Vähentääkö suolen stimulaatio ennen silmukan ileostoman sulkemista leikkauksen jälkeistä ileusta?

Matala anteriorinen resektio ja täydellinen mesorektaalinen leikkaus on tavallinen leikkaushoito keskipitkän ja joidenkin peräsuolen syöpien kohdalla. Tämän toimenpiteen pelottavin ja sairaalloisin komplikaatio on anastomoosivuoto, jonka esiintyvyys vaihtelee 3-32 % ja joka voi johtaa lantion paiseeseen. ja sepsis, uusintaleikkaus ja kuolema. Silmukan ileostomian luominen on ainoa toimenpide, jonka on todistettu vähentävän anastomoosivuodon sairastuvuutta ja septisiä komplikaatioita. Nykyinen suuntaus kohti sulkijalihaksen säilyttävää leikkausta ja ultramatalien anastomoosien suorituskykyä matalassa peräsuolen syövissä havaitaan yhä useammin anastomoottista irtoamista. Tämä on neoadjuvanttisädehoidon toistuvan käytön lisäksi lisännyt suuntaavien avanneiden käyttöä. Lisäksi suojaavan silmukan ileostomian käyttö ei rajoitu onkologisiin leikkauksiin, ja se suoritetaan usein paksusuolen resektion aikana monimutkaisen divertikulaarisairauden vuoksi.

Silmukan ileostomian muodostuksella on kuitenkin hinta, koska se vaatii toisen leikkauksen tyypillisesti 12 viikkoa ensimmäisen leikkauksen jälkeen suoliston jatkuvuuden palauttamiseksi. Ileostoman sulkemisen jälkeisten komplikaatioiden ilmaantuvuus ei todellakaan ole vähäpätöinen, erittäin vaihtelevalla alueella 11-45 %. Järjestelmällinen tarkastelu 48 tutkimuksesta, mukaan lukien 6 107 tapausta, raportoi 17,3 prosentin sairastuvuusasteen ja 3,7 prosentin uusintaleikkausasteen. Kaikista komplikaatioista postoperatiivinen ileus (POI) on yleisin havaittu sairastuvuus ileostoman sulkemisen jälkeen, ja sen esiintyvyys on tyypillisesti 15-32 %. POI voi lisätä potilaiden epämukavuutta, leikkauksen jälkeistä sairastuvuutta, pitkittyneitä sairaalahoitoa, lisääntynyt sairaalainfektioiden riski ja viime kädessä korkeampia terveydenhuoltokustannuksia.

Ohimenevää suoliston motiliteettia voidaan odottaa vatsaleikkauksen jälkeen. Ileostomian tapauksessa suolen defunktionalisoidussa osassa tapahtuu kuitenkin useita rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, jotka voivat pidentää aikaa, joka kuluu motiliteettien palautumiseen sulkemisen jälkeen. Eläimillä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että sykkyräsuolen toimintakyvyttömyys johtaa sen villien ja lihaskerrosten surkastumiseen. Tämän vahvistivat ihmisillä Williams et al., jotka osoittivat lihasten supistumiskyvyn ja suoliston villien surkastumisen huomattavan heikkenemisen jälkeen. kääntävä ileostomia.Oh et al. paljasti myös pienempiä pitoisuuksia sykkyräsuolen ja paksusuolen limakalvolla erittyneen peptidin YY:n limakalvolla, joka on distaalisesti silmukan ileostomiasta, jonka tehtävänä on estää mahalaukun motiliteettia ja edistää veden ja elektrolyyttien imeytymistä paksusuolessa. Siten paksusuolen absorptiokyky on vähentynyt suolen rekonstruoinnin jälkeen.

Vaikuttaa siltä, ​​että muutokset suolen defunktionalisoidussa segmentissä voivat jättää sen toiminnallisesti valmistautumattomaksi suoliston kauttakulkua varten, mikä edistää POI:n kehittymistä. Eräs espanjalainen ryhmä ehdotti, että poissuljetun suolen leikkausta edeltävä stimulaatio voisi kumota nämä muutokset ja parantaa sen absorptiota ja motorista toimintaa ennen suoliston jatkuvuuden palauttamista, mikä vähentää POI:n ilmaantuvuutta. He julkaisivat satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen 70 potilaalla, joista 35 potilasta. hänelle tehtiin päivittäinen stimulaatio sakeutetulla suolaliuoksella ileostoman efferentin raajan kautta kahden viikon ajan. Ileostoman sulkemisen jälkeen he havaitsivat POI:n vähentymistä, varhaisempaa paluuta suun kautta ja ulosteen poistumista sekä lyhyempiä sairaalajaksoja potilasryhmässä, jolle tehtiin stimulaatio. Vaikka tulokset ovat lupaavia, t oli yhden laitoksen tutkimus eurooppalaisessa potilasjoukossa, mikä ehkä rajoitti sen yleistettävyyttä käytäntöömme. Lisäksi, vaikka satunnaistamisen pitäisi mahdollistaa sekaannusten tasapuolinen jakautuminen näiden kahden ryhmän kesken, he eivät raportoineet elektrolyyttitasapainohäiriöistä, huumeiden käytöstä ja muista muuttujista, joiden tiedetään vaikuttavan POI:n kehittymiseen. Miedema ja kollegat olivat ainoa ryhmä, joka käytti samanlaista suolen stimulaatiotekniikkaa ennen ileostoman sulkemista, eivätkä havainneet etuja suoliston imeytymistoiminnassa tai leikkauksen jälkeisessä suolen toiminnassa. Heillä oli kuitenkin vain kuusi potilasta stimuloidussa ryhmässään, ja kaikille oli tehty korjaava proktokolektomia ileoanaalisen J-pussin kanssa, joten vain lyhyt osa distaalisesta sykkyräsuolesta stimuloitiin.

Ajatus defunktionalisoidun suolen stimuloimisesta POI:n vähentämiseksi on teoriassa uskottava, mutta siitä ei ole todisteita. Tietojemme mukaan tämä tutkimus olisi ensimmäinen laatuaan Pohjois-Amerikassa ja täydentäisi Euroopassa tehtyä työtä. Tämän toimenpiteen mahdolliset hyödyt ovat lukuisia, mukaan lukien potilaan yleinen postoperatiivinen lopputulos, leikkauksen jälkeinen kurssi, johon liittyy mahdollisesti kaksi oleskelun keston lyhennys ja siihen liittyvät terveydenhuoltokustannukset. Jos tällaisia ​​löydöksiä havaitaan, leikkausta edeltävän suolen stimulaation käyttö voidaan sisällyttää tehostetun leikkauksen jälkeisen toipumisen (ERAS®) -reitteihin potilailla, joille tehdään ileostomiasulkeminen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida silmukan ileostoman defunktionalisoidun suolen leikkausta edeltävän stimulaation vaikutusta postoperatiivisiin tuloksiin ileostoman sulkemisen jälkeen. Tutkijat olettavat, että defunktionalisoidun suolen leikkausta edeltävä stimulaatio efferentin raajan kautta vähentää leikkauksen jälkeisen ileuksen määrää ileostoman sulkemisen jälkeen.

Tämä on monikeskustutkimus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, johon osallistui potilaita neljästä yliopistollisesta sairaalasta. Potilaat värvää heidän yksittäinen kirurginsa, joka selittää tämän tutkimuksen tavoitteet ja saa tietoisen suostumuksen saadakseen suostumuksen ileostoman sulkemiseen.

Kaikille potilaille, joille on tehty anteriorinen tai matala-anteriorinen resektio kasvainsairauden (hyvän- ja pahanlaatuisen) tai divertikulaarisen sairauden vuoksi, jossa on suojasilmukainen ileostomia täysin koulutetun paksusuolen/yleiskirurgin tai kirurgisen onkologin toimesta jossakin asianomaisessa paikassa, tarjotaan pääsy opiskella.

Potilaat, joilla on taustalla oleva Crohnin tauti, joilla tiedetään olevan etäpesäkkeitä ileostoman sulkemishetkellä, ja potilaat, joilta ei voida saada selkeää ja tietoista suostumusta, suljetaan pois.

Tämänhetkinen yleinen POI-prosentti ileostoman sulkemisen jälkeen asianomaisissa laitoksissa on 16 %. Aiemmin julkaistun tutkimuksen ja kliinisen kokemuksen perusteella tutkijat arvioivat, että POI:n absoluuttinen riski pienenee 13 %. Alfa-arvolla 0,05, teholla 0,80 ja arviolta 5 %:n häviöllä seurannassa tarvitaan 83 potilasta kussakin haarassa, yhteensä 166 potilasta. Jokaisessa osallistuvassa laitoksessa tehdään vähintään 35 tähän tutkimukseen kelpaavaa ileostomiasulkemista vuodessa. Olettaen, että osallistumisaste on 70 %, tutkijat arvioivat voivansa rekrytoida 122 potilasta vuodessa kaikkiin viiteen laitokseen, mikä vaatii 1,4 vuotta tutkimuksen loppuun saattamiseksi. Seurannan menetysten vähentämiseksi potilaat saavat puhelinsoiton, ohjeet ja laitteet kotistimulaatioon, jos he eivät pääse tulemaan stimulaatioistuntoon.

Lohkosatunnaistaminen suoritetaan käyttämällä tietokonegeneraattorisekvenssiä, jotta varmistetaan, että ensimmäinen kirurginen lähestymistapa kolorektaaliresektioon (avoin vs. laparoskooppinen) jakautuu tasaisesti kahteen ryhmään. Ryhmäjako salataan tutkimukseen osallistuvilta hoitavilta kirurgeilta ja tutkijoilta (lukuun ottamatta stimulaatioistuntoja tekevää tutkimusassistenttia).

Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat noudattavat samaa preoperatiivista protokollaa. Suostuessaan osallistumaan tutkimukseen potilaat satunnaistetaan joko stimulaatioryhmään tai ei-stimulaatioryhmään (kontrolli). Stimulaatioprotokolla on sama kaikille potilaille. Stimulaatio suoritetaan päivittäin avohoidossa kahden viikon (kymmenen arkipäivän) ajan ennen ileostoman sulkemista. Ileostomiasilmukan efferenttiraaja kanavoituu 18 Fr Foley-katetrilla ja infusoidaan liuoksella, joka sisältää 500 ml normaalia suolaliuosta. sekoitettuna 30 g:aan sakeutusainetta (Nestle Resource). Se valmistetaan viidessä 100 ml:n ruiskussa ja annetaan hitaasti 20 minuutin aikana.

Kaikki leikkaukset suorittaa hoitava paksusuolenkirurgi yhden tai useamman yleiskirurgian asukkaan avustuksella. Perioperatiiviset antibiootit sisältävät yhden annoksen kefatsolia 1 g suonensisäisesti ja metronidatsolia 500 mg laskimoon juuri ennen leikkausta. Toimenpiteet suoritetaan yleisanestesiassa ja jokaisessa tapauksessa käytetään samanlaista leikkaustekniikkaa. Peritoneaalionteloon tehdään parastomaalinen viilto ja se suoritetaan jyrkästi. Adhesiolyysi suoritetaan ja suolen jatkuvuus palautetaan sivulta sivulle toiminnallisella päästä päähän enteroenteraalisella nidotulla anastomoosilla. Sen jälkeen suoli palautetaan vatsaonteloon. Faskia suljetaan katkenneilla tai juoksevilla ompeleilla. Faskia infiltroidaan sitten 20 ml:lla 0,25-prosenttista bupivakaiinia, ja iho suljetaan pussilangalla ja peitetään kuivilla sidoksilla. Potilaille annetaan potilaan kontrolloimaa analgesiaa anestesian jälkeinen hoitoyksikkö postoperatiivista analgesiaa varten. Epiduraalia ei käytetä.

Kaikki leikkaukset, jotka teknisten ongelmien tai leikkauksen sisäisten komplikaatioiden vuoksi edellyttävät siirtymistä laparotomiaviiltoon, jätetään analyysin ulkopuolelle.

Kaikki potilaat noudattavat perioperatiivista Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) -protokollaa elektiiviselle paksusuolenleikkaukselle, joka on jo toteutettu asianomaisissa kohteissa. Erityisesti tämä protokolla mahdollistaa kirkkaan nesteen ruokavalion leikkauksen jälkeisenä päivänä 0 ja vähärasvaisen ruokavalion leikkauksen jälkeisenä päivänä 1. Jos tämä on hyvin siedetty, potilas etenee edelleen normaaliin ruokavalioon myöhemmin päivällä. Potilaita rohkaistaan ​​myös pureskelemaan kumia ja liikkumaan.

Kriteerit sairaalasta kotiinpääsyn myöntämiselle ovat seuraavat:

1. siedä oraalista ruokavaliota;
2. ei ilmeistä vatsan turvotusta;
3. riittävä kivunhallinta;
4. kuumetta tai leikkauskohdan infektion merkkejä ei ole;
5. liikkuminen lähtötilanteessa; ja
6. ilmavaivat tai ulosteet.

Veritutkimus, mukaan lukien CBC ja elektrolyytit (ja laajennetut elektrolyytit), otetaan päivittäin leikkauksen jälkeisinä päivinä 1, 2 ja 3 ja sitten kliinisen tarpeen mukaan. Kaikki elektrolyyttihäiriöt korjataan. Sairaanhoitajat kirjaavat kaiken huumeiden käytön potilaskarttoihin, ja tämä muunnetaan morfiiniekvivalentteiksi ekvikipulääketaulukon avulla tiedonkeruun yhteydessä. Koulutettu, sokea arvioija (lääkäritutkija tai kolorektaalitutkija) kerää tulevaisuuteen leikkauksen jälkeisiä kliinisiä tietoja historian, fyysisen tutkimuksen ja kaavion tarkastelun perusteella. Tämä arvioija on sokea näkemästä stimulaatio-verrokkiryhmätehtävää ja kaikkia preoperatiivisia tietoja.

Potilaiden demografisia tietoja ja ensisijaisen leikkauksen erityispiirteitä koskevia tietoja kerätään prospektiivisesti, mukaan lukien kolorektaalisen resektion indikaatio ja lähestymistapa, ileostoman luomisen ja sulkemisen välinen aika sekä neoadjuvantti- tai adjuvanttihoitojen käyttö paksusuolensyövän tapauksessa . Tutkimusassistentti kerää kaikki postoperatiiviset tiedot prospektiivisesti.

Ensisijainen lopputulos on leikkauksen jälkeinen ileus, joka määritellään suullisen ruoan intoleranssiksi ilman kliinisiä tai radiologisia tukkeuman merkkejä, joka joko a) kestää yli 72 tuntia; b) vaatii nenämahaletkun asettamisen; tai c) liittyy kahteen seuraavista: pahoinvointi/oksentelu, vatsan turvotus ja flatusin puuttuminen. Toissijaisia ​​tuloksia ovat oleskelun kesto, aika säännöllisen ruokavalion sietämiseen, aika ilmavaivat tai ulosteen ensimmäiseen poistumiseen sekä yleinen sairastuvuus. Lopuksi tehdään analyysi leikkauksen jälkeisen ileuksen lisäriskitekijöistä.

Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä JMP® 11 -tilastollista etsintäohjelmistoa (SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007). Potilaiden ominaisuuksia, kliinisiä muuttujia, POI-arvoja ja muita postoperatiivisia tuloksia verrataan kahden ryhmän välillä käyttäen Chi-neliö-, Studentin t- ja Wilcoxon-arvojen summatestejä kategorisille, normaalijakautuneille jatkuville muuttujille ja ei-normaalijakautuville jatkuville muuttujille, vastaavasti. Tilastollinen merkitsevyys otetaan huomioon, kun p < 0,05.