Innovazioni incentrate sul paziente per le persone con multimorbidità - Ontario (PACEinMM-ON)

Una recente revisione sistematica sulla prevalenza della multimorbidità (MM) ha raccomandato un conteggio di 3+ ​​malattie croniche, senza concentrarsi su una singola malattia cronica in particolare. Questa definizione identifica una popolazione più vulnerabile con bisogni più elevati, reddito inferiore o povertà, risultati peggiori e processi di assistenza impegnativi. Include persone con un'ampia gamma di complessità dal decorso semplice di malattie croniche minimamente interagenti ai pazienti MM altamente complessi. Il MM non è importante solo per l'onere che grava sui pazienti, ma anche perché rappresenta un elevato utilizzo. La definizione rappresenta un continuum di vulnerabilità in cui ci sono molte opportunità di prevenzione e gestione. Nonostante l'elevata prevalenza di MM, la maggior parte della ricerca e dell'assistenza sanitaria è ancora basata su un unico paradigma di malattia che potrebbe non essere appropriato in quanto il 45% dei pazienti di cure primarie ha MM. Una recente revisione sistematica Cochrane sull'impatto degli interventi per i pazienti con MM ha identificato una scarsità di studi a livello internazionale con risultati contrastanti, aprendo così la strada al lavoro di questo Team. L'intervento più promettente, fino ad oggi, è stato il potenziamento del lavoro di squadra in un intervento multiforme che ha coinvolto più professionisti.

Partnership incentrate sul paziente tra pazienti e fornitori: la definizione di partnership incentrate sul paziente deriva dai rapporti sulle politiche canadesi: "collaborazione tra pazienti informati e rispettati e un team sanitario". Esiste una definizione operativa globale accettata a livello internazionale con quattro componenti che guideranno molti aspetti del programma di ricerca proposto: primo, esplorare le malattie dei pazienti e l'esperienza della malattia; secondo, comprendere l'intera persona nel contesto; terzo, trovare un terreno comune; e quarto, migliorare la relazione paziente-fornitore. Esistono prove empiriche dell'impatto delle partnership incentrate sul paziente su migliori risultati per i pazienti e costi inferiori. Le revisioni sistematiche degli interventi hanno indicato risultati promettenti per interventi fattibili basati sulla pratica rivolti sia ai fornitori che ai pazienti.

I rapporti politici canadesi hanno definito questo secondo aspetto della centralità del paziente, come "coordinazione e integrazione senza soluzione di continuità delle cure". Le transizioni che richiedono coordinamento sono una caratteristica chiave della cura per i pazienti con MM. È stato dimostrato che il coordinamento ha un impatto positivo su: sollievo dai sintomi; funzionamento sociale; riammissione ospedaliera e relativi costi. I documenti esaminati da questo gruppo hanno identificato il tipo di intervento più promettente per la riprogettazione del sistema di consegna strutturato.

STUDIO #2.1 Valutazione qualitativa dei programmi allineati Scopo: lo studio: valuterà le prestazioni del programma allineato; distinguere tra componenti degli interventi; e identificare i fattori contestuali che possono aver influenzato il contenuto e l'efficacia dell'intervento. Esaminerà anche le barriere ei facilitatori locali, nonché le transizioni e il coordinamento dell'assistenza.

Metodi e progettazione: Il Team condurrà una valutazione qualitativa del programma allineato per spiegare come i vari contesti influenzano gli effetti osservati [1] compreso il contesto dei sistemi sanitari in ciascuna provincia. Un esempio recente di questo approccio di ricerca in Canada è Best et al, 2012 [2]. I dati saranno ottenuti da interviste e documenti scritti. Saranno condotte interviste in profondità tra le sei categorie di stakeholder. Ciò includerà: a) decisori (n = 10); b) fornitori (n = 10); c) medici di famiglia e specialisti (n = 10); d) un campione intenzionale di pazienti con multimorbidità (n = 10); e) caregiver familiari e informali (n=10); e f) fornitori di riferimento (n = 10) [51]. Il numero di interviste è una stima e sarà guidato dalla saturazione dei dati [3].

Raccolta dati: interviste in profondità, della durata compresa tra 30 e 60 minuti, garantiranno una partecipazione completa e dettagliata. La raccolta dei dati si svolgerà durante il secondo anno del programma trasformato. Le guide all'intervista esamineranno come le variabili di contesto influenzano gli effetti e gli elementi che potrebbero potenzialmente informare lo sviluppo di interventi futuri. Tutte le interviste saranno audioregistrate e trascritte alla lettera. Inoltre, saranno raccolti documenti scritti (riassunti delle riunioni del team di programma, un campione di 10 cartelle cliniche o cartelle di ricerca in ciascun sito partecipante, una lista di controllo che descriva la fedeltà dell'intervento, tutti i documenti prodotti specificamente per l'intervento) per fornire un approfondito comprensione dei vari contesti in cui gli interventi sono avvenuti.

Analisi dei dati: i dati saranno analizzati utilizzando un approccio iterativo e interpretativo [4]. I dati di tutti i partecipanti saranno esaminati attraverso analisi indipendenti e di gruppo che si verificano in modo simultaneo per costruire e sviluppare i temi emergenti. Un modello di codifica verrà sviluppato e modificato man mano che emergono nuovi temi mentre altri vengono riclassificati o scartati. Il software di gestione dei dati NVivo 9.0 [QSR Int. USA] sarà utilizzato per organizzare i dati codificati e identificare citazioni esemplari che riflettono i temi centrali. Tutti i documenti scritti saranno sottoposti a un'analisi del contenuto utilizzando NVivo 9.0. Il passo finale dell'analisi sarà la triangolazione della sintesi dei temi da parte degli stakeholder partecipanti e l'analisi del contenuto dei documenti.[3-4] STUDIO #2.2: Valutazione degli effetti del setting dei programmi allineati: gli stessi siti partecipanti consenzienti descritti nello studio 2.1. I metodi presentati di seguito sono per un'impostazione e saranno duplicati nella seconda impostazione. I pazienti sono indirizzati a ricevere i servizi di questi programmi dai loro fornitori. L'intervento che gli investigatori stanno testando qui sono i programmi allineati. I pazienti indirizzati a questi programmi sono nuovi pazienti e non sono mai stati esposti all'intervento. Oltre al motivo principale per il rinvio al programma, il modulo di rinvio includerà anche i dettagli di ammissibilità per la valutazione, comprese le diagnosi.

Campione di pazienti: i pazienti reclutati per lo studio saranno cognitivamente intatti e alfabetizzati e di età compresa tra 18 e 80 anni. Il limite massimo di 80 anni è quello di evitare il reclutamento di pazienti a rischio di ricovero o di dipendenza durante il follow-up. I pazienti presenteranno almeno tre condizioni croniche.

Metodi e disegno: i pazienti che accettano di partecipare completeranno i questionari al basale (T1) raccogliendo i dati socio-demografici e le misure di riferimento, che saranno utilizzate per documentare l'equivalenza tra i gruppi (i gruppi sono definiti di seguito). L'efficacia dei programmi allineati sarà valutata utilizzando tre strategie.

1. Per misurare gli effetti a breve termine (4 mesi), verrà utilizzato un disegno di studio controllato randomizzato (RCT) con un braccio prima/dopo [5]. I pazienti idonei saranno randomizzati dopo il consenso a ricevere l'intervento entro un breve periodo di tempo (Gruppo A) o il controllo (Gruppo C); Il braccio prima/dopo (Gruppo B) riceverà l'intervento senza essere inserito nell'RCT, poiché i loro medici li hanno ritenuti troppo fragili per rischiare la randomizzazione; I partecipanti al controllo (Gruppo C) riceveranno un elenco di risorse sanitarie che possono contattare per assistere con le loro cure; i questionari saranno completati al basale (T1) e 4 mesi dopo l'arruolamento (Gruppo C) o l'intervento (Gruppo A e B) (T2) per tutti i partecipanti allo studio. Ciò costituirà la misura a breve termine dell'efficacia dell'intervento.
2. Per misurare gli effetti a medio termine, i partecipanti allo studio completeranno lo stesso questionario 16 mesi dopo l'arruolamento (Gruppo C) o l'intervento (Gruppo A e B) (T3).
3. Per misurare gli effetti a medio termine (T3) ea lungo termine (T4 dopo 2 anni) sull'utilizzo e sui costi dei servizi sanitari, i partecipanti allo studio nei gruppi A e B forniranno il consenso per dare accesso ai loro dati amministrativi sanitari (HA). Un gruppo di controllo D sarà costituito utilizzando dati HA anonimizzati. I pazienti saranno abbinati per sesso, età, regione e tre diagnosi principali. Il team costruirà algoritmi per abbinare ogni set di controlli. I gruppi A e B insieme verranno confrontati con questo gruppo di controllo abbinato alla propensione D utilizzando dati amministrativi (HA).

Variabili e misure di risultato: le variabili rientrano in 5 categorie: sociodemografiche; contesto PC; principali covariabili di interesse; esiti primari; esiti secondari. Le caratteristiche sociodemografiche includono sesso, età, istruzione, reddito familiare, stato civile, occupazione, alloggio e numero di persone che vivono sotto lo stesso tetto. Le variabili di contesto si riferiscono al tipo di organizzazione del CP in cui avviene l'intervento (pratici singoli o di gruppo, Family Health Team, Community Health Center). Le tre principali covariabili di interesse sono le tre innovazioni del Team: la multimorbilità auto-riferita (misurata dal Disease Burden Morbidity Assessment [6]; la partnership centrata sul paziente (Patient Perception of Patient-Centredness Scale [7-9]); e la relazione centrata sul paziente coordinamento (le Percezioni Pazienti delle Transizioni in cura, adattate dai ricercatori di Coleman [10]). Le due misure di esito primarie sono l'Health Education Impact Questionnaire (HeiQ) che fornisce un ampio profilo dei potenziali impatti degli interventi di educazione del paziente [11] e il livello di autoefficacia percepita nella gestione della malattia utilizzando l'autoefficacia a 6 voci per Gestione delle malattie croniche (SEM-CD) [12]. Gli esiti secondari percepiti dal paziente saranno il VR-12 come misura dello stato di salute e l'EQ5D come misura della qualità della vita [13]. La scala K-6 del disagio psicologico di Kessler misurerà il disagio psicologico [14]. Gli investigatori utilizzeranno anche un questionario sui comportamenti di salute [15]. Infine, i dati HA verranno utilizzati anche come risultati secondari per confrontare l'utilizzo e il costo dell'assistenza sanitaria prima e dopo l'intervento. I dati HA includeranno le visite al pronto soccorso, i ricoveri ospedalieri evitabili, le riammissioni, il tempo alla prima visita di assistenza primaria dopo la visita al pronto soccorso e la continuità delle cure.

Analisi dei dati: gli investigatori descriveranno prima le caratteristiche di base dei partecipanti in ciascun gruppo e confronteranno tra i gruppi. Per valutare l'effetto a breve termine, i gruppi A e C saranno confrontati sui punteggi T2 con un'analisi della covarianza (ANCOVA) aggiustata per i punteggi T1 [16]. Per documentare gli effetti a medio termine, verrà utilizzata un'analisi della varianza prima/dopo per studiare l'evoluzione delle variabili continue raccolte 3 volte [17]. Verranno eseguite sotto-analisi per genere. I costi del sistema sanitario nei gruppi di intervento e di controllo saranno valutati utilizzando gli importi pagati ai fornitori in base alle tariffe provinciali e all'utilizzo ponderato dei costi delle istituzioni, inclusi ospedali e assistenza a lungo termine. I record di utilizzo ottenuti dai dati HA saranno moltiplicati per i pesi dei costi applicabili (ad es. CIHI Resource Intensity Weights - RIWs) e utilizzando i costi CIHI per caso ponderato [18] I metodi impiegati modelleranno i costi individuali a livello di paziente sostenuti nel sistema sanitario, utilizzando metodi sviluppati per la determinazione dei costi utilizzando dati amministrativi [19]. Le risorse incrementali nel gruppo di intervento saranno identificate e valutate utilizzando input di tempo/risorse applicabili e tariffe salariali pertinenti seguendo le linee guida per la valutazione economica negli interventi sanitari [20].