Vermindert darmstimulatie vóór sluiting van het lus-ileostoma postoperatieve ileus?

Lage anterieure resectie met totale mesorectale excisie is de standaard operatieve behandeling voor midden- en sommige lage rectumkankers. De meest gevreesde en morbide complicatie van deze procedure is een naadlekkage, met een variërende incidentie van 3-32%, en die kan resulteren in bekkenabces en sepsis, heroperatie en overlijden. Het creëren van een lus-ileostoma is de enige maatregel waarvan bewezen is dat het de morbiditeit en septische complicaties van naadlekkage vermindert. Met de huidige trend in de richting van sfinctersparende chirurgie en de prestaties van ultra-lage anastomosen voor lage rectumkankers, wordt anastomosedehiscentie steeds vaker waargenomen. Dat heeft, naast het frequente gebruik van neoadjuvante radiotherapie, bijgedragen aan een groter gebruik van diverterende stoma's. Bovendien is het gebruik van een ileostoma met een beschermende lus niet beperkt tot oncologische operaties en wordt het vaak uitgevoerd tijdens colonresectie voor gecompliceerde diverticulaire aandoeningen.

De vorming van een lus-ileostoma heeft echter een prijs, aangezien er meestal 12 weken na de eerste operatie een tweede operatie nodig is om de darmcontinuïteit te herstellen. De incidentie van complicaties na het sluiten van een ileostoma is zeker niet te verwaarlozen, met een zeer variabel bereik van 11-45%. Een systematische review van 48 onderzoeken, waaronder 6.107 gevallen, rapporteerde een morbiditeitspercentage van 17,3% en een heroperatiepercentage van 3,7%. Van alle complicaties is postoperatieve ileus (POI) de meest waargenomen morbiditeit na het sluiten van een ileostoma, met doorgaans gerapporteerde percentages tussen 15-32%. POI kan leiden tot meer ongemak voor de patiënt, postoperatieve morbiditeit, langer verblijf in het ziekenhuis, verhoogd risico op nosocomiale infecties en uiteindelijk hogere kosten voor gezondheidszorg.

Voorbijgaande darmdysmotiliteit kan worden verwacht na een buikoperatie. In het geval van een ileostoma ondergaat het gedefunctionaliseerde deel van de darm echter een reeks structurele en functionele veranderingen waardoor de motiliteit na sluiting langer kan duren. Studies uitgevoerd bij dieren hebben aangetoond dat defunctionalisatie van het ileum leidt tot atrofie van de villi en spierlagen. Dit werd bij mensen bevestigd door Williams et al., die een aanzienlijk verlies van spiercontractiliteit en atrofie van de darmvlokken aantoonden na de vorming van een omleidende ileostoma.Oh et al. onthulde ook lagere concentraties van peptide YY uitgescheiden in het slijmvlies van het ileum en de dikke darm distaal van een lus-ileostoma, waarvan de functie is om de maagmotiliteit te remmen en de absorptie van water en elektrolyten in de dikke darm te bevorderen. Het absorptievermogen van de dikke darm is dus verminderd na reconstructie van de darm.

Het lijkt erop dat veranderingen in het gedefunctionaliseerde deel van de darm het functioneel onvoorbereid maken voor darmtransit, wat bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van POI. Een groep in Spanje stelde voor dat preoperatieve stimulatie van de uitgesloten darm deze veranderingen ongedaan zou kunnen maken en de absorptie- en motorische functie ervan zou kunnen verbeteren voordat de darmcontinuïteit wordt hersteld, waardoor de incidentie van POI wordt verminderd. Ze publiceerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie met 70 patiënten, waarvan 35 patiënten onderging gedurende twee weken dagelijkse stimulatie met een verdikte zoutoplossing via het efferente deel van de ileostoma. Na sluiting van het ileostoma zagen ze verminderde POI-percentages, eerdere terugkeer naar orale inname en passage van flatus of ontlasting, en kortere ziekenhuisverblijven in de groep patiënten die stimulatie onderging. Hoewel hun resultaten veelbelovend zijn, was het een studie in één instelling bij een Europese patiëntenpopulatie, waardoor de generaliseerbaarheid naar onze praktijk misschien beperkt was. Bovendien, hoewel randomisatie een gelijke verdeling van confounders over de twee groepen mogelijk zou moeten maken, rapporteerden ze niet over elektrolytenonevenwichtigheden, gebruik van verdovende middelen en andere variabelen waarvan bekend is dat ze de ontwikkeling van POI beïnvloeden. Miedema en collega's waren de enige andere groep die een vergelijkbare techniek van darmstimulatie toepaste vóór sluiting van het ileostoma, en vonden geen voordelen voor de intestinale absorptiefunctie of postoperatieve darmfunctie. Ze hadden echter slechts zes patiënten in hun gestimuleerde groep en ze hadden allemaal een herstellende proctocolectomie ondergaan met ileo-anale J-pouch, dus slechts een kort segment van het distale ileum werd gestimuleerd.

Het idee om gedefunctionaliseerde darmen te stimuleren om POI te verminderen is theoretisch plausibel, maar er is geen bewijs voor. Voor zover wij weten, zou deze studie de eerste in zijn soort zijn in Noord-Amerika en een aanvulling vormen op het werk dat in Europa is gedaan. De potentiële voordelen van deze interventie zijn talrijk, waaronder het algehele postoperatieve resultaat van de patiënt, een postoperatief beloop met mogelijk dagverkorting in verblijfsduur en de bijbehorende zorgkosten. Als dergelijke bevindingen worden waargenomen, kan het gebruik van preoperatieve darmstimulatie worden opgenomen in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) trajecten voor patiënten die een ileostoma moeten sluiten.

Het doel van deze studie is het evalueren van de impact van preoperatieve stimulatie van de gedefunctionaliseerde darm van een loop-ileostoma op postoperatieve uitkomsten na sluiting van het ileostoma. Onderzoekers veronderstellen dat preoperatieve stimulatie van de gedefunctionaliseerde darm via de efferente ledemaat de kans op postoperatieve ileus na sluiting van het ileostoma zal verminderen.

Dit is een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie met patiënten uit 4 universitaire ziekenhuizen. Patiënten zullen worden geworven door hun individuele chirurg, die de doelstellingen van deze studie zal toelichten en geïnformeerde toestemming zal verkrijgen bij het verkrijgen van toestemming voor het sluiten van een ileostoma.

Alle patiënten die een anterieure of laag-anterieure resectie hebben ondergaan voor neoplastische (benigne en maligne) of diverticulaire ziekte met een beschermende loop-ileostoma door een volledig opgeleide colorectale/algemene chirurg of chirurgisch oncoloog op een van de betrokken locaties, zullen worden aangeboden om de studie.

Patiënten met een onderliggende ziekte van Crohn, met bekende metastasen op het moment van sluiting van het ileostoma en patiënten van wie geen duidelijke en geïnformeerde toestemming kan worden verkregen, worden uitgesloten.

Het huidige totale percentage POI na sluiting van een ileostoma bij de betrokken instellingen is 16%. Op basis van de eerder gepubliceerde studie en de klinische ervaring schatten onderzoekers een absolute risicoreductie in POI van 13%. Met een alfa van 0,05, een power van 0,80 en een geschatte 5% loss to follow-up, zijn er 83 patiënten nodig in elke arm voor een totaal van 166 patiënten. In elke deelnemende instelling worden jaarlijks ten minste 35 ileostomasluitingen uitgevoerd die in aanmerking komen voor deze studie. Uitgaande van een participatiegraad van 70%, verwachten de onderzoekers dat ze 122 patiënten per jaar kunnen rekruteren voor alle 5 betrokken instellingen, wat neerkomt op 1,4 jaar om de studie af te ronden. Om verliezen voor de follow-up te beperken, krijgen patiënten een telefoontje, instructies en apparatuur voor thuisstimulatie als ze niet naar een stimulatiesessie kunnen komen.

Blokrandomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van een computergeneratorsequentie, om ervoor te zorgen dat de initiële chirurgische aanpak voor colorectale resectie (open vs. laparoscopisch) gelijkelijk wordt verdeeld over de twee groepen. Groepstoewijzing zal worden verborgen voor de behandelende chirurgen en onderzoekers die betrokken zijn bij de studie (behalve de onderzoeksassistent die de stimulatiesessies doet).

Alle patiënten die deelnemen aan de studie zullen hetzelfde preoperatieve protocol volgen. Na akkoord te gaan met deelname aan het onderzoek, worden patiënten gerandomiseerd naar de stimulatiegroep of de niet-stimulatiegroep (controlegroep). Het stimulatieprotocol zal voor alle patiënten identiek zijn. Gedurende de twee weken (tien werkdagen) voorafgaand aan de sluiting van de ileostoma zal dagelijks poliklinische stimulatie worden uitgevoerd. gemengd met 30g verdikkingsmiddel (Nestle Resource). Het wordt bereid in vijf injectiespuiten van 100 ml en langzaam toegediend gedurende 20 minuten.

Alle operaties worden uitgevoerd door een behandelend colorectaal chirurg met de hulp van een of meer huisartsen. Peri-operatieve antibiotica omvatten één dosis cefazoline 1 g intraveneus en metronidazol 500 mg intraveneus vlak voor de operatie. Procedures zullen worden uitgevoerd onder algemene anesthesie en voor elk geval zal een vergelijkbare operatietechniek worden gebruikt. Er wordt een parastomale incisie gemaakt en scherp in de peritoneale holte uitgevoerd. Adhesiolyse zal worden uitgevoerd en de darmcontinuïteit zal worden hersteld met een side-to-side functionele end-to-end entero-enterale geniete anastomose. De darm zal dan worden teruggebracht naar de buikholte. De fascia wordt gesloten met onderbroken of doorlopende hechtingen. De fascia wordt vervolgens geïnfiltreerd met 20 ml 0,25% bupivacaïne en de huid wordt gesloten met een hechtdraad en bedekt met droge verbanden. Patiënten krijgen patiëntgecontroleerde analgesie in de postanesthesiezorgafdeling voor postoperatieve analgesie. Epidurals zullen niet worden gebruikt.

Elke operatie die omzetting in een laparotomie-incisie vereist vanwege technische problemen of intra-operatieve complicaties, wordt uitgesloten van analyse.

Alle patiënten volgen het peri-operatieve Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-protocol voor electieve colorectale chirurgie dat al op de betrokken locaties is geïmplementeerd. Concreet zorgt dit protocol voor een duidelijk vloeibaar dieet op postoperatieve dag 0 en een dieet met weinig residu op de ochtend van postoperatieve dag 1. Als dit goed wordt verdragen, wordt de patiënt later op de dag verder gevorderd naar een normaal dieet. Patiënten worden ook aangemoedigd om kauwgom te kauwen en te lopen.

Criteria voor het verlenen van ontslag uit het ziekenhuis zijn onder meer:

1. tolereren orale voeding;
2. geen openlijke opgezette buik;
3. adequate pijnbestrijding;
4. afwezigheid van koorts of tekenen van infectie op de operatieplaats;
5. ambulant bij baseline; en
6. passage van flatus of ontlasting.

Bloedonderzoek, inclusief CBC en elektrolyten (en verlengde elektrolyten), zal dagelijks worden afgenomen op postoperatieve dag 1, 2 en 3, en daarna zoals klinisch geïndiceerd. Alle elektrolytenafwijkingen worden gecorrigeerd. Verpleegkundigen registreren al het gebruik van verdovende middelen in patiëntendossiers en dit wordt op het moment van gegevensverzameling omgezet in morfine-equivalenten met behulp van een equianalgetische tabel. Een getrainde, geblindeerde beoordelaar (een arts-onderzoeker of colorectaalonderzoeker) zal prospectief postoperatieve klinische gegevens verzamelen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en beoordeling van de kaart. Deze beoordelaar is blind voor de toewijzing van de stimulatie- versus controlegroep en voor eventuele preoperatieve informatie.

Gegevens met betrekking tot demografische gegevens van de patiënt en specifieke kenmerken van de primaire operatie zullen prospectief worden verzameld, inclusief de indicatie en aanpak die wordt gebruikt voor colorectale resectie, de tijdsduur tussen het maken en sluiten van een ileostoma en het gebruik van eventuele neoadjuvante of adjuvante behandelingen in het geval van colorectale kanker. . Alle postoperatieve gegevens worden prospectief verzameld door de onderzoeksassistent.

Het primaire resultaat is postoperatieve ileus, gedefinieerd als een intolerantie voor oraal voedsel bij afwezigheid van klinische of radiologische tekenen van obstructie, die ofwel a) langer dan 72 uur aanhoudt; b) vereist het inbrengen van een neussonde; of c) is geassocieerd met 2 van de volgende: misselijkheid/braken, opgezette buik en de afwezigheid van flatus. Secundaire uitkomstmaten zijn verblijfsduur, tijd tot het verdragen van een normaal dieet, tijd tot eerste passage van flatus of ontlasting, en algehele morbiditeit. Ten slotte zal een analyse van bijkomende risicofactoren voor postoperatieve ileus worden uitgevoerd.

Alle statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van JMP® 11 software voor statistische ontdekking (SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007). Patiëntkarakteristieken, klinische variabelen, POI en andere postoperatieve uitkomsten zullen worden vergeleken tussen de twee groepen met behulp van Chi-kwadraat, student's t en Wilcoxon rank sum tests voor respectievelijk categorische, normaal verdeelde continue en niet-normaal verdeelde continue variabelen. Er wordt rekening gehouden met statistische significantie wanneer p < 0,05.