La stimulation intestinale avant la fermeture de l'iléostomie à l'anse réduit-elle l'iléus postopératoire ?

La résection antérieure basse avec exérèse mésorectale totale est le traitement opératoire standard des cancers du moyen et de certains cancers du bas rectum. et septicémie, ré-opération et décès. La création d'une iléostomie en boucle est la seule mesure éprouvée pour réduire la morbidité et les complications septiques de la fuite anastomotique. Avec la tendance actuelle à la chirurgie conservatrice du sphincter et la réalisation d'anastomoses ultra-basses pour les cancers du bas rectum, on observe de plus en plus des déhiscences anastomotiques. Cela, en plus du recours fréquent à la radiothérapie néoadjuvante a contribué à un recours accru aux stomies de dérivation. De plus, l'utilisation d'une iléostomie à boucle protectrice n'est pas limitée aux chirurgies oncologiques et est souvent réalisée lors d'une résection colique pour une maladie diverticulaire compliquée.

Cependant, la formation d'une iléostomie en boucle a un prix car elle nécessite une deuxième intervention chirurgicale généralement 12 semaines après l'opération initiale pour rétablir la continuité intestinale. L'incidence des complications après fermeture d'iléostomie n'est certainement pas négligeable, dans une fourchette très variable de 11 à 45 %. Une revue systématique de 48 études incluant 6 107 cas a rapporté un taux de morbidité de 17,3 % et un taux de ré-opération de 3,7 %. De toutes les complications, l'iléus postopératoire (IPO) est la morbidité la plus fréquemment observée après la fermeture de l'iléostomie, avec des taux généralement rapportés entre 15 et 32 %. Les IPO peuvent entraîner une augmentation de l'inconfort du patient, de la morbidité postopératoire, un séjour prolongé à l'hôpital, un risque accru d'infections nosocomiales et, en fin de compte, des coûts de soins de santé plus élevés.

Une dysmotilité intestinale transitoire peut être attendue après une chirurgie abdominale. Cependant, dans le cas d'une iléostomie, le segment défonctionnalisé de l'intestin subit une série de modifications structurelles et fonctionnelles qui peuvent augmenter le temps nécessaire à la motilité pour reprendre après la fermeture. Des études réalisées chez l'animal ont montré que la défonctionnalisation de l'iléon entraîne une atrophie de ses villosités et de ses couches musculaires. Ceci a été confirmé chez l'homme par Williams et al., qui ont mis en évidence une perte significative de la contractilité musculaire et une atrophie des villosités intestinales suite à la création d'un iléostomie déviante. Oh et al. ont également révélé des concentrations plus faibles de peptide YY sécrété dans la muqueuse de l'iléon et du côlon en aval d'une iléostomie en anse, dont la fonction est d'inhiber la motilité gastrique et de favoriser l'absorption d'eau et d'électrolytes dans le côlon. Ainsi, la capacité d'absorption du côlon est réduite après la reconstruction de l'intestin.

Il semblerait que des changements dans le segment défonctionnalisé de l'intestin pourraient le laisser fonctionnellement non préparé au transit intestinal, contribuant au développement de POI. Un groupe en Espagne a proposé que la stimulation préopératoire de l'intestin exclu pourrait inverser ces changements et améliorer sa fonction d'absorption et de motricité avant de rétablir la continuité intestinale, réduisant ainsi l'incidence des POI.Ils ont publié un essai contrôlé randomisé de 70 patients, dont 35 patients a subi une stimulation quotidienne avec une solution saline épaissie via la branche efférente de l'iléostomie pendant deux semaines. Après la fermeture de l'iléostomie, ils ont observé des taux réduits de POI, un retour plus rapide à la prise orale et au passage des flatulences ou des selles, et des séjours hospitaliers plus courts dans le groupe de patients ayant subi une stimulation. Bien que leurs résultats soient prometteurs, il s'agissait d'une étude portant sur une seule institution dans une population de patients européens, limitant peut-être sa généralisabilité à notre pratique. De plus, alors que la randomisation devrait permettre une répartition égale des facteurs de confusion entre les deux groupes, ils n'ont pas signalé les déséquilibres électrolytiques, la consommation de stupéfiants et d'autres variables connues pour influencer le développement de l'IPO. Miedema et ses collègues étaient le seul autre groupe à appliquer une technique similaire de stimulation intestinale avant la fermeture de l'iléostomie et n'ont trouvé aucun avantage dans la fonction d'absorption intestinale ou la fonction intestinale postopératoire. Cependant, ils n'avaient que six patients dans leur groupe stimulé, et tous avaient subi une proctocolectomie restauratrice avec poche iléoanale en J, ainsi seul un court segment d'iléon distal était stimulé.

L'idée de stimuler l'intestin défonctionnalisé pour réduire le POI est théoriquement plausible, mais manque de preuves. À notre connaissance, cette étude serait la première du genre en Amérique du Nord, et viendrait compléter les travaux menés en Europe. Les bénéfices potentiels de cette intervention sont nombreux, dont le résultat postopératoire global du patient, une évolution postopératoire avec un potentiel à deux jours de réduction de la durée du séjour et des coûts de soins de santé associés. Si de tels résultats sont observés, l'utilisation de la stimulation intestinale préopératoire pourrait être intégrée aux voies de récupération améliorée après chirurgie (ERAS®) pour les patients subissant une fermeture d'iléostomie.

Le but de cette étude est d'évaluer l'impact de la stimulation préopératoire de l'intestin défonctionnalisé d'une iléostomie en boucle sur les résultats postopératoires après la fermeture de l'iléostomie. Les chercheurs émettent l'hypothèse que la stimulation préopératoire de l'intestin défonctionnalisé via le membre efférent réduira les taux d'iléus postopératoires après la fermeture de l'iléostomie.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé multicentrique impliquant des patients de 4 hôpitaux universitaires. Les patients seront recrutés par leur chirurgien individuel, qui expliquera les objectifs de cette étude et obtiendra un consentement éclairé lors de l'obtention du consentement pour la fermeture de l'iléostomie.

Tous les patients qui ont subi une résection antérieure ou antérieure basse pour une maladie néoplasique (bénigne et maligne) ou diverticulaire avec une iléostomie de l'anse protectrice par un chirurgien colorectal/général ou un oncologue chirurgical dûment formé à l'un des sites concernés se verront proposer d'entrer dans le étudier.

Les patients avec une maladie de Crohn sous-jacente, avec des métastases connues au moment de la fermeture de l'iléostomie et les patients dont le consentement clair et éclairé ne peut être obtenu seront exclus.

Le taux global actuel de POI suite à la fermeture d'une iléostomie dans les établissements concernés est de 16 %. Sur la base de l'étude publiée précédemment et de l'expérience clinique, les chercheurs estiment une réduction du risque absolu de POI de 13 %. Avec un alpha de 0,05, une puissance de 0,80 et une perte au suivi estimée à 5%, 83 patients sont nécessaires dans chaque bras pour un total de 166 patients. Dans chaque établissement participant, au moins 35 fermetures d'iléostomie éligibles pour cette étude sont réalisées par an. En supposant un taux de participation de 70 %, les enquêteurs prévoient de pouvoir recruter 122 patients par an pour les 5 établissements concernés, ce qui nécessitera 1,4 an pour terminer l'étude. Afin d'atténuer les pertes de suivi, les patients recevront un appel téléphonique, des instructions et du matériel de stimulation à domicile s'ils ne peuvent pas se présenter à une séance de stimulation.

La randomisation en bloc sera effectuée à l'aide d'une séquence de générateur informatique, afin de garantir que l'approche chirurgicale initiale pour la résection colorectale (ouverte vs laparoscopique) est également répartie dans les deux groupes. L'attribution des groupes sera dissimulée aux chirurgiens traitants et aux chercheurs impliqués dans l'étude (à l'exception de l'assistant de recherche effectuant les séances de stimulation).

Tous les patients inclus dans l'étude suivront le même protocole préopératoire. Après avoir accepté de participer à l'étude, les patients seront randomisés soit dans le groupe de stimulation, soit dans le groupe de non-stimulation (contrôle). Le protocole de stimulation sera identique pour tous les patients. La stimulation sera effectuée quotidiennement en ambulatoire pendant les deux semaines (dix jours ouvrables) précédant la fermeture de l'iléostomie. Le membre efférent de l'anse d'iléostomie sera canalisé avec un cathéter de Foley de 18 Fr et infusé avec une solution comprenant 500 ml de solution saline normale. mélangé avec 30 g d'un agent épaississant (Nestle Resource). Il sera préparé en cinq seringues de 100 ml et administré lentement en 20 minutes.

Toutes les chirurgies seront effectuées par un chirurgien colorectal traitant avec l'aide d'un ou de plusieurs résidents en chirurgie générale. Les antibiotiques périopératoires comprendront une dose de céfazoline 1 g par voie intraveineuse et de métronidazole 500 mg par voie intraveineuse juste avant la chirurgie. Les procédures seront réalisées sous anesthésie générale, et une technique opératoire similaire sera utilisée pour chaque cas. Une incision parastomale sera faite et réalisée brusquement dans la cavité péritonéale. Une adhésiolyse sera réalisée et la continuité intestinale sera restaurée par une anastomose entéro-entérale bout à bout fonctionnelle agrafée. L'intestin sera ensuite ramené dans la cavité abdominale. Le fascia sera fermé avec des sutures interrompues ou en cours d'exécution. Le fascia sera ensuite infiltré avec 20 mL de bupivacaïne à 0,25 %, et la peau sera fermée avec une suture en bourse et recouverte de pansements secs. Les patients recevront une analgésie contrôlée par le patient dans l'unité de soins post-anesthésie pour l'analgésie post-opératoire. La péridurale ne sera pas utilisée.

Toute opération nécessitant une conversion en incision de laparotomie en raison de difficultés techniques ou de complications peropératoires sera exclue de l'analyse.

Tous les patients suivront le protocole périopératoire Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) pour la chirurgie colorectale élective déjà mis en œuvre sur les sites concernés. Plus précisément, ce protocole permet un régime liquide clair le jour postopératoire 0 et un régime pauvre en résidus le matin du jour postopératoire 1. Si cela est bien toléré, le patient passe ensuite à un régime alimentaire régulier plus tard dans la journée. Les patients sont également encouragés à mâcher de la gomme et à marcher.

Les critères d'octroi du congé à domicile de l'hôpital comprendront les éléments suivants :

1. tolérer le régime oral;
2. pas de distension abdominale manifeste ;
3. contrôle adéquat de la douleur;
4. absence de fièvre ou de signes d'infection du site opératoire ;
5. déambulation au départ ; et
6. passage de flatulences ou de selles.

Les analyses de sang, y compris le CBC et les électrolytes (et les électrolytes étendus), seront prélevées quotidiennement les jours postopératoires 1, 2 et 3, puis selon les indications cliniques. Toutes les anomalies électrolytiques seront corrigées. Les infirmières enregistreront toute utilisation de stupéfiants dans les dossiers des patients, et celle-ci sera convertie en équivalents morphine à l'aide d'un tableau équianalgésique au moment de la collecte des données. Un évaluateur formé en aveugle (médecin chercheur ou chercheur colorectal) recueillera de manière prospective des données cliniques postopératoires par anamnèse, examen physique et examen des dossiers. Cet évaluateur sera aveugle à l'assignation du groupe de stimulation par rapport au groupe de contrôle et à toute information préopératoire.

Les données concernant la démographie des patients et les spécificités de la chirurgie primaire seront recueillies de manière prospective, y compris l'indication et l'approche utilisées pour la résection colorectale, la durée entre la création et la fermeture de l'iléostomie et l'utilisation de tout traitement néoadjuvant ou adjuvant en cas de cancer colorectal . Toutes les données postopératoires seront collectées de manière prospective par l'assistant de recherche.

Le critère de jugement principal sera l'iléus postopératoire, défini comme une intolérance à la nourriture orale en l'absence de signes cliniques ou radiologiques d'obstruction, qui a) dure plus de 72 heures ; b) nécessite l'insertion d'une sonde nasogastrique ; ou c) est associé à 2 des éléments suivants : nausées/vomissements, distension abdominale et absence de flatulences. Les critères de jugement secondaires incluront la durée du séjour, le temps nécessaire pour tolérer un régime alimentaire régulier, le temps écoulé avant le premier passage des flatulences ou des selles et la morbidité globale. Enfin, une analyse des facteurs de risque supplémentaires d'iléus postopératoire sera réalisée.

Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du logiciel de découverte statistique JMP® 11 (SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989-2007). Les caractéristiques des patients, les variables cliniques, les POI et d'autres résultats postopératoires seront comparés entre les deux groupes à l'aide des tests du chi carré, du t de Student et de la somme des rangs de Wilcoxon pour les variables continues catégorielles, normalement distribuées et non normalement distribuées, respectivement. La signification statistique sera considérée lorsque p < 0,05.