针对患有多种疾病的人以患者为中心的创新 - 安大略省 (PACEinMM-ON)

最近一项关于多发病 (MM) 患病率的系统评价建议对 3 种以上的慢性病进行计数，而不是特别关注任何一种慢性病。 该定义确定了具有更高需求、更低收入或贫困、更差结果和具有挑战性的护理过程的更弱势群体。 它包括具有广泛复杂性的人，从相互作用最小的慢性病的简单病程到高度复杂的 MM 患者。 MM 之所以重要，不仅因为它会给患者带来负担，而且因为它具有很高的利用率。 该定义代表了一个连续的脆弱性，其中有许多预防和管理的机会。 尽管 MM 患病率很高，但大多数研究和医疗保健仍然基于单一疾病范例，这可能并不合适，因为 45% 的初级保健患者患有 MM。 最近一项关于干预措施对 MM 患者影响的 Cochrane 系统评价发现，国际上缺乏研究，结果好坏参半，从而为该团队的工作铺平了道路。 迄今为止，最有希望的干预措施是在涉及多名专业人员的多方面干预措施中加强团队合作。

患者与提供者之间以患者为中心的伙伴关系：以患者为中心的伙伴关系的定义源自加拿大的政策报告：“知情、受人尊敬的患者与医疗团队之间的合作。” 有一个国际公认的综合操作定义，由四个部分组成，将指导拟议研究计划的许多方面：首先，探索患者的疾病和患病经历；第二，在上下文中理解整个人；第三，寻找共同点；第四，加强医患关系。 有经验证据表明，以患者为中心的伙伴关系对更好的患者结果和更低的成本有影响。 对干预措施的系统评价表明，针对提供者和患者的可行的基于实践的干预措施取得了可喜的成果。

加拿大的政策报告将以患者为中心的第二个方面定义为“护理的无缝协调和整合”。 需要协调的过渡是 MM 患者护理的一个关键特征。 协调已被证明可以产生积极影响：缓解症状；社会功能；再次入院及相关费用。 该团队审查的论文确定了最有前途的干预类型是结构化交付系统的重新设计。

研究#2.1 联合项目的定性评估 目的：该研究将：评估联合项目的执行情况；区分干预措施的组成部分；并确定可能影响干预内容和有效性的背景因素。 它还将检查当地的障碍和促进因素以及护理的过渡和协调。

方法和设计：该团队将对协调的计划进行定性评估，以解释各种背景如何影响观察到的效果 [1]，包括每个省份医疗保健系统的背景。 Best et al, 2012 [2] 最近在加拿大采用这种研究方法的一个例子。 数据将从访谈和书面文件中获得。 将对六类利益相关者进行深度访谈。 这将包括： a) 决策者（n = 10）； b) 供应商（n = 10）； c) 家庭医生和专家 (n = 10)； d) 有多种疾病的患者的目的样本 (n = 10)； e) 家庭和非正式照料者 (n=10)； f) 推荐提供者 (n = 10) [51]。 访谈次数是估计值，将以数据饱和度为指导 [3]。

资料收集：深度访谈，时长30-60分钟，确保完整、详尽的参与。 数据收集将在转型计划的第二年进行。 访谈指南将检查背景变量如何影响效果以及可能为未来干预措施的发展提供信息的要素。 所有访谈都将被录音并逐字记录。 此外，还将收集书面文件（项目团队会议摘要、每个参与地点的 10 份医疗记录或研究记录样本、描述干预真实性的清单、专门为干预制作的所有文件）以提供深入的研究了解干预发生的各种背景。

数据分析：数据将使用迭代和解释方法进行分析 [4]。 来自所有参与者的数据将通过以并发方式发生的独立和团队分析进行检查，以建立和发展新兴主题。 随着新主题的出现，将开发和编辑编码模板，而其他主题将被重新分类或丢弃。 数据管理软件 NVivo 9.0 [QSR Int. USA] 将用于组织编码数据并识别反映中心主题的范例引述。 所有书面文件都将使用 NVivo 9.0 进行内容分析。 分析的最后一步是对利益相关者参与者的主题综合进行三角测量，并对文件进行内容分析。 [3-4] 研究 #2.2：对齐计划设置的影响评估：与研究 2.1 中描述的相同同意参与站点。 下面介绍的方法适用于一种设置，将在第二种设置中复制。 患者由其提供者转介接受这些计划的服务。 调查人员在这里测试的干预是对齐的程序。 转介到这些项目的患者是新患者，从未接触过干预措施。 除了转介到该计划的主要原因外，转介表还将包括评估的资格详细信息，包括诊断。

患者样本：为研究招募的患者将是认知完整和识字的，年龄在 18 至 80 岁之间。 80 年的上限是为了避免招募在随访期间有被收容或依赖的风险的患者。 患者将出现至少三种慢性病症。

方法和设计：同意参与的患者将在基线 (T1) 完成问卷调查，收集社会人口统计数据和基线测量值，这些数据将用于记录组间的等效性（组定义如下）。 协调计划的有效性将使用三种策略进行评估。

1. 为衡量短期效果（4 个月），将使用前臂/后臂随机对照试验 (RCT) 设计 [5]。 符合条件的患者将在同意后随机接受短期干预（A 组）或对照组（C 组）；前臂/后臂（B 组）将在不进入随机对照试验的情况下接受干预，因为他们的医生认为他们太脆弱而不能冒险进行随机化；对照组参与者（C 组）将收到一份他们可以联系以协助他们进行护理的医疗保健资源清单；调查问卷将在所有研究参与者的基线 (T1) 和注册后 4 个月（C 组）或干预（A 组和 B 组）(T2) 完成。 这将构成干预有效性的短期衡量标准。
2. 为衡量中期效果，研究参与者将在注册（C 组）或干预（A 组和 B 组）(T3) 后 16 个月完成相同的问卷调查。
3. 为了衡量对卫生服务利用和成本的中期 (T3) 和长期影响（2 年后的 T4），A 组和 B 组的研究参与者将同意访问他们的卫生管理 (HA) 数据。 将使用匿名的 HA 数据构成对照组 D。 患者将根据性别、年龄、地区和三个主要诊断进行匹配。 该团队将构建用于匹配每组控件的算法。 使用管理 (HA) 数据将 A 组和 B 组一起与此倾向匹配的控制组 D 进行比较。

变量和结果测量：变量分为 5 类：社会人口学； PC上下文；感兴趣的主要协变量；主要结果；次要结果。 社会人口特征包括性别、年龄、教育程度、家庭收入、婚姻状况、职业、住房和居住在同一屋檐下的人数。 上下文变量是指干预发生的 PC 组织类型（单独或团体实践、家庭健康团队、社区健康中心）。 感兴趣的三个主要协变量是团​​队的三项创新：自我报告的多病症（通过疾病负担发病率评估 [6] 衡量）；以患者为中心的伙伴关系（患者对以患者为中心的量表 [7-9] 的感知）；以及以患者为中心协调（患者对护理过渡的看法，由 Coleman [10] 的研究人员改编）。 两个主要的结果测量是健康教育影响问卷 (HeiQ)，它提供了患者教育干预的潜在影响的广泛概况 [11] 和使用 6 项自我效能感的感知疾病管理自我效能水平慢性病管理 (SEM-CD) [12]。 次要患者感知结果将是作为健康状况衡量标准的 VR-12 和作为生活质量衡量标准的 EQ5D [13]。 Kessler 心理困扰量表 K-6 将测量心理困扰 [14]。 调查人员还将使用一份关于健康行为的调查问卷 [15]。 最后，HA 数据也将用作次要结果，以比较干预前后的医疗保健利用率和成本。 HA 数据将包括急诊就诊、可避免的住院、再入院、急诊就诊后首次初级保健就诊的时间以及护理的连续性。

数据分析：研究者首先会描述每组参与者的基线特征，并进行组间比较。 为了评估短期效果，A 组和 C 组将在 T2 分数上进行比较，并使用针对 T1 分数调整的协方差分析 (ANCOVA) [16]。 为了记录中期效应，将使用前后方差分析来研究收集 3 次的连续变量的演变 [17]。 将按性别进行子分析。 干预组和对照组的卫生系统成本将根据省级费用表和包括医院和长期护理在内的机构的成本加权利用率，使用支付给提供者的金额进行评估。 从 HA 数据中获得的使用记录将乘以适用的成本权重（例如 CIHI 资源强度权重 - RIWs) 和使用每个加权案例的 CIHI 成本 [18] 所采用的方法将使用为使用行政数据 [19] 开发的成本计算方法对卫生系统中发生的个体患者级成本进行建模。 干预组的增量资源将根据健康干预经济评估指南使用适用的时间/资源输入和相关工资率来确定和计算成本 [20]。