade genomgått en reparativ proktokolektomi med ileoanal J-påse, sålunda stimulerades endast ett kort segment av distalt ileum.

Idén att stimulera defunktionaliserad tarm för att minska POI är teoretiskt rimlig, men saknas i bevis. Såvitt vi vet skulle denna studie vara den första i sitt slag i Nordamerika och skulle komplettera det arbete som utförs i Europa. De potentiella fördelarna med denna intervention är många, inklusive patientens totala postoperativa resultat, en postoperativ kurs med potentiella två- dagars minskning av vistelsetiden och dess tillhörande hälsovårdskostnader. Om sådana fynd observeras kan användningen av preoperativ tarmstimulering inkorporeras i Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-vägar för patienter som genomgår ileostomistängning.

Syftet med denna studie är att utvärdera effekten av preoperativ stimulering av den defunktionaliserade tarmen i en loopileostomi på postoperativa utfall efter ileostomistängning. Utredare antar att preoperativ stimulering av den defunktionaliserade tarmen via den efferenta extremiteten kommer att minska frekvensen av postoperativ ileus efter stängning av ileostomi.

Detta är en multicenter randomiserad kontrollerad studie som involverar patienter från 4 universitetssjukhus. Patienterna kommer att rekryteras av sin individuella kirurg, som kommer att förklara syftet med denna studie och erhålla informerat samtycke när man erhåller samtycke för stängning av ileostomi.

Alla patienter som har genomgått en främre eller låg främre resektion för neoplastisk (benign och malign) eller divertikulär sjukdom med en skyddande loopileostomi av en fullt utbildad kolorektal/allmänkirurg eller kirurgisk onkolog på en av de inblandade platserna kommer att erbjudas att gå in i studie.

Patienter med underliggande Crohns sjukdom, med kända metastaser vid tidpunkten för stängning av ileostomi och patienter från vilka tydligt och informerat samtycke inte kan erhållas kommer att exkluderas.

Den nuvarande totala andelen POI efter stängning av ileostomi vid de inblandade institutionerna är 16 %. Baserat på den tidigare publicerade studien och den kliniska erfarenheten uppskattar utredarna en absolut riskminskning av POI på 13 %. Med en alfa på 0,05, en styrka på 0,80 och en uppskattad förlust på 5 % för uppföljning krävs 83 patienter i varje arm för totalt 166 patienter. Vid varje deltagande institution utförs minst 35 ileostomiförslutningar som är kvalificerade för denna studie per år. Om man antar en deltagandegrad på 70 %, räknar utredarna med att kunna rekrytera 122 patienter per år för alla 5 involverade institutioner, vilket kräver 1,4 år för att slutföra studien. För att mildra förluster vid uppföljning kommer patienter att få ett telefonsamtal, instruktioner och utrustning för hemstimulering om de inte kan komma till en stimuleringssession.

Blockrandomisering kommer att utföras med hjälp av en datorgeneratorsekvens, för att säkerställa att det initiala kirurgiska tillvägagångssättet för kolorektal resektion (öppen vs laparoskopisk) är jämnt fördelad i de två grupperna. Grupptilldelning kommer att döljas för de behandlande kirurgerna och forskarna som är involverade i studien (förutom forskningsassistenten som gör stimuleringssessionerna).

Alla patienter som ingår i studien kommer att följa samma preoperativa protokoll. Efter att ha accepterat att delta i studien kommer patienter att randomiseras till antingen stimuleringsgruppen eller icke-stimuleringsgruppen (kontroll). Protokollet för stimulering kommer att vara identiskt för alla patienter. Stimulering kommer att utföras dagligen på poliklinisk basis under de två veckorna (tio arbetsdagar) före stängning av ileostomi. Den efferenta delen av ileostomislingan kommer att kanaliseras med en 18 Fr Foley-kateter och infunderas med en lösning bestående av 500 ml normal koksaltlösning blandas med 30 g av ett förtjockningsmedel (Nestle Resource). Det kommer att förberedas i fem 100 ml sprutor och administreras långsamt under 20 minuter.

Alla operationer kommer att utföras av en behandlande kolorektalkirurg med hjälp av en eller flera invånare i allmänkirurgi. Peroperativ antibiotika kommer att inkludera en dos vardera av cefazolin 1 g intravenöst och metronidazol 500 mg intravenöst strax före operation. Procedurerna kommer att utföras under generell anestesi, och en liknande operationsteknik kommer att användas för varje fall. Ett parastomalt snitt kommer att göras och utföras skarpt in i bukhålan. Adhesiolys kommer att utföras och intestinal kontinuitet kommer att återställas med en sida-till-sida funktionell end-to-end enteroenteral häftad anastomos. Tarmen kommer sedan att återföras till bukhålan. Fascia kommer att stängas med avbrutna eller löpande suturer. Fascian kommer sedan att infiltreras med 20 ml 0,25 % bupivakain, och huden kommer att stängas med en handväska sutur och täckas av torra förband. Patienterna kommer att ges patientkontrollerad analgesi i post-anestesivårdsenheten för postoperativ analgesi. Epidural kommer inte att användas.

Varje operation som kräver övergång till ett laparotomisnitt på grund av tekniska svårigheter eller intraoperativa komplikationer kommer att uteslutas från analysen.

Alla patienter kommer att följa det perioperativa Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-protokollet för elektiv kolorektal kirurgi som redan implementerats på de inblandade platserna. Specifikt tillåter detta protokoll en diet med klar vätska på postoperativ dag 0 och en diet med låg resthalt på morgonen den postoperativa dag 1. Om detta tolereras väl, går patienten vidare till en vanlig diet senare på dagen. Patienter uppmuntras också att tugga tuggummi och gå runt.

Kriterier för att bevilja utskrivning hem från sjukhus kommer att omfatta följande:

1. tolererar oral diet;
2. ingen uppenbar bukutvidgning;
3. adekvat smärtkontroll;
4. frånvaro av feber eller tecken på infektion på operationsstället;
5. ambulerande vid baslinjen; och
6. passage av flatus eller avföring.

Blodarbete, inklusive CBC och elektrolyter (och förlängda elektrolyter), kommer att tas dagligen på postoperativa dagar 1, 2 och 3, och sedan enligt klinisk indikation. Alla elektrolytavvikelser kommer att korrigeras. Sjuksköterskor kommer att registrera all narkotikaanvändning i patientdiagram, och detta kommer att omvandlas till morfinekvivalenter med hjälp av en equianalgetisk tabell vid tidpunkten för datainsamlingen. En utbildad, förblindad bedömare (en läkare forskare eller kolorektal forskare) kommer prospektivt att samla in postoperativa kliniska data genom historia, fysisk undersökning och kartgranskning. Denna bedömare kommer att bli blind för stimulering kontra kontrollgruppsuppgift och all preoperativ information.

Data om patientdemografi och specifikation av den primära operationen kommer att samlas in prospektivt, inklusive indikationen och tillvägagångssättet som används för kolorektal resektion, tidslängden mellan skapande av ileostomi och stängning, och användningen av eventuella neoadjuvanta eller adjuvanta behandlingar vid kolorektal cancer . All postoperativ data kommer att samlas in prospektivt av forskningsassistenten.

Det primära resultatet kommer att vara postoperativ ileus, definierad som en intolerans mot oral föda i frånvaro av kliniska eller radiologiska tecken på obstruktion, som antingen a)varar mer än 72 timmar; b)kräver införande av nasogastrisk sond; eller c) är associerad med 2 av följande: illamående/kräkningar, utspänd buk och frånvaro av flatus. Sekundära utfall kommer att inkludera vistelsens längd, tid till att tolerera en vanlig diet, tid till första passage av gasbildning eller avföring och övergripande sjuklighet. Slutligen kommer en analys av ytterligare riskfaktorer för postoperativ ileus att utföras.

Alla statistiska analyser kommer att utföras med JMP® 11 statistisk upptäcktsprogram (SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007). Patientegenskaper, kliniska variabler, POI och andra postoperativa utfall kommer att jämföras mellan de två grupperna med hjälp av Chi-square, student's t och Wilcoxon ranksummetester för kategoriska, normalfördelade kontinuerliga respektive icke-normalfördelade kontinuerliga variabler. Statistisk signifikans kommer att beaktas när p < 0,05.