至少一次 IVF 失败后用醋酸乌利司他治疗肌瘤子宫后的 IVF 结果

乌利司他醋酸酯 - 研究设计

介绍：

平滑肌瘤是影响生育能力的公认因素。 生育障碍的关键因素是肌瘤的位置，而不是它的大小。 人们早就知道粘膜下肌瘤的存在会降低生育能力，而浆膜下肌瘤不会改变生育能力。 壁间肌瘤对生育能力的影响仍然是个谜。

这些发现在对 23 项研究的荟萃分析中得到了最好的描述：

• 与位置无关，患有肌瘤的女性继续妊娠或活产的几率较低（RR 0.7，95% CI 0.59-0.83） 自然流产的可能性更大（RR 1.68，95% CI 1.37-2.05）。
• 子宫肌瘤位于粘膜下或壁内且有腔内成分的女性怀孕的可能性较小 (RR 0.36, 95% CI 0.18-0.74) 并且更有可能发生自然流产 (RR 1.7, 95% CI 1.4-2.1)。
• 对于患有壁间肌瘤的女性来说，情况不太清楚。 总体而言，对患有不扭曲子宫腔的肌瘤的女性的研究不太可能怀孕（RR 0.81，95% CI 0.70-0.94）， 持续怀孕或分娩活新生儿的可能性较小 (RR 0.7, 95% CI 0.58-0.85) 并且更有可能发生自然流产 (RR 1.7, 95% CI 1.2-2.5)。
• 除了这些发现之外，接受子宫肌瘤切除术的患有腔扭曲肌瘤的女性受孕率显着增加 (RR 2.03, 95% CI 1.08-3.83)。
• 因肌壁间肌瘤接受子宫肌瘤切除术的女性与未接受手术治疗的女性之间没有显着差异，尽管这个问题的数据相当站不住脚。

另一个强有力的证据表明壁内肌瘤与生育能力的相关性可以在一项荟萃分析中找到，该分析评估了非腔扭曲壁内肌瘤与 IVF 结果之间的关联，该研究表明活产率显着下降（RR 0.79, 95 % CI 0.70 -0.88) 和临床妊娠率 (RR 0.85, 95% CI 0.77 - 0.94) 在接受 IVF 治疗后，与没有子宫肌瘤的女性相比，患有非腔扭曲壁内肌瘤的女性。

乌利司他：

醋酸乌利司他 (UPA) 是一种选择性黄体酮受体调节剂 (SPRM)，适用于患有症状性平滑肌瘤的女性。 很少进行 3 期研究以证明其在治疗患有肌瘤的女性中的临床用途和疗效。

• PEARL（PGL4001 减少子宫平滑肌瘤症状的功效评估）I 是一项随机、双盲、安慰剂对照试验（安慰剂组有 48 名患者，其中 95 名每天服用 5 毫克 UPA，94 名服用 10 毫克 UPA）证明与安慰剂 (19%) 相比，每天一次 5 毫克或 10 毫克 UPA 治疗 13 周可有效控制子宫出血（分别为 91% 和 92%），每次剂量 P<0.001。 闭经率分别为73%、82%和6%。 肌瘤总体积的中值变化为 -22%、-12% 和 +3%（与安慰剂组相比，5 mg 组 p = 0.002，10 mg 组 p = 0.006）。
• PEARL II 是一项双盲非劣效性试验，比较了为期 3 个月的 UPA（5 毫克或 10 毫克，每天一次）治疗与每月一次肌注醋酸亮丙瑞林 3.75 毫克（5 毫克组 97 名患者，10 毫克组 103 名， 101 用醋酸亮丙瑞林处理）。 三组之间的子宫出血率相当——90%、98%、89%。 闭经的中位时间分别为 7 天、5 天和 21 天。 与接受 UPA 治疗的女性相比，接受醋酸亮丙瑞林治疗的女性在中度至重度潮热方面的不良反应更为常见 - 40%（5 毫克组为 11%，10 毫克组为 10%，p<两组均为 0.001）。

2014 年 11 月，Luyckx 等人。发表了对来自一个医疗中心的 52 名患者（PEARL II 或 PEARL III 的参与者）的一系列回顾性分析——这些患者中，21 名希望在治疗完成后怀孕——其中 15 名 (71%) 成功怀孕了 18 次.

• 受孕的中位时间为完成治疗后 10 个月。
• 两名完成 UPA 治疗后不需要子宫肌瘤切除术的女性实现了 3 次怀孕。
• 15 例妊娠是在子宫肌瘤切除术后进行的（8 例通过腹腔镜检查，7 例通过剖腹手术）。
• 6 次怀孕（18 次中的 6 次，33%）导致早期流产，而 12 次怀孕以 13 个婴儿的活产告终。 相对较高的流产率可能与女性的年龄（中位数 36.4 岁）和高比例的体外受精（3/6 流产）有关。
• 只有 1 例是阴道分娩，7 例为择期剖宫产，4 例为急诊剖宫产。
• 怀孕期间没有明显的肌瘤再生。
• 该队列中只有一个胎儿异常 - 在一名已经怀孕（意外）时接受新 UPA 疗程治疗的患者 - 胎儿在左肾下极显示异位右肾。 对暴露于米非司酮以诱导流产或作为紧急避孕药给予 UPA 后的怀孕进行的审查表明，没有额外的先天性异常风险。

众所周知，选择性黄体酮受体调节剂如 UPA 会诱导子宫内膜改变，称为 PAEC（黄体酮受体调节剂相关子宫内膜变化）——这些变化是良性的、非增殖性和非生理性的。 在 13 周的 UPA 疗程后，这种组织学模式在大部分女性中很明显（在 PEARL I 中，5 mg 组 74.2% 的患者和 10 mg 组 70.4% 的患者；PEARL II 5 mg 组 65.1% 的患者组和接受 10 mg UPA 治疗的 69.8%）。 治疗停止后六个月进行的子宫内膜活检显示子宫内膜恢复正常组织学外观。 在这两项随机对照试验中，第 13 周后进行的所有子宫内膜活检检查仅显示良性变化，除了：(a) 一名患者在 5 mg UPA 治疗后标本显示单纯增生，和 (b) 安慰剂组中一名患者患有复杂的非典型增生。

假设：

在审查了相关的医学数据后，研究人员假设用 UPA 治疗患有壁内肌瘤但不扭曲子宫腔或大部分壁内且粘膜下成分少于 50% 的妇女 13 周的疗程将减少肌瘤的大小并提高她受孕的机会体外受精治疗。

材料与方法：

研究设计：前瞻性非随机研究的概念证明。 患者：约 20 名女性在至少一次 IVF 失败后在我们的生育和 IVF 部门接受治疗，其中大部分为壁内肌瘤 [FIGO 分类系统的 2-5 级]，经 TVUS 和诊断性宫腔镜检查确认大小 > 4 cm。

在超声检查和诊断性宫腔镜检查确定是否适合我们的研究后，我们将提供一个为期 13 周的疗程，每天服用 UPA 5 毫克。

停止治疗一个月后，研究人员将进行另一次 TVUS 检查和诊断性宫腔镜检查以及子宫内膜活检，以评估子宫内膜和子宫状态，并将进行额外的 IVF 周期，使用在 UPA 之前的紧接周期中采用的相同刺激方案疗程。

数据：

人口统计数据 - 年龄、BMI。 产科数据 - Gravida，段落。 妇科数据——荷尔蒙概况、子宫大小、肌瘤特征（位置、大小）、不孕症特征（持续时间、原因）、既往刺激和 IVF 治疗变量。