Inovace zaměřené na pacienta pro osoby s multimorbiditou – Ontario (PACEinMM-ON)

Nedávný systematický přehled o prevalenci multimorbidity (MM) doporučil počet 3+ chronických onemocnění, přičemž se nezaměřoval na žádné konkrétní chronické onemocnění. Tato definice identifikuje zranitelnější populaci s vyššími potřebami, nižším příjmem nebo chudobou, horšími výsledky a náročnými procesy péče. Zahrnuje lidi s širokou škálou složitosti od nekomplikovaného průběhu minimálně interagujících chronických onemocnění až po vysoce komplexní pacienty s MM. MM není důležitý pouze kvůli zátěži pro pacienty, ale také proto, že představuje vysoké využití. Definice představuje kontinuum zranitelnosti, ve kterém existuje mnoho příležitostí pro prevenci a řízení. Navzdory vysoké prevalenci MM je většina výzkumu a zdravotní péče stále založena na jediném paradigmatu onemocnění, které nemusí být vhodné, protože 45 % pacientů v primární péči má MM. Nedávný Cochranův systematický přehled o dopadu intervencí na pacienty s MM identifikoval nedostatek mezinárodních studií se smíšenými výsledky, což připravilo cestu pro práci tohoto týmu. Dosud nejslibnější intervencí byla posílená týmová práce v mnohostranné intervenci zahrnující více odborníků.

Partnerství zaměřené na pacienta mezi pacienty a poskytovateli: Definice partnerství zaměřených na pacienta je odvozena z kanadských politických zpráv: „spolupráce mezi informovanými, respektovanými pacienty a zdravotnickým týmem“. Existuje mezinárodně uznávaná komplexní operační definice se čtyřmi složkami, které se budou řídit mnoha aspekty navrhovaného výzkumného programu: za prvé, zkoumání nemocí pacientů a prožívání nemoci; za druhé, pochopení celého člověka v kontextu; za třetí, nalezení společného základu; a za čtvrté, posílení vztahu mezi pacientem a poskytovatelem. Existují empirické důkazy o dopadu partnerství zaměřeného na pacienta na lepší výsledky pacientů a nižší náklady. Systematické přehledy intervencí ukázaly slibné výsledky pro proveditelné intervence založené na praxi zaměřené jak na poskytovatele, tak na pacienty.

Kanadské politické zprávy definovaly tento druhý aspekt orientace na pacienta jako „bezproblémovou koordinaci a integraci péče“. Přechody vyžadující koordinaci jsou klíčovým rysem péče o pacienty s MM. Ukázalo se, že koordinace pozitivně ovlivňuje: zmírnění symptomů; sociální fungování; opětovné přijetí do nemocnice a související náklady. Dokumenty, které tento tým přezkoumal, identifikovaly nejslibnější typ intervence, který má být přepracováním systému strukturovaného poskytování.

STUDIE č. 2.1 Kvalitativní hodnocení sladěných programů Účel: Studie: posoudí, jak přizpůsobený program funguje; rozlišovat mezi složkami intervencí; a identifikovat kontextové faktory, které mohly ovlivnit obsah a účinnost intervence. Bude také zkoumat místní bariéry a facilitátory, stejně jako přechody a koordinaci péče.

Metody a design: Tým provede kvalitativní hodnocení sladěného programu, aby vysvětlil, jak různé souvislosti ovlivňují pozorované účinky [1], včetně kontextu systémů zdravotní péče v každé provincii. Nedávným příkladem tohoto výzkumného přístupu v Kanadě je Best et al, 2012 [2]. Údaje budou získány z rozhovorů a písemných dokumentů. Hloubkové rozhovory budou vedeny mezi šesti kategoriemi zúčastněných stran. To bude zahrnovat: a) osoby s rozhodovací pravomocí (n = 10); b) poskytovatelé (n = 10); c) rodinní lékaři a specialisté (n = 10); d) účelový vzorek pacientů s multimorbiditou (n = 10); e) rodinní a neformální pečovatelé (n=10); a f) poskytovatelé doporučení (n = 10) [51]. Počet rozhovorů je odhad a bude se řídit saturací dat [3].

Sběr dat: Hloubkové rozhovory v délce 30 až 60 minut zajistí úplnou a podrobnou účast. Sběr dat bude probíhat během druhého roku transformovaného programu. Příručky rozhovorů prozkoumají, jak kontextové proměnné ovlivňují účinky a prvky, které by mohly potenciálně ovlivnit vývoj budoucích intervencí. Všechny rozhovory budou nahrávány a doslovně přepsány. Kromě toho budou shromažďovány písemné dokumenty (souhrny ze setkání programového týmu, vzorek 10 lékařských záznamů nebo výzkumných záznamů na každém zúčastněném místě, kontrolní seznam popisující věrnost zásahu, všechny dokumenty vytvořené speciálně pro daný zásah), aby bylo možné poskytnout hloubkový pochopení různých kontextů, ve kterých k intervencím docházelo.

Analýza dat: Data budou analyzována pomocí iterativního a interpretačního přístupu [4]. Data od všech účastníků budou zkoumána prostřednictvím nezávislé i týmové analýzy, která probíhá souběžným způsobem, aby bylo možné stavět a rozvíjet na nově vznikajících tématech. Šablona kódování bude vyvinuta a upravena, jakmile se objeví nová témata, zatímco ostatní budou překlasifikována nebo vyřazena. Software pro správu dat NVivo 9.0 [QSR Int. USA] budou použity k uspořádání kódovaných dat a identifikaci vzorových citací odrážejících ústřední témata. Všechny písemné dokumenty budou podrobeny obsahové analýze pomocí NVivo 9.0. Posledním krokem analýzy bude triangulace syntézy témat od zainteresovaných účastníků a obsahová analýza dokumentů.[3-4] STUDIE č. 2.2: Vyhodnocení účinků nastavení sladěných programů: Stejná zúčastněná místa se souhlasem, jak je popsáno ve studii 2.1. Níže uvedené metody jsou pro jedno nastavení a budou duplikovány ve druhém nastavení. Pacienti jsou k poskytování služeb těchto programů doporučeni jejich poskytovateli. Intervence, kterou zde vyšetřovatelé testují, jsou sladěné programy. Pacienti odeslaní do těchto programů jsou noví pacienti a nikdy nebyli vystaveni intervenci. Kromě hlavního důvodu doporučení do programu bude formulář doporučení obsahovat také podrobnosti o způsobilosti pro hodnocení, včetně diagnóz.

Vzorek pacientů: Pacienti přijatí do studie budou kognitivně intaktní a gramotní a budou ve věku mezi 18 a 80 lety. Horní hranice 80 let má zabránit náboru pacientů, u nichž existuje riziko, že budou institucionalizováni nebo budou závislí během sledování. Pacienti budou mít nejméně tři chronické stavy.

Metody a design: Pacienti, kteří souhlasí s účastí, vyplní dotazníky na začátku (T1) shromažďující sociodemografická data a základní měření, které budou použity k dokumentaci ekvivalence mezi skupinami (skupiny jsou definovány níže). Účinnost sladěných programů bude hodnocena pomocí tří strategií.

1. K měření krátkodobých účinků (4 měsíce) bude použit design randomizované kontrolované studie (RCT) s ramenem před/po [5]. Vhodní pacienti budou randomizováni po souhlasu s tím, že budou v krátkém časovém období přijati intervence (skupina A) nebo kontrola (skupina C); Rameno před/po (skupina B) obdrží intervenci, aniž by bylo umístěno do RCT, protože je lékaři považovali za příliš křehké, aby riskovali randomizaci; Účastníci kontroly (skupina C) obdrží seznam zdrojů zdravotní péče, na které se mohou obrátit, aby jim pomohli s péčí; dotazníky budou vyplněny na začátku (T1) a 4 měsíce po zařazení (skupina C) nebo intervenci (skupina A a B) (T2) pro všechny účastníky studie. To bude představovat krátkodobé měřítko účinnosti intervence.
2. K měření střednědobých účinků vyplní účastníci studie stejný dotazník 16 měsíců po zápisu (skupina C) nebo intervenci (skupina A a B) (T3).
3. Pro měření střednědobých (T3) a dlouhodobých účinků (T4 po 2 letech) na využití a náklady zdravotnických služeb poskytnou účastníci studie ve skupinách A a B souhlas s poskytnutím přístupu ke svým zdravotně administrativním (HA) údajům. Kontrolní skupina D bude vytvořena pomocí anonymizovaných dat HA. Pacienti budou srovnáni podle pohlaví, věku, regionu a tří hlavních diagnóz. Tým vytvoří algoritmy pro sladění každé sady ovládacích prvků. Skupiny A a B společně budou porovnány s touto kontrolní skupinou D se shodnou náchylností pomocí administrativních (HA) dat.

Proměnné a míry výsledků: Proměnné spadají do 5 kategorií: sociodemografické; PC kontext; hlavní kovariáty zájmu; primární výsledky; sekundární výsledky. Sociodemografické charakteristiky zahrnují pohlaví, věk, vzdělání, rodinný příjem, rodinný stav, povolání, bydlení a počet osob žijících pod jednou střechou. Kontextové proměnné odkazují na typ PC organizace, ve které se intervence vyskytuje (samostatná nebo skupinová praxe, rodinný zdravotní tým, komunitní zdravotní centrum). Tři hlavní kovariáty, které nás zajímají, jsou tři inovace týmu: multimorbidita hlášená sebou samým (měřená metodou Disease Burden Morbidity Assessment [6]; partnerství zaměřené na pacienta (Patient Perception of Patient-Centredness Scale [7-9]) a Patient centered koordinace (Pacient Perceptions of Transitions in care, upravená výzkumníky z Coleman [10]). Dvěma primárními výstupními měřítky jsou dotazník o dopadu zdravotní výchovy (HeiQ), který poskytuje široký profil potenciálních dopadů edukačních intervencí pacientů [11] a úroveň vnímané sebeúčinnosti při zvládání nemoci pomocí 6-ti položek Self-Efficacy pro Řízení chronického onemocnění (SEM-CD) [12]. Sekundárními pacienty vnímanými výsledky budou VR-12 jako měřítko zdravotního stavu a EQ5D jako měřítko kvality života [13]. Kesslerova škála psychologické tísně K-6 bude měřit psychickou tíseň [14]. Vyšetřovatelé také použijí dotazník o zdravotním chování [15]. A konečně, data HA budou také použita jako sekundární výsledky pro srovnání využití zdravotní péče a nákladů před a po intervenci. Data HA budou zahrnovat návštěvy pohotovostního oddělení, odvratné hospitalizace, opětovné přijetí, čas do první návštěvy primární péče po návštěvě pohotovostního oddělení a kontinuitu péče.

Analýza dat: Výzkumníci nejprve popíší základní charakteristiky účastníků v každé skupině a porovnají mezi skupinami. K vyhodnocení krátkodobého účinku budou skupiny A a C porovnány na skóre T2 s analýzou kovariance (ANCOVA) upravenou o skóre T1 [16]. Pro dokumentaci střednědobých účinků bude použita analýza rozptylu před/po ke studiu vývoje spojitých proměnných shromážděných 3krát [17]. Budou provedeny dílčí analýzy podle pohlaví. Náklady na zdravotní systém v intervenčních a kontrolních skupinách budou hodnoceny pomocí částek vyplácených poskytovatelům na základě krajských sazebníků poplatků a nákladově váženého využití institucí včetně nemocnic a dlouhodobé péče. Záznamy o využití získané z dat HA budou vynásobeny příslušnými váhami nákladů (např. CIHI Resource Intensity Weights - RIWs) a pomocí CIHI nákladů na vážený případ [18] Použité metody budou modelovat individuální náklady na úrovni pacienta vynaložené ve zdravotním systému pomocí metod vyvinutých pro kalkulaci nákladů s využitím administrativních dat[19]. Přírůstkové zdroje v intervenční skupině budou identifikovány a kalkulovány s použitím použitelných časových/zdrojových vstupů a příslušných mzdových sazeb podle pokynů pro ekonomické hodnocení při zdravotních intervencích [20].