Innovaciones centradas en el paciente para personas con multimorbilidad - Ontario (PACEinMM-ON)

Una revisión sistemática reciente sobre la prevalencia de la multimorbilidad (MM) recomendó un recuento de 3+ enfermedades crónicas, sin centrarse en ninguna enfermedad crónica en particular. Esta definición identifica a una población más vulnerable con mayores necesidades, menores ingresos o pobreza, peores resultados y procesos de atención desafiantes. Incluye a personas con una amplia variedad de complejidades, desde el curso sin complicaciones de enfermedades crónicas que interactúan mínimamente hasta pacientes con MM altamente complejos. El MM no solo es importante debido a la carga para los pacientes, sino también porque representa una alta utilización. La definición representa un continuo de vulnerabilidad en el que hay muchas oportunidades para la prevención y el manejo. A pesar de la alta prevalencia de MM, la mayor parte de la investigación y la atención médica aún se basan en un solo paradigma de enfermedad que puede no ser apropiado ya que el 45 % de los pacientes de atención primaria tienen MM. Una revisión sistemática Cochrane reciente sobre el impacto de las intervenciones para pacientes con MM ha identificado una escasez de estudios a nivel internacional con resultados mixtos, allanando así el camino para el trabajo de este equipo. La intervención más prometedora, hasta la fecha, fue el trabajo en equipo mejorado en una intervención multifacética que involucró a múltiples profesionales.

Asociaciones centradas en el paciente entre pacientes y proveedores: la definición de asociaciones centradas en el paciente se deriva de los informes de políticas canadienses: "colaboración entre pacientes informados y respetados y un equipo de atención médica". Existe una definición operativa integral aceptada internacionalmente con cuatro componentes que guiarán muchos aspectos del programa de investigación propuesto: primero, explorar las enfermedades de los pacientes y la experiencia de la enfermedad; segundo, comprender a la persona en su totalidad en su contexto; tercero, encontrar puntos en común; y cuarto, mejorar la relación paciente-proveedor. Existe evidencia empírica del impacto de las asociaciones centradas en el paciente en mejores resultados para el paciente y costos más bajos. Las revisiones sistemáticas de las intervenciones indicaron resultados prometedores para intervenciones factibles basadas en la práctica dirigidas tanto a proveedores como a pacientes.

Los informes de política canadienses definieron esta segunda faceta de la atención centrada en el paciente como "coordinación e integración perfectas de la atención". Las transiciones que requieren coordinación son una característica clave de la atención de los pacientes con MM. Se ha demostrado que la coordinación tiene un impacto positivo: alivio de los síntomas; funcionamiento social; readmisión hospitalaria y costos relacionados. Los documentos revisados ​​por este equipo identificaron el tipo de intervención más prometedor para ser el rediseño del sistema de entrega estructurado.

ESTUDIO #2.1 Evaluación Cualitativa de los Programas Alineados Propósito: El estudio: evaluará cómo se desempeña el programa alineado; distinguir entre los componentes de las intervenciones; e identificar los factores contextuales que pueden haber influido en el contenido y la eficacia de la intervención. También examinará las barreras y los facilitadores locales, así como las transiciones y la coordinación de la atención.

Métodos y diseño: el equipo realizará una evaluación cualitativa del programa alineado para explicar cómo varios contextos influyen en los efectos observados [1], incluido el contexto de los sistemas de atención médica en cada provincia. Un ejemplo reciente de este enfoque de investigación en Canadá es Best et al, 2012 [2]. Los datos se obtendrán de entrevistas y documentos escritos. Se realizarán entrevistas en profundidad entre las seis categorías de partes interesadas. Esto incluirá: a) tomadores de decisiones (n = 10); b) proveedores (n = 10); c) médicos de familia y especialistas (n = 10); d) una muestra intencional de pacientes con multimorbilidad (n = 10); e) familiares y cuidadores informales (n=10); y f) proveedores de referencia (n = 10) [51]. El número de entrevistas son estimaciones y se guiará por la saturación de datos [3].

Recopilación de datos: Las entrevistas en profundidad, con una duración de 30 a 60 minutos, garantizarán una participación completa y detallada. La recolección de datos se realizará durante el segundo año del programa transformado. Las guías de entrevista examinarán cómo las variables del contexto influyen en los efectos y los elementos que podrían informar el desarrollo de futuras intervenciones. Todas las entrevistas serán grabadas en audio y transcritas textualmente. Además, se recopilarán documentos escritos (resúmenes de reuniones del equipo del programa, una muestra de 10 registros médicos o registros de investigación en cada sitio participante, una lista de verificación que describa la fidelidad de la intervención, todos los documentos producidos específicamente para la intervención) para brindar una comprensión de los diversos contextos en los que ocurrieron las intervenciones.

Análisis de datos: Los datos se analizarán utilizando un enfoque iterativo e interpretativo [4]. Los datos de todos los participantes se examinarán a través de análisis independientes y de equipo que se realizarán de manera simultánea para construir y desarrollar los temas emergentes. Se desarrollará y editará una plantilla de codificación a medida que surjan nuevos temas, mientras que otros se reclasificarán o descartarán. El software de gestión de datos NVivo 9.0 [QSR Int. USA] se utilizará para organizar los datos codificados e identificar citas ejemplares que reflejen los temas centrales. Todos los documentos escritos se someterán a un análisis de contenido utilizando NVivo 9.0. El paso final del análisis será la triangulación de la síntesis de los temas de los participantes de las partes interesadas y el análisis de contenido de los documentos.[3-4] ESTUDIO #2.2: Evaluación de los efectos de los Programas Alineados Entorno: Los mismos sitios participantes que dieron su consentimiento como se describe en el estudio 2.1. Los métodos que se presentan a continuación son para un entorno y se duplicarán en el segundo entorno. Los pacientes son referidos para recibir los servicios de estos programas por parte de sus proveedores. La intervención que los investigadores están probando aquí son los programas alineados. Los pacientes derivados a estos programas son pacientes nuevos y nunca han estado expuestos a la intervención. Además del motivo principal de la derivación al programa, el formulario de derivación también incluirá detalles de elegibilidad para la evaluación, incluidos los diagnósticos.

Muestra de pacientes: Los pacientes reclutados para el estudio serán cognitivamente intactos y alfabetizados y tendrán entre 18 y 80 años de edad. El límite superior de 80 años es para evitar reclutar pacientes con riesgo de institucionalización o dependencia durante el seguimiento. Los pacientes presentarán al menos tres condiciones crónicas.

Métodos y diseño: los pacientes que acepten participar completarán cuestionarios al inicio (T1) recopilando los datos sociodemográficos y las medidas iniciales, que se utilizarán para documentar la equivalencia entre los grupos (los grupos se definen a continuación). La eficacia de los programas alineados se evaluará utilizando tres estrategias.

1. Para medir los efectos a corto plazo (4 meses), se utilizará un diseño de ensayo controlado aleatorio (ECA) con un brazo de antes/después [5]. Los pacientes elegibles serán aleatorizados después del consentimiento para recibir la intervención dentro de un período corto de tiempo (Grupo A) o control (Grupo C); El brazo antes/después (Grupo B) recibirá la intervención sin ser colocado en el RCT, ya que sus médicos los han considerado demasiado frágiles para arriesgarse a la aleatorización; Los participantes de control (Grupo C) recibirán una lista de recursos de atención médica a los que pueden contactar para ayudarlos con su atención; los cuestionarios se completarán al inicio (T1) y 4 meses después de la inscripción (Grupo C) o la intervención (Grupo A y B) (T2) para todos los participantes del estudio. Esto constituirá la medida a corto plazo de la eficacia de la intervención.
2. Para medir los efectos a mediano plazo, los participantes del estudio completarán el mismo cuestionario 16 meses después de la inscripción (Grupo C) o de la intervención (Grupo A y B) (T3).
3. Para medir los efectos a mediano plazo (T3) y a largo plazo (T4 después de 2 años) sobre la utilización y el costo de los servicios de salud, los participantes del estudio en los Grupos A y B darán su consentimiento para dar acceso a sus datos administrativos (HA) de salud. Se constituirá un Grupo de control D utilizando datos HA anonimizados. Los pacientes serán emparejados por género, edad, región y tres diagnósticos principales. El equipo creará algoritmos para hacer coincidir cada conjunto de controles. Los grupos A y B juntos se compararán con este grupo D de control emparejado por propensión utilizando datos administrativos (HA).

Variables y medidas de resultado: Las variables se dividen en 5 categorías: sociodemográficas; contexto de PC; principales covariables de interés; resultados primarios; resultados secundarios. Las características sociodemográficas incluyen género, edad, educación, ingresos familiares, estado civil, ocupación, vivienda y número de personas que viven bajo el mismo techo. Las variables de contexto se refieren al tipo de organización de AP en la que ocurre la intervención (prácticas individuales o grupales, Equipo de Salud de la Familia, Centro de Salud Comunitario). Las tres principales covariables de interés son las tres innovaciones del equipo: multimorbilidad autoinformada (medida por la Evaluación de morbilidad de la carga de la enfermedad [6]; asociación centrada en el paciente (Escala de percepción del paciente centrada en el paciente [7-9]); y coordinación (Percepciones de los pacientes sobre las transiciones en la atención, adaptada por los investigadores de Coleman [10]). Las dos medidas de resultado primarias son el Health Education Impact Questionnaire (HeiQ) que proporciona un perfil amplio de los impactos potenciales de las intervenciones de educación del paciente [11] y el nivel de autoeficacia percibida en el manejo de la enfermedad usando el Self-Efficacy for de 6 ítems. Manejo de Enfermedades Crónicas (SEM-CD) [12]. Los resultados secundarios percibidos por los pacientes serán el VR-12 como medida del estado de salud y el EQ5D como medida de la calidad de vida [13]. La escala de angustia psicológica de Kessler K-6 medirá la angustia psicológica [14]. Los investigadores también utilizarán un cuestionario sobre comportamientos de salud [15]. Finalmente, los datos de HA también se utilizarán como resultados secundarios para comparar la utilización y el costo de la atención médica antes y después de la intervención. Los datos de HA incluirán visitas al departamento de emergencias, admisiones hospitalarias evitables, readmisiones, tiempo hasta la primera visita de atención primaria después de la visita al departamento de emergencias y continuidad de la atención.

Análisis de datos: los investigadores primero describirán las características iniciales de los participantes en cada grupo y compararán entre grupos. Para evaluar el efecto a corto plazo, los Grupos A y C se compararán en las puntuaciones T2 con un análisis de covarianza (ANCOVA) ajustado para las puntuaciones T1 [16]. Para documentar los efectos a medio plazo, se utilizará un análisis de varianza antes/después para estudiar la evolución de las variables continuas recogidas 3 veces [17]. Se realizarán subanálisis por género. Los costos del sistema de salud en los grupos de intervención y de control se evaluarán utilizando los montos pagados a los proveedores en función de los programas de tarifas provinciales y la utilización ponderada de costos de las instituciones, incluidos los hospitales y la atención a largo plazo. Los registros de utilización obtenidos de los datos de HA se multiplicarán por las ponderaciones de costos aplicables (p. Ponderaciones de intensidad de recursos de CIHI - RIW) y usando los costos de CIHI por caso ponderado [18] Los métodos empleados modelarán los costos a nivel de paciente individual incurridos en el sistema de salud, usando métodos desarrollados para costear usando datos administrativos [19]. Los recursos incrementales en el grupo de intervención serán identificados y presupuestados usando insumos de tiempo/recursos aplicables y salarios relevantes siguiendo las pautas para la evaluación económica en intervenciones de salud [20].