Inovações centradas no paciente para pessoas com multimorbidade - Ontário (PACEinMM-ON)

Uma revisão sistemática recente sobre a prevalência de multimorbidade (MM) recomendou uma contagem de 3+ doenças crônicas, sem foco em nenhuma doença crônica em particular. Esta definição identifica uma população mais vulnerável com maiores necessidades, menor renda ou pobreza, piores resultados e processos de cuidado desafiadores. Inclui pessoas com uma ampla gama de complexidade, desde o curso descomplicado de doenças crônicas de interação mínima até os pacientes de MM altamente complexos. O MM é importante não apenas pela carga sobre os pacientes, mas porque é responsável pela alta utilização. A definição representa um continuum de vulnerabilidade em que existem muitas oportunidades de prevenção e gestão. Apesar da alta prevalência de MM, a maioria das pesquisas e cuidados de saúde ainda se baseia em um único paradigma de doença que pode não ser apropriado, pois 45% dos pacientes de cuidados primários têm MM. Uma recente revisão sistemática da Cochrane sobre o impacto das intervenções para pacientes com MM identificou uma escassez de estudos internacionalmente com resultados mistos, abrindo caminho para o trabalho desta equipe. A intervenção mais promissora, até o momento, foi o trabalho em equipe aprimorado em uma intervenção multifacetada envolvendo vários profissionais.

Parcerias Centradas no Paciente entre Pacientes e Provedores: A definição de parcerias centradas no paciente é derivada de relatórios de políticas canadenses: "colaboração entre pacientes informados e respeitados e uma equipe de saúde". Existe uma definição operacional abrangente aceita internacionalmente com quatro componentes que orientarão muitos aspectos do programa de pesquisa proposto: primeiro, explorar as doenças dos pacientes e a experiência da doença; em segundo lugar, compreender a pessoa como um todo no contexto; terceiro, encontrar um terreno comum; e quarto, melhorar a relação paciente-profissional. Há evidências empíricas do impacto das parcerias centradas no paciente em melhores resultados para os pacientes e custos mais baixos. Revisões sistemáticas de intervenções indicaram resultados promissores para intervenções baseadas na prática viáveis ​​visando tanto os provedores quanto os pacientes.

Os relatórios de políticas canadenses definiram esta segunda faceta da centralização no paciente, como "coordenação e integração perfeitas do cuidado". As transições que requerem coordenação são uma característica fundamental do cuidado de pacientes com MM. Foi demonstrado que a coordenação impacta positivamente: alívio dos sintomas; funcionamento social; readmissão hospitalar e custos relacionados. Os documentos revisados ​​por esta equipe identificaram o tipo mais promissor de intervenção a ser redesenhado sistema de entrega estruturada.

ESTUDO #2.1 Avaliação Qualitativa dos Programas Alinhados Finalidade: O estudo irá: avaliar o desempenho do programa alinhado; distinguir entre os componentes das intervenções; e identificar fatores contextuais que possam ter influenciado o conteúdo e a efetividade da intervenção. Também examinará as barreiras e facilitadores locais, bem como as transições e a coordenação dos cuidados.

Métodos e desenho: A equipe realizará uma avaliação qualitativa do programa alinhado para explicar como vários contextos influenciam os efeitos observados [1], incluindo o contexto dos sistemas de saúde em cada província. Um exemplo recente dessa abordagem de pesquisa no Canadá é Best et al, 2012 [2]. Os dados serão obtidos a partir de entrevistas e documentos escritos. Entrevistas em profundidade serão conduzidas entre as seis categorias de partes interessadas. Isso incluirá: a) tomadores de decisão (n = 10); b) provedores (n = 10); c) médicos de família e especialistas (n = 10); d) uma amostra proposital de pacientes com multimorbidade (n = 10); e) cuidadores familiares e informais (n=10); e f) provedores de referência (n = 10) [51]. Número de entrevistas são estimativas e serão guiadas pela saturação dos dados [3].

Coleta de dados: Entrevistas em profundidade, com duração de 30 a 60 minutos, garantirão uma participação completa e detalhada. A coleta de dados será realizada durante o segundo ano do programa transformado. Os guias de entrevista examinarão como as variáveis ​​de contexto influenciam os efeitos e os elementos que poderiam potencialmente informar o desenvolvimento de futuras intervenções. Todas as entrevistas serão gravadas em áudio e transcritas literalmente. Além disso, serão coletados documentos escritos (resumos de reuniões da equipe do programa, uma amostra de 10 prontuários médicos ou registros de pesquisa em cada local participante, uma lista de verificação descrevendo a fidelidade da intervenção, todos os documentos produzidos especificamente para a intervenção) para fornecer uma análise aprofundada compreensão dos vários contextos em que ocorreram as intervenções.

Análise dos dados: Os dados serão analisados ​​usando uma abordagem iterativa e interpretativa [4]. Os dados de todos os participantes serão examinados por meio de análise independente e de equipe, ocorrendo de maneira simultânea para construir e desenvolver os temas emergentes. Um modelo de codificação será desenvolvido e editado à medida que novos temas forem surgindo enquanto outros forem reclassificados ou descartados. O software de gerenciamento de dados NVivo 9.0 [QSR Int. USA] será usado para organizar os dados codificados e identificar citações exemplares que reflitam os temas centrais. Todos os documentos escritos passarão por uma análise de conteúdo usando o NVivo 9.0. A etapa final da análise será a triangulação da síntese dos temas dos stakeholders participantes e a análise de conteúdo dos documentos.[3-4] ESTUDO #2.2: Avaliação dos efeitos do cenário de Programas Alinhados: Os mesmos sites participantes consentidos conforme descrito no estudo 2.1. Os métodos apresentados abaixo são para uma configuração e serão duplicados na segunda configuração. Os pacientes são encaminhados para receber os serviços desses programas por seus provedores. A intervenção que os investigadores estão testando aqui são os programas alinhados. Os pacientes encaminhados para esses programas são pacientes novos e nunca foram expostos à intervenção. Além do motivo principal do encaminhamento ao programa, o formulário de encaminhamento também incluirá detalhes de elegibilidade para a avaliação, incluindo diagnósticos.

Amostra de pacientes: Os pacientes recrutados para o estudo serão cognitivamente intactos e alfabetizados e com idade entre 18 e 80 anos. O limite superior de 80 anos é para evitar o recrutamento de pacientes com risco de serem institucionalizados ou dependentes durante o acompanhamento. Os pacientes apresentarão pelo menos três condições crônicas.

Métodos e desenho: Os pacientes que concordarem em participar preencherão questionários na linha de base (T1), coletando os dados sociodemográficos e medidas de linha de base, que serão usados ​​para documentar a equivalência entre os grupos (os grupos são definidos abaixo). A eficácia dos programas alinhados será avaliada usando três estratégias.

1. Para medir os efeitos de curto prazo (4 meses), será usado um projeto de ensaio controlado randomizado (RCT) com um braço antes/depois [5]. Os pacientes elegíveis serão randomizados após consentimento para receber a intervenção em um curto período de tempo (Grupo A) ou controle (Grupo C); O braço antes/depois (Grupo B) receberá a intervenção sem ser colocado no RCT, pois seus médicos os consideraram muito frágeis para arriscar a randomização; Os participantes de controle (Grupo C) receberão uma lista de recursos de saúde que podem contatar para auxiliar em seus cuidados; os questionários serão preenchidos no início (T1) e 4 meses após a inscrição (Grupo C) ou intervenção (Grupo A e B) (T2) para todos os participantes do estudo. Isso constituirá a medida de curto prazo da eficácia da intervenção.
2. Para medir os efeitos de médio prazo, os participantes do estudo preencherão o mesmo questionário 16 meses após a inscrição (Grupo C) ou intervenção (Grupo A e B) (T3).
3. Para medir os efeitos de médio prazo (T3) e longo prazo (T4 após 2 anos) na utilização e custo dos serviços de saúde, os participantes do estudo nos Grupos A e B darão consentimento para dar acesso aos seus dados administrativos de saúde (HA). Um Grupo de controle D será constituído usando dados HA anonimizados. Os pacientes serão pareados por sexo, idade, região e três diagnósticos principais. A equipe criará algoritmos para corresponder a cada conjunto de controles. Os Grupos A e B juntos serão comparados a este Grupo D de controle de correspondência de propensão usando dados administrativos (HA).

Variáveis ​​e medidas de resultados: As variáveis ​​se enquadram em 5 categorias: sociodemográficas; contexto do PC; principais covariáveis ​​de interesse; resultados primários; resultados secundários. As características sociodemográficas incluem sexo, idade, escolaridade, renda familiar, estado civil, ocupação, moradia e número de pessoas que vivem sob o mesmo teto. As variáveis ​​de contexto referem-se ao tipo de organização da AB em que ocorre a intervenção (práticas individuais ou em grupo, Equipe de Saúde da Família, Centro Comunitário de Saúde). As três principais covariáveis ​​de interesse são as três inovações da Equipe: multimorbidade autorrelatada (medida pela Avaliação de Morbidade de Carga da Doença [6]; parceria centrada no paciente (Escala de Percepção do Paciente Centrado no Paciente [7-9]); e coordenação (Paciente Percepções de Transições no cuidado, adaptado pelos investigadores de Coleman [10]). As duas medidas de resultados primários são o Health Education Impact Questionnaire (HeiQ), que fornece um perfil amplo dos impactos potenciais das intervenções de educação do paciente [11] e o nível de autoeficácia percebida no gerenciamento da doença usando a autoeficácia de 6 itens para Gerenciando Doenças Crônicas (SEM-CD) [12]. Os resultados secundários percebidos pelo paciente serão o VR-12 como uma medida do estado de saúde e o EQ5D como uma medida da qualidade de vida [13]. A escala de angústia psicológica Kessler K-6 medirá a angústia psicológica [14]. Os investigadores também usarão um questionário sobre comportamentos de saúde [15]. Finalmente, os dados de HA também serão usados ​​como resultados secundários para comparar a utilização e o custo dos cuidados de saúde antes e depois da intervenção. Os dados de HA incluirão visitas ao departamento de emergência, internações hospitalares evitáveis, readmissões, tempo para a primeira visita de cuidados primários após visita ao departamento de emergência e continuidade dos cuidados.

Análise de dados: Os investigadores irão primeiro descrever as características básicas dos participantes em cada grupo e comparar entre os grupos. Para avaliar o efeito de curto prazo, os Grupos A e C serão comparados nos escores T2 com uma análise de covariância (ANCOVA) ajustada para os escores T1 [16]. Para documentar os efeitos de médio prazo, uma análise de variância antes/depois será usada para estudar a evolução de variáveis ​​contínuas coletadas 3 vezes [17]. Serão realizadas sub-análises por gênero. Os custos do sistema de saúde em grupos de intervenção e controle serão avaliados usando os valores pagos aos provedores com base nas tabelas de taxas provinciais e na utilização ponderada pelo custo de instituições, incluindo hospitais e cuidados de longo prazo. Os registros de utilização obtidos dos dados de HA serão multiplicados pelos pesos de custo aplicáveis ​​(por exemplo, Pesos de Intensidade de Recursos do CIHI - RIWs) e usando os custos do CIHI por caso ponderado [18] Os métodos empregados modelarão os custos individuais do paciente incorridos no sistema de saúde, usando métodos desenvolvidos para custeio usando dados administrativos [19]. Os recursos incrementais no grupo de intervenção serão identificados e orçados usando entradas de tempo/recursos aplicáveis ​​e taxas salariais relevantes seguindo as diretrizes para avaliação econômica em intervenções de saúde [20].