Reducerer tarmstimulation før sløjfe-ileostomi-lukning postoperativ ileus?

Lav anterior resektion med total mesorektal excision er den operative standardbehandling for mid- og nogle lave rektalcancer. Den mest frygtede og sygelige komplikation ved denne procedure er anastomotisk lækage, med en varieret forekomst på 3-32 %, og som kan resultere i bækkenabsces og sepsis, genoperation og død. Oprettelsen af ​​en loop-ileostomi er den eneste foranstaltning, der har vist sig at reducere sygeligheden og septiske komplikationer ved anastomotisk lækage. Med den nuværende tendens til lukkemuskelbevarende kirurgi og udførelsen af ​​ultralave anastomoser til lave rektalcancer, observeres der i stigende grad anastomotisk dehiscens. Det har udover den hyppige brug af neoadjuverende strålebehandling bidraget til en større brug af afledte stomier. Desuden er brugen af ​​en beskyttende loop-ileostomi ikke begrænset til onkologiske operationer og udføres ofte under colonresektion for kompliceret divertikelsygdom.

Men dannelsen af ​​en loop-ileostomi har en pris, da det kræver en anden operation typisk 12 uger efter den indledende operation for at genoprette intestinal kontinuitet. Forekomsten af ​​komplikationer efter lukning af ileostomi er bestemt ikke ubetydelig, i et meget variabelt interval på 11-45%. En systematisk gennemgang af 48 undersøgelser inklusive 6.107 tilfælde rapporterede en sygelighedsrate på 17,3 % og en genoperationsrate på 3,7 %. Af alle komplikationer er postoperativ ileus (POI) den hyppigst observerede morbiditet efter lukning af ileostomi, med hyppigheder, der typisk er rapporteret mellem 15-32 %. POI kan føre til øget patientubehag, postoperativ morbiditet, forlænget hospitalsophold, øget risiko for nosokomielle infektioner og i sidste ende højere sundhedsomkostninger.

Forbigående tarmdysmotilitet kan forventes efter abdominal operation. Men i tilfælde af en ileostomi, gennemgår det defunktionaliserede tarmsegment en række strukturelle og funktionelle ændringer, der kan øge den tid, det tager for motiliteten at genoptage efter lukning. Undersøgelser udført på dyr har vist, at defunktionalisering af ileum fører til atrofi af dets villi og muskulære lag. Dette blev bekræftet hos mennesker af Williams et al., som påviste et betydeligt tab af muskelkontraktilitet og atrofi af intestinal villi efter skabelsen af ​​en aflede ileostomi.Oh et al. afslørede også lavere koncentrationer af peptid YY udskilt i slimhinden i ileum og colon distalt for en loop-ileostomi, hvis funktion er at hæmme gastrisk motilitet og fremme vand- og elektrolytabsorption i tyktarmen. Således er tyktarmens absorptionsevne reduceret efter rekonstruktion af tarmen.

Det ser ud til, at ændringer i det defunktionaliserede segment af tarmen kan efterlade det funktionelt uforberedt til intestinal transit, hvilket bidrager til udviklingen af ​​POI. En gruppe i Spanien foreslog, at præoperativ stimulering af den udelukkede tarm kunne vende disse ændringer og forbedre dens absorptive og motoriske funktion, før den genoprettede intestinal kontinuitet, og dermed reducere forekomsten af ​​POI. De offentliggjorde et randomiseret kontrolleret forsøg med 70 patienter, heraf 35 patienter gennemgik daglig stimulering med en fortykket saltvandsbaseret opløsning via ileostomiens efferente lem i to uger. Efter lukning af ileostomi observerede de reducerede rater af POI, tidligere tilbagevenden til oral indtagelse og passage af flatus eller afføring og kortere hospitalsophold i gruppen af ​​patienter, der gennemgik stimulering. Selvom deres resultater er lovende, var det en enkelt-institution undersøgelse i en europæisk patientpopulation, hvilket måske begrænsede dets generaliserbarhed til vores praksis. Selvom randomisering skulle give mulighed for ligelig fordeling af konfoundere blandt de to grupper, rapporterede de ikke om elektrolyt-ubalancer, brug af narkotika og andre variabler, der vides at påvirke udviklingen af ​​POI. Miødem og kolleger var den eneste anden gruppe, der anvendte en lignende teknik til tarmstimulering før lukning af ileostomi, og fandt ingen fordele i tarmens absorptionsfunktion eller postoperativ tarmfunktion. De havde dog kun seks patienter i deres stimulerede gruppe, og alle havde gennemgået en genoprettende proktokolektomi med ileoanal J-pose, således at kun et kort segment af distal ileum blev stimuleret.

Ideen om at stimulere defunktionaliseret tarm for at reducere POI er teoretisk plausibel, men mangler beviser. Så vidt vi ved, ville denne undersøgelse være den første af sin art i Nordamerika og ville supplere det arbejde, der udføres i Europa. De potentielle fordele ved denne intervention er talrige, herunder patientens samlede postoperative udfald, et postoperativt forløb med en potentiel to- dages reduktion i opholdets længde og de tilhørende sundhedsudgifter. Hvis sådanne fund observeres, kan brugen af ​​præoperativ tarmstimulering inkorporeres i Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-forløb for patienter, der gennemgår ileostomi-lukning.

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere virkningen af ​​præoperativ stimulering af den defunktionaliserede tarm af en loop-ileostomi på postoperative resultater efter ileostomi-lukning. Forskere antager, at præoperativ stimulering af den defunktionaliserede tarm via det efferente lem vil reducere frekvensen af ​​postoperativ ileus efter lukning af ileostomi.

Dette er et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg, der involverer patienter fra 4 universitetshospitaler. Patienterne vil blive rekrutteret af deres individuelle kirurg, som vil forklare formålene med denne undersøgelse og opnå informeret samtykke, når der opnås samtykke til lukning af ileostomi.

Alle patienter, der har gennemgået en anterior eller lav-anterior resektion for neoplastisk (godartet og malign) eller divertikulær sygdom med en beskyttende loop-ileostomi af en fuldt uddannet kolorektal/generel kirurg eller kirurgisk onkolog på et af de involverede steder, vil blive tilbudt at gå ind i undersøgelse.

Patienter med underliggende Crohns sygdom, med kendte metastaser på tidspunktet for lukning af ileostomi og patienter, fra hvilke der ikke kan opnås et klart og informeret samtykke, vil blive udelukket.

Den nuværende samlede rate af POI efter lukning af ileostomi på de involverede institutioner er 16 %. Baseret på den tidligere publicerede undersøgelse og den kliniske erfaring estimerer efterforskerne en absolut risikoreduktion i POI på 13 %. Med en alfa på 0,05, en styrke på 0,80 og et estimeret tab på 5 % til opfølgning, kræves der 83 patienter i hver arm til i alt 166 patienter. På hver deltagende institution udføres mindst 35 ileostomi-lukninger, der er kvalificerede til denne undersøgelse, om året. Forudsat en deltagelsesrate på 70 %, forventer efterforskerne at kunne rekruttere 122 patienter om året til alle 5 involverede institutioner, hvilket vil kræve 1,4 år at gennemføre undersøgelsen. For at afbøde tab til opfølgning vil patienter modtage et telefonopkald, instruktioner og udstyr til hjemmestimulering, hvis de ikke kan komme til en stimulationssession.

Blokrandomisering vil blive udført ved hjælp af en computergeneratorsekvens for at sikre, at den indledende kirurgiske tilgang til kolorektal resektion (åben vs. laparoskopisk) er ligeligt fordelt i de to grupper. Gruppetildeling vil blive skjult for de behandlende kirurger og forskere, der er involveret i undersøgelsen (undtagen forskningsassistenten, der udfører stimulationssessionerne).

Alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil følge den samme præoperative protokol. Efter at have accepteret at deltage i undersøgelsen, vil patienter blive randomiseret til enten stimuleringsgruppen eller ikke-stimuleringsgruppen (kontrolgruppen). Protokollen for stimulering vil være identisk for alle patienter. Stimulering vil blive udført dagligt ambulant i de to uger (ti hverdage) forud for lukning af ileostomi. Det efferente lem af ileostomisløjfen kanaliseres med et 18 Fr Foley-kateter og infunderes med en opløsning bestående af 500 ml normalt saltvand blandet med 30 g af et fortykningsmiddel (Nestle Resource). Det vil blive tilberedt i fem 100 ml sprøjter og administreret langsomt over 20 minutter.

Alle operationer vil blive udført af en behandlende kolorektalkirurg med bistand fra en eller flere beboere i Almen kirurgi. Perioperativ antibiotika vil inkludere én dosis hver af cefazolin 1 g intravenøst ​​og metronidazol 500 mg intravenøst ​​lige før operationen. Procedurer vil blive udført under generel anæstesi, og en lignende operationsteknik vil blive brugt i hvert enkelt tilfælde. Et parastomalt snit vil blive lavet og udført skarpt ind i bughulen. Adhæsiolyse vil blive udført, og intestinal kontinuitet vil blive genoprettet med en side-til-side funktionel ende-til-ende enteroenteral hæftet anastomose. Tarmen vil derefter blive returneret til bughulen. Fascia vil blive lukket med afbrudte eller løbende suturer. Fasciaen vil derefter blive infiltreret med 20 ml 0,25 % bupivacain, og huden vil blive lukket med en pung-snor og dækket af tørre forbindinger. Patienterne vil blive givet patientkontrolleret analgesi i post-anæstesiafdelingen for postoperativ analgesi. Epidural vil ikke blive brugt.

Enhver operation, der nødvendiggør konvertering til et laparotomisnit på grund af tekniske vanskeligheder eller intraoperative komplikationer, vil blive udelukket fra analyse.

Alle patienter vil følge den perioperative Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) protokol for elektiv kolorektal kirurgi, der allerede er implementeret på de involverede steder. Specifikt giver denne protokol mulighed for en klar flydende diæt på postoperativ dag 0 og en diæt med lavt restindhold om morgenen på postoperativ dag 1. Hvis dette tolereres godt, udvikles patienten yderligere til en almindelig diæt senere på dagen. Patienter opfordres også til at tygge tyggegummi og gå rundt.

Kriterier for bevilling af udskrivelse fra hospital vil omfatte følgende:

1. tolererer oral kost;
2. ingen åbenlys abdominal udspiling;
3. tilstrækkelig smertekontrol;
4. fravær af feber eller tegn på infektion på operationsstedet;
5. ambulerende ved baseline; og
6. passage af flatus eller afføring.

Blodprøver, inklusive CBC og elektrolytter (og forlængede elektrolytter), vil blive udtaget dagligt på postoperative dag 1, 2 og 3, og derefter som klinisk indiceret. Alle elektrolytabnormiteter vil blive korrigeret. Sygeplejersker vil registrere al narkotikabrug i patientskemaer, og dette vil blive konverteret til morfinækvivalenter ved hjælp af en equianalgetisk tabel på tidspunktet for dataindsamlingen. En uddannet, blindet bedømmer (en lægeforsker eller kolorektalforsker) vil prospektivt indsamle postoperative kliniske data ved historie, fysisk undersøgelse og kortgennemgang. Denne bedømmer vil blive blindet over for stimulerings- versus kontrolgruppetildelingen og for enhver præoperativ information.

Data vedrørende patientdemografi og specifikationer for den primære operation vil blive indsamlet prospektivt, herunder indikationen og tilgangen til kolorektal resektion, længden af ​​tid mellem oprettelse af ileostomi og lukning og brugen af ​​enhver neoadjuverende eller adjuverende behandling i tilfælde af kolorektal cancer . Alle postoperative data vil blive indsamlet prospektivt af forskningsassistenten.

Det primære resultat vil være postoperativ ileus, defineret som intolerance over for oral føde i fravær af kliniske eller radiologiske tegn på obstruktion, som enten a) varer mere end 72 timer; b) kræver indsættelse af nasogastrisk sonde; eller c) er forbundet med 2 af følgende: kvalme/opkastning, abdominal udspiling og fravær af flatus. Sekundære resultater vil omfatte opholdets længde, tid til at tolerere en almindelig diæt, tid til første passage af flatus eller afføring og generel sygelighed. Til sidst vil der blive udført en analyse af yderligere risikofaktorer for postoperativ ileus.

Alle statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af JMP® 11 statistisk opdagelsessoftware (SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007). Patientkarakteristika, kliniske variabler, POI og andre postoperative udfald vil blive sammenlignet mellem de to grupper ved hjælp af Chi-square, student's t og Wilcoxon rank sum tests for henholdsvis kategoriske, normalfordelte kontinuerte og ikke-normalfordelte kontinuerte variable. Statistisk signifikans vil blive taget i betragtning, når p < 0,05.