La stimolazione intestinale prima della chiusura dell'ileostomia dell'ansa riduce l'ileo postoperatorio?

La resezione anteriore bassa con escissione mesorettale totale è il trattamento operativo standard per i tumori del retto medio e alcuni tumori del retto basso. La complicanza più temuta e morbosa di questa procedura è la perdita anastomotica, con un'incidenza variabile del 3-32%, e che può provocare un ascesso pelvico e sepsi, reintervento e morte. La creazione di un'ileostomia ad ansa è l'unica misura dimostrata per ridurre la morbilità e le complicanze settiche della perdita anastomotica. Con l'attuale tendenza verso la chirurgia preservante lo sfintere e l'esecuzione di anastomosi ultra-basse per i tumori del retto basso, si osserva sempre più spesso la deiscenza anastomotica. Inoltre, l'uso di un'ileostomia con ansa protettiva non è limitato agli interventi chirurgici oncologici e viene spesso eseguito durante la resezione del colon per malattia diverticolare complicata.

Tuttavia, la formazione di un'ileostomia ad ansa ha un prezzo in quanto richiede un secondo intervento chirurgico in genere 12 settimane dopo l'operazione iniziale per ripristinare la continuità intestinale. L'incidenza delle complicanze successive alla chiusura dell'ileostomia non è certamente trascurabile, con un range molto variabile dell'11-45%. Una revisione sistematica di 48 studi comprendenti 6.107 casi ha riportato un tasso di morbilità del 17,3% e un tasso di reintervento del 3,7%. Di tutte le complicanze, l'ileo postoperatorio (POI) è la morbilità più comunemente osservata dopo la chiusura dell'ileostomia, con tassi tipicamente riportati tra il 15 e il 32%. Il POI può portare a un aumento del disagio del paziente, morbilità postoperatoria, degenza ospedaliera prolungata, aumento del rischio di infezioni nosocomiali e, in ultima analisi, costi sanitari più elevati.

Ci si può aspettare una dismotilità intestinale transitoria dopo la chirurgia addominale. Tuttavia, nel caso di un'ileostomia, il segmento defunzionalizzato dell'intestino subisce una serie di cambiamenti strutturali e funzionali che possono aumentare il tempo necessario per riprendere la motilità dopo la chiusura. Studi condotti su animali hanno dimostrato che la defunzionalizzazione dell'ileo porta all'atrofia dei suoi villi e strati muscolari. Ciò è stato confermato nell'uomo da Williams et al., che hanno dimostrato una significativa perdita di contrattilità muscolare e atrofia dei villi intestinali in seguito alla creazione di un ileostomia deviante. Oh et al. ha anche rivelato concentrazioni inferiori di peptide YY secreto nella mucosa dell'ileo e del colon distalmente a un'ileostomia ad ansa, la cui funzione è quella di inibire la motilità gastrica e promuovere l'assorbimento di acqua ed elettroliti nel colon. Pertanto, la capacità di assorbimento del colon è ridotto dopo la ricostruzione dell'intestino.

Sembrerebbe che i cambiamenti nel segmento defunzionalizzato dell'intestino potrebbero lasciarlo funzionalmente impreparato al transito intestinale, contribuendo allo sviluppo del POI. Un gruppo in Spagna ha proposto che la stimolazione preoperatoria dell'intestino escluso potrebbe invertire tali cambiamenti e migliorare la sua funzione di assorbimento e motoria prima di ripristinare la continuità intestinale, riducendo così l'incidenza di POI. Hanno pubblicato uno studio controllato randomizzato su 70 pazienti, di cui 35 pazienti sottoposti a stimolazione quotidiana con una soluzione salina addensata attraverso l'arto efferente dell'ileostomia per due settimane. Dopo la chiusura dell'ileostomia, hanno osservato tassi ridotti di POI, un ritorno anticipato all'assunzione orale e al passaggio di flatulenza o feci e degenze ospedaliere più brevi nel gruppo di pazienti sottoposti a stimolazione. Sebbene i loro risultati siano promettenti, si trattava di uno studio a singola istituzione su una popolazione di pazienti europei, forse limitando la sua generalizzabilità alla nostra pratica. Inoltre, mentre la randomizzazione dovrebbe consentire un'equa distribuzione dei fattori confondenti tra i due gruppi, non sono stati riportati squilibri elettrolitici, uso di stupefacenti e altre variabili note per influenzare lo sviluppo del POI. Miedema e colleghi sono stati l'unico altro gruppo ad applicare una tecnica simile di stimolazione intestinale prima della chiusura dell'ileostomia e non hanno riscontrato benefici nella funzione di assorbimento intestinale o nella funzione intestinale postoperatoria. Tuttavia, avevano solo sei pazienti nel loro gruppo stimolato e tutti erano stati sottoposti a proctocolectomia riparativa con tasca J ileoanale, quindi solo un breve segmento dell'ileo distale è stato stimolato.

L'idea di stimolare l'intestino defunzionalizzato per ridurre il POI è teoricamente plausibile, ma manca di prove. A nostra conoscenza, questo studio sarebbe il primo del suo genere in Nord America e completerebbe il lavoro svolto in Europa. I potenziali benefici di questo intervento sono numerosi, tra cui l'esito postoperatorio complessivo del paziente, un decorso postoperatorio con un potenziale due- riduzione giornaliera della durata del soggiorno e dei relativi costi sanitari. Se si osservano tali risultati, l'uso della stimolazione intestinale preoperatoria potrebbe essere incorporato nei percorsi Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) per i pazienti sottoposti a chiusura di ileostomia.

Lo scopo di questo studio è valutare l'impatto della stimolazione preoperatoria dell'intestino defunzionalizzato di un'ileostomia ad ansa sugli esiti postoperatori dopo la chiusura dell'ileostomia. Gli investigatori ipotizzano che la stimolazione preoperatoria dell'intestino defunzionalizzato attraverso l'arto efferente ridurrà i tassi di ileo postoperatorio dopo la chiusura dell'ileostomia.

Questo è uno studio controllato randomizzato multicentrico che coinvolge pazienti di 4 ospedali universitari. I pazienti saranno reclutati dal loro chirurgo individuale, che spiegherà gli obiettivi di questo studio e ottenere il consenso informato quando si ottiene il consenso per la chiusura dell'ileostomia.

Tutti i pazienti che sono stati sottoposti a resezione anteriore o basso-anteriore per malattia neoplastica (benigna e maligna) o diverticolare con ileostomia dell'ansa protettiva da parte di un chirurgo colorettale/generale o di un oncologo chirurgico pienamente addestrato in uno dei siti coinvolti sarà offerto di entrare nel studio.

Saranno esclusi i pazienti con sottostante malattia di Crohn, con metastasi note al momento della chiusura dell'ileostomia ei pazienti dai quali non è possibile ottenere un consenso chiaro e informato.

L'attuale tasso complessivo di POI dopo la chiusura dell'ileostomia presso le istituzioni coinvolte è del 16%. Sulla base dello studio precedentemente pubblicato e dell'esperienza clinica, i ricercatori stimano una riduzione del rischio assoluto di POI del 13%. Con un alfa di 0,05, una potenza di 0,80 e una perdita stimata del 5% al ​​follow-up, sono richiesti 83 pazienti in ciascun braccio per un totale di 166 pazienti. In ogni istituzione partecipante, vengono eseguite almeno 35 chiusure di ileostomia idonee per questo studio all'anno. Ipotizzando un tasso di partecipazione del 70%, i ricercatori prevedono di poter reclutare 122 pazienti all'anno per tutte e 5 le istituzioni coinvolte, richiedendo quindi 1,4 anni per completare lo studio. Al fine di mitigare le perdite al follow-up, i pazienti riceveranno una telefonata, istruzioni e attrezzature per la stimolazione domiciliare se non sono in grado di venire a una sessione di stimolazione.

La randomizzazione a blocchi verrà eseguita utilizzando una sequenza computer-generatore, per garantire che l'approccio chirurgico iniziale per la resezione del colon-retto (open vs. laparoscopica) sia equamente distribuito nei due gruppi. L'assegnazione del gruppo sarà nascosta ai chirurghi curanti e ai ricercatori coinvolti nello studio (ad eccezione dell'assistente di ricerca che si occupa delle sessioni di stimolazione).

Tutti i pazienti arruolati nello studio seguiranno lo stesso protocollo preoperatorio. Dopo aver accettato di partecipare allo studio, i pazienti verranno randomizzati al gruppo di stimolazione o al gruppo di non stimolazione (controllo). Il protocollo per la stimolazione sarà identico per tutti i pazienti. La stimolazione verrà eseguita quotidianamente in regime ambulatoriale per le due settimane (dieci giorni lavorativi) prima della chiusura dell'ileostomia. L'arto efferente dell'ansa dell'ileostomia sarà canalizzato con un catetere di Foley da 18 Fr e infuso con una soluzione composta da 500 ml di soluzione salina normale miscelato con 30 g di un agente addensante (Nestlé Resource). Sarà preparato in cinque siringhe da 100 ml e somministrato lentamente nell'arco di 20 minuti.

Tutti gli interventi chirurgici saranno eseguiti da un chirurgo colorettale curante con l'assistenza di uno o più specializzandi in Chirurgia Generale. Gli antibiotici perioperatori includeranno una dose di cefazolina 1 g per via endovenosa e metronidazolo 500 mg per via endovenosa appena prima dell'intervento. Le procedure saranno eseguite in anestesia generale e verrà utilizzata una tecnica operativa simile per ciascun caso. Verrà praticata un'incisione parastomale ed eseguita nettamente nella cavità peritoneale. Verrà condotta l'adesiolisi e verrà ripristinata la continuità intestinale con un'anastomosi enteroenterale suturata funzionale end-to-end da lato a lato. L'intestino verrà quindi riportato nella cavità addominale. La fascia verrà chiusa con punti di sutura interrotti o continui. La fascia verrà quindi infiltrata con 20 ml di bupivacaina allo 0,25% e la pelle verrà chiusa con una sutura a borsa e coperta da medicazioni asciutte. Ai pazienti verrà somministrata un'analgesia controllata dal paziente in l'unità di cura post-anestesia per l'analgesia postoperatoria. L'epidurale non verrà utilizzata.

Qualsiasi operazione che richieda la conversione in un'incisione laparotomica a causa di difficoltà tecniche o complicazioni intraoperatorie sarà esclusa dall'analisi.

Tutti i pazienti seguiranno il protocollo perioperatorio Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) per la chirurgia colorettale elettiva già implementato nei siti coinvolti. Nello specifico, questo protocollo consente una chiara dieta fluida il giorno 0 postoperatorio e una dieta a basso residuo la mattina del giorno 1 postoperatorio. Se questo è ben tollerato, il paziente è ulteriormente progredito verso una dieta regolare nel corso della giornata. I pazienti sono anche incoraggiati a masticare gomme e deambulare.

I criteri per la concessione della dimissione dall'ospedale includeranno quanto segue:

1. tollerare la dieta orale;
2. nessuna distensione addominale evidente;
3. adeguato controllo del dolore;
4. assenza di febbre o segni di infezione del sito chirurgico;
5. deambulare al basale; e
6. passaggio di flatulenza o feci.

Le analisi del sangue, inclusi CBC ed elettroliti (ed elettroliti estesi), verranno prelevati quotidianamente nei giorni postoperatori 1,2 e 3, e poi come clinicamente indicato. Tutte le anomalie elettrolitiche saranno corrette. Gli infermieri registreranno tutto l'uso di stupefacenti nelle cartelle cliniche dei pazienti e questo sarà convertito in equivalenti di morfina utilizzando una tabella equianalgesica al momento della raccolta dei dati. Un valutatore addestrato e in cieco (un ricercatore medico o un ricercatore colorettale) raccoglierà in modo prospettico i dati clinici postoperatori mediante anamnesi, esame fisico e revisione della cartella clinica. Questo valutatore sarà all'oscuro dell'assegnazione del gruppo di stimolazione rispetto al gruppo di controllo e di qualsiasi informazione preoperatoria.

Saranno raccolti in modo prospettico i dati riguardanti i dati demografici del paziente e le specifiche della chirurgia primaria, compresa l'indicazione e l'approccio utilizzato per la resezione del colon-retto, il periodo di tempo tra la creazione e la chiusura dell'ileostomia e l'uso di eventuali trattamenti neoadiuvanti o adiuvanti in caso di cancro del colon-retto . Tutti i dati postoperatori saranno raccolti in modo prospettico dall'assistente di ricerca.

L'esito primario sarà l'ileo postoperatorio, definito come un'intolleranza al cibo orale in assenza di segni clinici o radiologici di ostruzione, che a) duri più di 72 ore; b) richiede l'inserimento di un sondino nasogastrico; oppure c) è associato a 2 dei seguenti: nausea/vomito, distensione addominale e assenza di flatulenza. Gli esiti secondari includeranno la durata della degenza, il tempo per tollerare una dieta regolare, il tempo per il primo passaggio di flatulenza o feci e la morbilità complessiva. Infine, verrà eseguita un'analisi di ulteriori fattori di rischio per ileo postoperatorio.

Tutte le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software di rilevamento statistico JMP® 11 (SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007). Le caratteristiche del paziente, le variabili cliniche, il POI e altri esiti postoperatori saranno confrontati tra i due gruppi utilizzando i test Chi-quadrato, t di Student e somma dei ranghi di Wilcoxon rispettivamente per variabili continue categoriche, normalmente distribuite e non normalmente distribuite. La significatività statistica sarà considerata quando p < 0,05.