IVF-eredmény az uliprisztál-acetátos kezelést követően myomatous Uterus esetén legalább egy IVF-kudarc után

Ulipristal-acetát – Tanulmánytervezés

Bevezetés:

A leiomyomák jól ismert tényezők, amelyek befolyásolják a termékenységet. A termékenységi zavar kulcstényezője a mióma helye, nem pedig a mérete. A nyálkahártya alatti miómák jelenléte régóta ismert, hogy csökkenti a termékenységet, szemben a subserosalis miómákkal, amelyek nem változtatják meg a termékenységet. Az intramurális mióma termékenységre gyakorolt ​​hatása még mindig rejtély.

Ezeket az eredményeket 23 tanulmány metaanalízise írja le a legjobban:

• A helytől függetlenül a miómás nőknek kisebb az esélye a folyamatos terhességre vagy az élve születésre (RR 0,7, 95% CI 0,59-0,83) és nagyobb az esély a spontán abortuszra (RR 1,68, 95% CI 1,37-2,05).
• A submucosalis vagy intramurális, intracavitáris komponenssel rendelkező miómában szenvedő nők kisebb eséllyel esnek teherbe (RR 0,36, 95% CI 0,18-0,74) és nagyobb a valószínűsége a spontán abortusznak (RR 1,7, 95% CI 1,4-2,1).
• A kép kevésbé egyértelmű az intramurális miómában szenvedő nők esetében. Összességében a méhüreget nem torzító miómában szenvedő nőkön végzett vizsgálatok kisebb valószínűséggel estek teherbe (RR 0,81, 95% CI 0,70-0,94), kisebb az esélye annak, hogy terhesség vagy élő újszülött születik (RR 0,7, 95% CI 0,58-0,85) és nagyobb a valószínűsége a spontán abortusznak (RR 1,7, 95% CI 1,2-2,5).
• Ezeken a leleteken kívül a myomectomián átesett, üregtorzító miómában szenvedő nők fogamzási aránya jelentősen megnőtt (RR 2,03, 95% CI 1,08-3,83).
• Nem volt szignifikáns különbség az intramurális mióma miatt myomectomián átesett nők és azok között, akik nem estek át sebészeti kezelésen, bár az erre vonatkozó adatok meglehetősen sántítanak.

Egy másik erős bizonyíték az intramurális miómák termékenységre gyakorolt ​​​​jelentőségére egy metaanalízisben, amely az üreget nem torzító intramurális mióma és az IVF kimenetel közötti összefüggést értékelte. Ez a tanulmány az élve születések számának jelentős csökkenését mutatja (RR 0,79, 95). % CI 0,70 -0,88) és klinikai terhességi arány (RR 0,85, 95% CI 0,77 - 0,94) a nem üreget torzító intramurális miómában szenvedő nőknél, összehasonlítva a miómával nem rendelkező nőknél IVF kezelést követően.

Ulipristal:

Az uliprisztál-acetát (UPA) egy szelektív progeszteron receptor modulátor (SPRM), amelyet a tünetekkel járó leiomyomában szenvedő nők számára írnak fel. Kevés 3. fázisú vizsgálatot végeztek annak bizonyítására, hogy miómában szenvedő nők kezelésében klinikailag használható és hatékony.

• PEARL (PGL4001 Efficacy Assessment in Reduction of Symptoms Due Uterine Leiomyoma) Én egy randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban voltam (48 beteg a placebo karon, 95-en napi 5 mg-os és 94-en 10 mg UPA-val kezeltek) bizonyítja, hogy a napi egyszeri 5 mg-os vagy 10 mg-os UPA-kezelés 13 hetes kúrán keresztül hatékonyan gátolja a méhvérzést (91% és 92%), összehasonlítva a placebóval (19%), P<0,001 minden adag esetén. Az amenorrhoea aránya 73%, 82% és 6% volt. A teljes mióma térfogatának medián változása -22%, -12% és +3% volt (p=0,002 az 5 mg-os csoportban és 0,006 a 10 mg-os csoportban a placebo-csoporthoz képest).
• A PEARL II egy kettős vak, nem inferiority vizsgálat volt, amelyben az UPA (5 mg vagy napi egyszeri 10 mg) kezelést hasonlították össze 3 hónapon keresztül a havi egyszeri IM Leuprolid-acetát 3,75 mg-mal (97 beteg az 5 mg-os karon, 103 a 10 mg-os karon és 101 leuprolid-acetáttal kezelve). A méhvérzés aránya a három csoportban összehasonlítható volt - 90%, 98%, 89%. Az amenorrhoea kialakulásáig eltelt medián idő 7 nap, 5 nap, 21 nap volt. A mérsékelt és súlyos hőhullámokkal kapcsolatos mellékhatások sokkal gyakoribbak voltak a Leuprolid-acetáttal kezelt nőknél - 40% az UPA-val kezeltekhez képest (11% az 5 mg-os csoportban és 10% a 10 mg-os csoportban, p< 0,001 mindkét csoport esetében).

2014 novemberében Luyckx et al. publikált egy retrospektív elemzést egy egészségügyi központ 52 betegének sorozatáról (a PEARL II vagy PEARL III résztvevői) - ezek közül a betegek közül 21 kívánt teherbe esni a kezelés befejezése után - közülük 15 (71%) összesen 18 terhességnél sikerült. .

• A fogantatásig eltelt idő mediánja a terápia befejezése után 10 hónap volt.
• Két olyan nő, akinek nem volt szüksége myomectomiára az UPA-kezelés befejezése után, 3 terhességet ért el.
• 15 terhesség myomectomia után történt (8 laparoszkópiával, 7 laparotomiával).
• A terhességek közül 6 (18-ból 6, 33%) korán elmulasztott abortuszt eredményezett, míg 12 terhesség 13 baba élveszületésével ért véget. A vetélések viszonylag magas aránya a nők életkorával (medián 36,4 év) és az IVF magas arányával (3/6 vetélés) hozható összefüggésbe.
• A szülések közül csak egy volt hüvelyi szülés, 7-en volt elektív császármetszés, 4-en pedig készülő császármetszés.
• A terhesség alatt nem volt jelentős mióma újranövekedés.
• Ebben a kohorszban csak egy magzati anomália volt - egy új UPA-kúrával kezelt betegnél, amikor már terhes volt (váratlanul) - egy magzat, amely méhen kívüli jobb vesét mutatott a bal vese alsó pólusán. A terhességmegszakítást előidéző ​​mifepriszton vagy a sürgősségi fogamzásgátlásként alkalmazott UPA alkalmazása utáni terhességek áttekintése nem mutatja a veleszületett rendellenességek további kockázatát.

A szelektív progeszteronreceptor-modulátorok, mint például az UPA, jól ismert, hogy PAEC-ként (Progesterone receptor modulators Associated Endometrial Changes) néven ismert endometriális módosulást indukálnak – ezek a változások jóindulatúak, nem proliferatívak és nem fiziológiásak. Ez a szövettani mintázat a nők nagy részében nyilvánvaló 13 hetes UPA-kezelés után (PEARL I-ben - a betegek 74,2%-a az 5 mg-os csoportban és 70,4%-a a 10 mg-os csoportban; a PEARL II-ben 65,1% az 5 mg-os csoportban csoport és a 10 mg UPA-val kezeltek 69,8%-a). A kezelés abbahagyása után hat hónappal vett méhnyálkahártya biopsziák a méhnyálkahártya normál szövettani megjelenését mutatták. Mindkét RCT vizsgálatban a 13. hét után végzett összes endometriális biopsziás vizsgálat csak jóindulatú elváltozásokat mutatott, kivéve: (a) egy beteg 5 mg UPA-kezelést követően, akinek mintája egyszerű hiperpláziát mutatott, és (b) egy beteg a placebo-csoportban komplex atípusos hiperpláziában.

Hipotézis:

A releváns orvosi adatok áttekintése után a vizsgálók azt feltételezik, hogy a méhüreget nem torzító, vagy többnyire intramurális, 50%-nál kevesebb submucosalis komponenst tartalmazó, intramurális miómában szenvedő nő UPA-val történő 13 hetes kezelése csökkenti a mióma méretét és javítja a fogamzás esélyét. IVF kezelés.

Anyagok és módszerek:

Tanulmánytervezés: A koncepció bizonyítása prospektív, nem randomizált vizsgálat. Betegek: Körülbelül 20 nőt kezeltek termékenységi és IVF osztályunkon legalább egy IVF sikertelenség után, többségében intramurális miómával [FIGO besorolási rendszer szerint 2-5 osztály], mérete >4 cm TVUS és diagnosztikai hiszteroszkópia alapján.

UH vizsgálat és diagnosztikus hiszteroszkópia után, hogy megbizonyosodjunk a vizsgálatunkra való alkalmasságról, 13 hetes kezelést ajánlunk fel napi 5 mg UPA-val.

Egy hónappal a kezelés befejezése után a vizsgálók újabb TVUS-vizsgálatot és diagnosztikai hiszteroszkópiát, valamint endometrium biopsziát végeznek az endometrium és a méh állapotának felmérése érdekében, és egy további IVF-ciklust hajtanak végre, ugyanazt a stimulációs protokollt alkalmazva, mint az UPA-t megelőző közvetlen ciklusban. kezelési tanfolyam.

Az adat:

Demográfiai adatok - Életkor, BMI. Szülészeti adatok - Gravida, bek. Nőgyógyászati ​​adatok - Hormonális profil, méh mérete, mióma jellemzői (helyszín, méret), meddőségi jellemzők (időtartam, ok), múltbeli stimuláció és IVF kezelés változói.