Résultat de la FIV après un traitement à l'acétate d'ulipristal pour l'utérus myomateux après au moins un échec de la FIV

Acétate d'ulipristal - Conception de l'étude

Introduction:

Les léiomyomes sont des facteurs bien établis pour affecter la fertilité. Le facteur clé de la perturbation de la fertilité est l'emplacement du fibrome et non sa taille. La présence de fibromes sous-muqueux est connue depuis longtemps pour réduire la fertilité par opposition aux fibromes sous-séreux qui n'altèrent pas la fertilité. L'effet des fibromes intramuraux sur la fertilité est encore un mystère.

Ces résultats ont été mieux décrits dans une méta-analyse de 23 études :

• Quel que soit le lieu, les femmes atteintes de fibromes ont moins de chances de poursuivre leur grossesse ou d'avoir une naissance vivante (RR 0,7, IC à 95 % 0,59-0,83) et un plus grand risque d'avortement spontané (RR 1,68, IC à 95 % 1,37-2,05).
• Les femmes avec des fibromes sous-muqueux ou intramuraux avec une composante intracavitaire étaient moins susceptibles de tomber enceintes (RR 0,36, IC à 95 % 0,18-0,74) et plus susceptibles d'avoir un avortement spontané (RR 1,7, IC à 95 % 1,4-2,1).
• Le tableau est moins clair pour les femmes atteintes de fibromes intramuraux. Dans l'ensemble, les études sur les femmes atteintes de fibromes qui ne déformaient pas la cavité utérine étaient moins susceptibles de tomber enceintes (RR 0,81, IC à 95 % 0,70-0,94), moins susceptibles d'avoir une grossesse en cours ou d'accoucher d'un nouveau-né vivant (RR 0,7, IC à 95 % 0,58-0,85) et plus susceptibles d'avoir un avortement spontané (RR 1,7, IC à 95 % 1,2-2,5).
• En plus de ces résultats, les femmes atteintes de fibromes déformant la cavité qui ont subi une myomectomie ont eu une augmentation significative du taux de conception (RR 2,03, IC à 95 % 1,08-3,83).
• Il n'y avait pas de différences significatives entre les femmes qui avaient subi une myomectomie pour des fibromes intramuraux et celles qui n'avaient pas subi de traitement chirurgical, bien que les données pour ce problème soient assez boiteuses.

Une autre preuve solide de la pertinence des fibromes intramuraux pour la fertilité peut être trouvée dans une méta-analyse qui a évalué l'association entre les fibromes intramuraux sans distorsion de la cavité et les résultats de la FIV, cette étude montre une diminution significative du nombre de naissances vivantes (RR 0,79, 95 % IC 0,70 -0,88) et le taux de grossesse clinique (RR 0,85, IC 95 % 0,77 - 0,94) chez les femmes présentant des fibromes intramuraux ne déformant pas la cavité par rapport à celles sans fibromes, après un traitement de FIV.

Ulipristal :

L'acétate d'ulipristal (UPA) est un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (SPRM) prescrit aux femmes atteintes de léiomyomes symptomatiques. Peu d'études de phase 3 ont été menées afin de prouver son utilisation clinique et son efficacité dans le traitement des femmes souffrant de fibromes.

• PEARL (PGL4001 Efficacy Assessment in Reduction of Symptoms Due to Uterine Leiomyomas) I était un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo (48 patients dans le bras placebo, 95 traités avec une dose quotidienne de 5 mg et 94 avec 10 mg d'UPA) prouvant que le traitement par UPA 5 mg ou 10 mg une fois par jour pendant 13 semaines est efficace pour contrôler les saignements utérins (91 % et 92 % respectivement) par rapport au placebo (19 %), P < 0,001 pour chaque dose. Les taux d'aménorrhée étaient respectivement de 73 %, 82 % et 6 %. La variation médiane du volume total des fibromes était de -22 %, -12 % et +3 % (p = 0,002 pour le groupe 5 mg et 0,006 pour le groupe 10 mg par rapport au groupe placebo).
• PEARL II était un essai de non-infériorité en double aveugle comparant le traitement UPA (5 mg ou 10 mg une fois par jour) pendant 3 mois à l'acétate de leuprolide IM 3,75 mg une fois par mois (97 patients dans le bras 5 mg, 103 dans le bras 10 mg et 101 traité par l'acétate de leuprolide). Les taux de saignements utérins étaient comparables entre les trois groupes - 90 %, 98 %, 89 %. Les délais médians d'aménorrhée étaient respectivement de 7 jours, 5 jours et 21 jours. Les effets indésirables en matière de bouffées de chaleur modérées à sévères étaient beaucoup plus fréquents chez les femmes traitées par acétate de leuprolide - 40 % par rapport à celles traitées par UPA (11 % pour le groupe 5 mg et 10 % pour le groupe 10 mg, p< 0,001 pour les deux groupes).

En novembre 2014, Luyckx et al. ont publié une analyse rétrospective d'une série de 52 patientes d'un centre médical (participantes à PEARL II ou PEARL III) - parmi ces patientes, 21 souhaitaient avoir un enfant à la fin du traitement - 15 d'entre elles (71%) ont réussi pour un total de 18 grossesses .

• Le délai médian de conception était de 10 mois après la fin du traitement.
• Deux femmes qui n'ont pas eu besoin de myomectomie après la fin du traitement UPA ont obtenu 3 des grossesses.
• 15 grossesses ont eu lieu après myomectomie (8 par laparoscopie, 7 par laparotomie).
• 6 des grossesses (6 sur 18, 33%) ont entraîné un avortement précoce manqué tandis que 12 des grossesses se sont terminées par la naissance vivante de 13 bébés. Le taux relativement élevé de fausses couches peut être lié à l'âge des femmes (médiane 36,4 ans) et à la forte proportion de FIV (3/6 fausses couches).
• Un seul des accouchements était un accouchement vaginal, 7 ont eu une césarienne programmée et 4 ont eu une césarienne en urgence.
• Il n'y a pas eu de repousse significative des fibromes pendant la grossesse.
• Il n'y avait qu'une seule anomalie fœtale dans cette cohorte - chez une patiente qui a été traitée par une nouvelle cure d'UPA alors qu'elle était déjà enceinte (de manière inattendue) - un fœtus présentant une ectopie du rein droit sur le pôle inférieur du rein gauche. Un examen des grossesses après exposition à la mifépristone pour induire un avortement ou à l'UPA administrée comme contraception d'urgence ne montre aucun risque supplémentaire d'anomalies congénitales.

Les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone tels que l'UPA sont bien connus pour induire une modification de l'endomètre connue sous le nom de PAEC (modulateurs des récepteurs de la progestérone Associated Endometrial Changes) - ces changements sont bénins, non prolifératifs et non physiologiques. Ce schéma histologique est apparent chez une grande proportion de femmes après 13 semaines de traitement UPA (dans PEARL I - 74,2 % des patientes du groupe 5 mg et 70,4 % dans le groupe 10 mg ; dans PEARL II 65,1 % dans le groupe 5 mg groupe & 69,8% parmi les traités avec 10 mg d'UPA). Les biopsies de l'endomètre prises six mois après l'arrêt du traitement ont montré un retour à l'apparence histologique normale de l'endomètre. Dans les deux ECR, tous les examens de biopsie endométriale effectués après la semaine 13 n'ont montré que des modifications bénignes, sauf : (a) une patiente après un traitement à 5 mg d'UPA dont l'échantillon a montré une hyperplasie simple et (b) une patiente du groupe placebo présentant une hyperplasie atypique complexe.

Hypothèse:

Après avoir examiné les données médicales pertinentes, les enquêteurs supposent que le traitement d'une femme atteinte d'un fibrome intra-mural ne déformant pas la cavité utérine ou principalement intra-mural avec moins de 50 % de composant sous-muqueux avec UPA pendant un traitement de 13 semaines réduirait la taille du fibrome et améliorerait ses chances de concevoir en Traitement de FIV.

Matériels & Méthodes :

Conception de l'étude : une étude prospective non randomisée de preuve de concept. Les patientes : Environ 20 femmes traitées dans notre unité de fertilité et de FIV après au moins un échec de FIV, avec majoritairement un fibrome intramural [classe 2-5 selon le système de classification FIGO] d'une taille > 4 cm confirmé par TVUS et hystéroscopie diagnostique.

Après examen échographique et hystéroscopie diagnostique pour vérifier la pertinence de notre étude, nous proposerons un traitement de 13 semaines avec UPA 5 mg par jour.

Un mois après l'arrêt du traitement, les enquêteurs effectueront un autre examen TVUS et une hystéroscopie diagnostique ainsi qu'une biopsie de l'endomètre afin d'évaluer l'état de l'endomètre et de l'utérus et effectueront un cycle de FIV supplémentaire, en utilisant le même protocole de stimulation entrepris au cours du cycle immédiat précédant l'UPA. cours de traitement.

Les données:

Données démographiques - Âge, IMC. Données obstétricales - Gravida, para. Données gynécologiques - Profil hormonal, taille de l'utérus, caractéristiques des fibromes (emplacement, taille), caractéristiques de l'infertilité (durée, cause), stimulation passée et variables du traitement de FIV.