Patientenzentrierte Innovationen für Menschen mit Multimorbidität - Ontario (PACEinMM-ON)

Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit zur Prävalenz von Multimorbidität (MM) empfahl eine Zählung von mehr als 3 chronischen Erkrankungen, ohne besonderes Augenmerk auf eine einzelne chronische Erkrankung. Diese Definition identifiziert eine gefährdetere Bevölkerung mit höheren Bedürfnissen, geringerem Einkommen oder Armut, schlechteren Ergebnissen und herausfordernden Pflegeprozessen. Es umfasst Menschen mit einem breiten Spektrum an Komplexität, vom unkomplizierten Verlauf minimal interagierender chronischer Erkrankungen bis hin zu hochkomplexen MM-Patienten. MM ist nicht nur wegen der Belastung der Patienten wichtig, sondern auch wegen der hohen Auslastung. Die Definition stellt ein Kontinuum von Vulnerabilität dar, in dem es viele Möglichkeiten zur Vorbeugung und Bewältigung gibt. Trotz der hohen Prävalenz von MM basiert der größte Teil der Forschung und Gesundheitsversorgung immer noch auf einem einzigen Krankheitsparadigma, das möglicherweise nicht angemessen ist, da 45 % der Patienten in der Primärversorgung an MM leiden. Eine kürzlich durchgeführte systematische Cochrane-Übersicht über die Auswirkungen von Interventionen bei Patienten mit MM hat international einen Mangel an Studien mit gemischten Ergebnissen identifiziert und damit den Weg für die Arbeit dieses Teams geebnet. Die bisher vielversprechendste Intervention war eine verbesserte Teamarbeit in einer facettenreichen Intervention, an der mehrere Fachleute beteiligt waren.

Patientenzentrierte Partnerschaften zwischen Patienten und Anbietern: Die Definition von patientenzentrierten Partnerschaften leitet sich aus kanadischen Richtlinienberichten ab: „Zusammenarbeit zwischen informierten, respektierten Patienten und einem Gesundheitsteam“. Es gibt eine international anerkannte umfassende operative Definition mit vier Komponenten, die viele Aspekte des vorgeschlagenen Forschungsprogramms leiten werden: erstens die Erforschung der Krankheiten und der Krankheitserfahrung der Patienten; zweitens, die ganze Person im Kontext verstehen; drittens, Gemeinsamkeiten finden; und viertens die Verbesserung der Beziehung zwischen Patient und Anbieter. Es gibt empirische Belege für die Auswirkungen patientenzentrierter Partnerschaften auf bessere Patientenergebnisse und niedrigere Kosten. Systematische Überprüfungen von Interventionen zeigten vielversprechende Ergebnisse für durchführbare praxisbasierte Interventionen, die sowohl Anbieter als auch Patienten ansprechen.

Kanadische Politikberichte definierten diese zweite Facette der Patientenorientierung als „nahtlose Koordination und Integration der Versorgung“. Koordinationsbedürftige Übergänge sind ein wesentliches Merkmal der Versorgung von Patienten mit MM. Es hat sich gezeigt, dass sich Koordination positiv auswirkt auf: Symptomlinderung; soziales Funktionieren; Wiederaufnahme ins Krankenhaus und damit verbundene Kosten. Die von diesem Team überprüften Papiere identifizierten die vielversprechendste Art der Intervention, die Neugestaltung des strukturierten Bereitstellungssystems.

STUDIE #2.1 Qualitative Bewertung der ausgerichteten Programme Zweck: Die Studie wird: bewerten, wie das ausgerichtete Programm abschneidet; zwischen den Komponenten der Interventionen unterscheiden; und Kontextfaktoren identifizieren, die den Inhalt und die Wirksamkeit der Intervention beeinflusst haben könnten. Es wird auch die lokalen Barrieren und Erleichterungen sowie die Übergänge und Koordination der Versorgung untersuchen.

Methoden und Design: Das Team führt eine qualitative Bewertung des abgestimmten Programms durch, um zu erklären, wie verschiedene Kontexte die beobachteten Effekte [1] beeinflussen, einschließlich des Kontexts der Gesundheitssysteme in jeder Provinz. Ein aktuelles Beispiel für diesen Forschungsansatz in Kanada ist Best et al, 2012 [2]. Die Daten werden aus Interviews und schriftlichen Dokumenten gewonnen. Unter den sechs Kategorien von Stakeholdern werden eingehende Interviews geführt. Dazu gehören: a) Entscheidungsträger (n = 10); b) Anbieter (n = 10); c) Haus- und Fachärzte (n = 10); d) eine gezielte Stichprobe von Patienten mit Multimorbidität (n = 10); e) Familie und informelle Betreuer (n=10); und f) Überweisungsanbieter (n = 10) [51]. Die Anzahl der Interviews sind Schätzungen und richten sich nach der Sättigung der Daten [3].

Datenerhebung: Tiefeninterviews mit einer Dauer von 30 bis 60 Minuten gewährleisten eine vollständige und detaillierte Teilnahme. Die Datenerhebung findet im zweiten Jahr des transformierten Programms statt. Die Interviewleitfäden werden untersuchen, wie die Kontextvariablen die Wirkungen beeinflussen und die Elemente, die potenziell die Entwicklung zukünftiger Interventionen beeinflussen könnten. Alle Interviews werden auf Tonband aufgenommen und wörtlich transkribiert. Darüber hinaus werden schriftliche Dokumente gesammelt (Zusammenfassungen der Programmteamsitzungen, eine Stichprobe von 10 Krankenakten oder Forschungsunterlagen an jedem teilnehmenden Standort, eine Checkliste, die die Genauigkeit der Intervention beschreibt, alle speziell für die Intervention erstellten Dokumente), um eine eingehendere Analyse zu ermöglichen Verständnis der verschiedenen Kontexte, in denen die Interventionen stattfanden.

Datenanalyse: Die Daten werden mit einem iterativen und interpretativen Ansatz analysiert [4]. Die Daten aller Teilnehmer werden sowohl durch unabhängige als auch durch Teamanalysen untersucht, die gleichzeitig stattfinden, um auf den aufkommenden Themen aufzubauen und diese weiterzuentwickeln. Eine Codierungsvorlage wird entwickelt und bearbeitet, wenn neue Themen auftauchen, während andere neu klassifiziert oder verworfen werden. Die Datenverwaltungssoftware NVivo 9.0 [QSR Int. USA] wird verwendet, um die codierten Daten zu organisieren und beispielhafte Zitate zu identifizieren, die die zentralen Themen widerspiegeln. Alle schriftlichen Dokumente werden einer Inhaltsanalyse mit NVivo 9.0 unterzogen. Der letzte Schritt der Analyse wird die Triangulation der Synthese der Themen von den Stakeholder-Teilnehmern und die Inhaltsanalyse der Dokumente sein.[3-4] STUDIE Nr. 2.2: Bewertung der Auswirkungen der angepassten Programme Einstellung: Dieselben einwilligenden teilnehmenden Standorte wie in Studie 2.1 beschrieben. Die unten vorgestellten Methoden gelten für eine Einstellung und werden in der zweiten Einstellung dupliziert. Die Patienten werden von ihren Anbietern dazu überwiesen, die Dienste dieser Programme in Anspruch zu nehmen. Die Intervention, die die Ermittler hier testen, sind die abgestimmten Programme. Patienten, die an diese Programme überwiesen werden, sind neue Patienten und wurden der Intervention noch nie ausgesetzt. Neben dem Hauptgrund für die Überweisung an das Programm enthält das Überweisungsformular auch Details zur Eignung für die Bewertung, einschließlich Diagnosen.

Patientenprobe: Die für die Studie rekrutierten Patienten sind kognitiv intakt und lese- und schreibkundig und zwischen 18 und 80 Jahre alt. Die Obergrenze von 80 Jahren soll verhindern, dass Patienten rekrutiert werden, bei denen das Risiko besteht, dass sie während der Nachsorge in ein Heim eingewiesen oder abhängig werden. Die Patienten weisen mindestens drei chronische Erkrankungen auf.

Methoden und Design: Patienten, die der Teilnahme zustimmen, füllen zu Studienbeginn (T1) Fragebögen aus, in denen die soziodemografischen Daten und Basismessungen erfasst werden, die verwendet werden, um die Gleichwertigkeit zwischen Gruppen zu dokumentieren (Gruppen werden unten definiert). Die Wirksamkeit der abgestimmten Programme wird anhand von drei Strategien bewertet.

1. Zur Messung kurzfristiger Effekte (4 Monate) wird ein randomisiertes kontrolliertes Studiendesign (RCT) mit einem Vorher/Nachher-Arm verwendet [5]. Geeignete Patienten werden nach Zustimmung randomisiert, um entweder die Intervention innerhalb eines kurzen Zeitraums (Gruppe A) oder die Kontrolle (Gruppe C) zu erhalten; Der Vorher/Nachher-Arm (Gruppe B) erhält die Intervention, ohne in die RCT aufgenommen zu werden, da ihre Ärzte sie für zu schwach hielten, um eine Randomisierung zu riskieren; Kontrollteilnehmer (Gruppe C) erhalten eine Liste von Gesundheitsressourcen, die sie kontaktieren können, um sie bei ihrer Pflege zu unterstützen; Fragebögen werden zu Studienbeginn (T1) und 4 Monate nach der Aufnahme (Gruppe C) oder Intervention (Gruppe A & B) (T2) für alle Studienteilnehmer ausgefüllt. Dies wird das kurzfristige Maß für die Wirksamkeit der Intervention darstellen.
2. Um die mittelfristigen Auswirkungen zu messen, füllen die Studienteilnehmer den gleichen Fragebogen 16 Monate nach der Aufnahme (Gruppe C) oder Intervention (Gruppe A & B) (T3) aus.
3. Um die mittelfristigen (T3) und langfristigen Auswirkungen (T4 nach 2 Jahren) auf die Inanspruchnahme und die Kosten von Gesundheitsdiensten zu messen, stimmen die Studienteilnehmer in den Gruppen A und B dem Zugriff auf ihre Gesundheitsverwaltungsdaten (HA) zu. Eine Kontrollgruppe D wird unter Verwendung anonymisierter HA-Daten gebildet. Die Patienten werden nach Geschlecht, Alter, Region und drei Hauptdiagnosen abgeglichen. Das Team wird Algorithmen entwickeln, um jeden Satz von Steuerelementen abzugleichen. Die Gruppen A und B zusammen werden unter Verwendung von administrativen (HA) Daten mit dieser in der Neigung übereinstimmenden Kontrollgruppe D verglichen.

Variablen und Ergebnismaße: Die Variablen fallen in 5 Kategorien: soziodemographisch; PC-Kontext; wichtigste Kovariablen von Interesse; primäre Ergebnisse; sekundäre Ergebnisse. Zu den soziodemografischen Merkmalen gehören Geschlecht, Alter, Bildung, Familieneinkommen, Familienstand, Beruf, Wohnung und Anzahl der Personen, die unter einem Dach leben. Kontextvariablen beziehen sich auf die Art der PC-Organisation, in der die Intervention stattfindet (Einzel- oder Gruppenpraxen, Familiengesundheitsteam, Gemeindegesundheitszentrum). Die drei wichtigsten Kovariablen von Interesse sind die drei Innovationen des Teams: selbstberichtete Multimorbidität (gemessen anhand des Disease Burden Morbidity Assessment [6]), patientenzentrierte Partnerschaft (Patient Perception of Patient-Centredness Scale [7-9]) und patientenzentriert Koordination (Patient Perceptions of Transitions in care, adaptiert von den Forschern von Coleman [10]). Die beiden primären Ergebnismaße sind der Health Education Impact Questionnaire (HeiQ), der ein breites Profil der potenziellen Auswirkungen von Interventionen zur Patientenaufklärung liefert [11], und das Niveau der wahrgenommenen Selbstwirksamkeit bei der Krankheitsbewältigung unter Verwendung des 6-Punkte-Self-Efficacy for Umgang mit chronischen Krankheiten (SEM-CD) [12]. Sekundäre vom Patienten wahrgenommene Ergebnisse sind der VR-12 als Maß für den Gesundheitszustand und der EQ5D als Maß für die Lebensqualität [13]. Die Kessler-Psychologische Belastungsskala K-6 misst die psychische Belastung [14]. Die Ermittler werden auch einen Fragebogen zum Gesundheitsverhalten verwenden [15]. Schließlich werden HA-Daten auch als sekundäre Ergebnisse verwendet, um die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und die Kosten vor und nach der Intervention zu vergleichen. HA-Daten umfassen Besuche in der Notaufnahme, vermeidbare Krankenhauseinweisungen, Wiederaufnahmen, Zeit bis zum ersten Besuch in der Grundversorgung nach dem Besuch in der Notaufnahme und Kontinuität der Versorgung.

Datenanalyse: Die Ermittler beschreiben zunächst die Ausgangsmerkmale der Teilnehmer in jeder Gruppe und vergleichen die Gruppen. Um die kurzfristige Wirkung zu bewerten, werden die Gruppen A und C auf T2-Scores mit einer Kovarianzanalyse (ANCOVA) verglichen, die für T1-Scores angepasst ist [16]. Um die mittelfristigen Effekte zu dokumentieren, wird eine Vorher/Nachher-Varianzanalyse verwendet, um die Entwicklung der 3-mal gesammelten kontinuierlichen Variablen zu untersuchen [17]. Teilanalysen nach Geschlecht werden durchgeführt. Die Kosten des Gesundheitssystems in Interventions- und Kontrollgruppen werden bewertet, indem Beträge verwendet werden, die an Leistungserbringer gezahlt werden, basierend auf den Gebührenordnungen der Provinzen und der kostengewichteten Inanspruchnahme von Einrichtungen, einschließlich Krankenhäusern und Langzeitpflege. Aus HA-Daten erhaltene Nutzungsaufzeichnungen werden mit anwendbaren Kostengewichten (z. B. CIHI-Ressourcenintensitätsgewichte – RIWs) und Verwendung von CIHI-Kosten pro gewichtetem Fall [18] Die angewandten Methoden modellieren die individuellen Kosten auf Patientenebene, die im Gesundheitssystem anfallen, unter Verwendung von Methoden, die für die Kostenrechnung unter Verwendung von Verwaltungsdaten entwickelt wurden[19]. Inkrementelle Ressourcen in der Interventionsgruppe werden anhand der anwendbaren Zeit-/Ressourceneingaben und relevanten Lohnsätze gemäß den Richtlinien für die ökonomische Bewertung von Gesundheitsinterventionen identifiziert und kalkuliert [20].