Инновации, ориентированные на пациента, для людей с мультиморбидностью - Онтарио (PACEinMM-ON)

В недавнем систематическом обзоре распространенности мультиморбидности (ММ) рекомендуется подсчитывать 3+ хронических заболевания, не фокусируясь на каком-либо отдельном хроническом заболевании. Это определение определяет более уязвимую группу населения с более высокими потребностями, более низким доходом или бедностью, более низкими результатами и сложными процессами ухода. Он включает людей с широким спектром сложности от неосложненного течения минимально взаимодействующих хронических заболеваний до очень сложных пациентов с ММ. MM важен не только из-за нагрузки на пациентов, но и потому, что он обеспечивает высокую степень использования. Определение представляет собой континуум уязвимости, в котором есть много возможностей для предотвращения и управления. Несмотря на высокую распространенность ММ, большинство исследований и медицинских услуг по-прежнему основаны на одной парадигме заболевания, которая может быть неадекватной, поскольку у 45% пациентов первичной медико-санитарной помощи есть ММ. Недавний систематический обзор Кокрейна о влиянии вмешательств на пациентов с ММ выявил небольшое количество исследований на международном уровне со смешанными результатами, что проложило путь для работы этой команды. Наиболее многообещающим вмешательством на сегодняшний день было усиление командной работы в многогранном вмешательстве с участием нескольких специалистов.

Партнерские отношения между пациентами и поставщиками, ориентированные на пациента. Определение партнерских отношений, ориентированных на пациента, взято из отчетов о политике Канады: «сотрудничество между информированными, уважаемыми пациентами и командой здравоохранения». Существует международно признанное всеобъемлющее рабочее определение, состоящее из четырех компонентов, которым будут руководствоваться многие аспекты предлагаемой исследовательской программы: во-первых, изучение болезней пациентов и опыта болезни; во-вторых, понимание человека в целом в контексте; в-третьих, найти точки соприкосновения; и в-четвертых, улучшение отношений между пациентом и поставщиком медицинских услуг. Имеются эмпирические данные о влиянии партнерских отношений, ориентированных на пациента, на улучшение результатов лечения пациентов и снижение затрат. Систематические обзоры вмешательств показали многообещающие результаты практических вмешательств, направленных как на поставщиков, так и на пациентов.

Канадские отчеты о политике определяют этот второй аспект ориентированности на пациента как «бесшовную координацию и интеграцию помощи». Переходы, требующие координации, являются ключевой особенностью ухода за пациентами с ММ. Было показано, что координация положительно влияет на: облегчение симптомов; социальное функционирование; повторная госпитализация и связанные с этим расходы. Документы, рассмотренные этой группой, определили наиболее многообещающий тип вмешательства, который заключается в изменении структуры системы доставки.

ИССЛЕДОВАНИЕ № 2.1 Качественная оценка согласованных программ Цель: исследование позволит: оценить эффективность согласованной программы; различать компоненты вмешательств; и определить контекстуальные факторы, которые могли повлиять на содержание и эффективность вмешательства. Также будут изучены местные барьеры и посредники, а также переходы и координация помощи.

Методы и дизайн: Группа проведет качественную оценку согласованной программы, чтобы объяснить, как различные контексты влияют на наблюдаемые эффекты [1], включая контекст систем здравоохранения в каждой провинции. Недавним примером такого исследовательского подхода в Канаде является Best et al, 2012 [2]. Данные будут получены из интервью и письменных документов. Будут проведены глубинные интервью среди шести категорий заинтересованных сторон. Сюда будут входить: а) лица, принимающие решения (n = 10); б) провайдеры (n = 10); в) семейные врачи и специалисты (n = 10); г) целевая выборка больных с полиморбидностью (n = 10); д) семья и неформальные опекуны (n=10); и f) поставщики направлений (n = 10) [51]. Количество интервью является оценочным и будет определяться насыщенностью данных [3].

Сбор данных: подробные интервью продолжительностью от 30 до 60 минут обеспечат полное и подробное участие. Сбор данных будет проводиться в течение второго года преобразованной программы. В руководствах по проведению интервью будет рассмотрено, как переменные контекста влияют на последствия и элементы, которые потенциально могут повлиять на разработку будущих вмешательств. Все интервью будут записаны на аудиокассеты и расшифрованы дословно. Кроме того, будут собраны письменные документы (резюме совещаний команды программы, выборка из 10 медицинских записей или записей исследований в каждом участвующем центре, контрольный список, описывающий достоверность вмешательства, все документы, подготовленные специально для вмешательства), чтобы обеспечить углубленное исследование. понимание различных контекстов, в которых происходило вмешательство.

Анализ данных: данные будут проанализированы с использованием итеративного и интерпретационного подхода [4]. Данные от всех участников будут изучаться как независимым, так и групповым анализом, происходящим одновременно, для построения и развития новых тем. Шаблон кодирования будет разрабатываться и редактироваться по мере появления новых тем, в то время как другие переклассифицируются или отбрасываются. Программное обеспечение для управления данными NVivo 9.0 [QSR Int. США] будет использоваться для систематизации закодированных данных и определения образцовых цитат, отражающих центральные темы. Все письменные документы будут проходить контент-анализ с использованием NVivo 9.0. Заключительным этапом анализа будет триангуляция синтеза тем от заинтересованных участников и анализ содержания документов.[3-4] ИССЛЕДОВАНИЕ № 2.2: Оценка воздействия согласованных программ. Условия: те же участвующие сайты, давшие согласие, как описано в исследовании 2.1. Представленные ниже методы предназначены для одной настройки и будут продублированы для второй настройки. Пациентов направляют на получение услуг этих программ их поставщики. Вмешательство, которое исследователи тестируют здесь, — это согласованные программы. Пациенты, направленные в эти программы, являются новыми пациентами и никогда не подвергались вмешательству. В дополнение к основной причине направления в программу форма направления также будет включать сведения о соответствии требованиям для оценки, включая диагнозы.

Выборка пациентов: пациенты, набранные для исследования, должны быть когнитивно неповрежденными, грамотными и в возрасте от 18 до 80 лет. Верхний предел в 80 лет позволяет избежать набора пациентов с риском госпитализации или зависимости во время последующего наблюдения. У пациентов будет как минимум три хронических состояния.

Методы и дизайн. Пациенты, согласившиеся на участие, заполняют анкеты на исходном уровне (T1), собирая социально-демографические данные и исходные показатели, которые будут использоваться для документирования эквивалентности между группами (группы определены ниже). Эффективность согласованных программ будет оцениваться с использованием трех стратегий.

1. Для измерения краткосрочных эффектов (4 месяца) будет использоваться дизайн рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) с группой «до/после» [5]. Подходящие пациенты будут рандомизированы после согласия на получение либо вмешательства в течение короткого периода времени (группа A), либо контроля (группа C); Группа «до/после» (группа B) получит вмешательство без включения в РКИ, поскольку их врачи сочли их слишком хрупкими, чтобы рисковать рандомизацией; Участники контрольной группы (группа C) получат список медицинских ресурсов, с которыми они могут связаться, чтобы помочь им в лечении; анкеты будут заполнены на исходном уровне (T1) и через 4 месяца после зачисления (группа C) или вмешательства (группы A и B) (T2) для всех участников исследования. Это будет представлять собой краткосрочную меру эффективности вмешательства.
2. Чтобы измерить среднесрочные эффекты, участники исследования заполнили один и тот же вопросник через 16 месяцев после регистрации (группа C) или вмешательства (группа A и B) (T3).
3. Для измерения среднесрочного (T3) и долгосрочного воздействия (T4 через 2 года) на использование и стоимость медицинских услуг участники исследования в группах A и B дадут согласие на доступ к своим административным данным о здоровье (HA). Контрольная группа D будет сформирована с использованием анонимных данных HA. Пациенты будут подобраны по полу, возрасту, региону и трем основным диагнозам. Команда создаст алгоритмы для сопоставления каждого набора элементов управления. Группы A и B вместе будут сравниваться с контрольной группой D, соответствующей этой склонности, с использованием административных (HA) данных.

Переменные и показатели результатов: Переменные делятся на 5 категорий: социально-демографические; контекст ПК; основные копеременные, представляющие интерес; первичные результаты; вторичные исходы. Социально-демографические характеристики включают пол, возраст, образование, доход семьи, семейное положение, профессию, жилье и количество людей, живущих под одной крышей. Переменные контекста относятся к типу организации ПК, в которой осуществляется вмешательство (индивидуальные или групповые практики, группа семейного здравоохранения, общественный центр здоровья). Три основные копеременные, представляющие интерес, представляют собой три нововведения команды: мультиморбидность по самооценке (измеряется с помощью оценки заболеваемости бременем болезни [6]); партнерство, ориентированное на пациента (Шкала восприятия пациентом центрированности [7-9]); и ориентированность на пациента. координация (Patient Perceptions of Transitions in Care, адаптированная исследователями Coleman [10]). Двумя первичными показателями результатов являются Анкета воздействия санитарного просвещения (HeiQ), которая дает широкий профиль потенциального воздействия вмешательств по обучению пациентов [11] и уровень воспринимаемой самоэффективности ведения болезни с использованием самоэффективности для 6 пунктов. Управление хроническими заболеваниями (SEM-CD) [12]. Вторичными исходами, воспринимаемыми пациентом, будут VR-12 как показатель состояния здоровья и EQ5D как показатель качества жизни [13]. Шкала психологического дистресса Кесслера К-6 измеряет психологический дистресс [14]. Исследователи также будут использовать опросник по поведению в отношении здоровья [15]. Наконец, данные HA также будут использоваться в качестве вторичных результатов для сравнения использования и стоимости медицинской помощи до и после вмешательства. Данные HA будут включать посещения отделений неотложной помощи, предотвратимые госпитализации, повторные госпитализации, время до первого обращения за первичной медицинской помощью после посещения отделения неотложной помощи и непрерывность оказания помощи.

Анализ данных: исследователи сначала описывают исходные характеристики участников в каждой группе и сравнивают группы. Для оценки краткосрочного эффекта группы А и С будут сравниваться по показателям Т2 с анализом ковариации (ANCOVA) с поправкой на показатели Т1 [16]. Чтобы задокументировать среднесрочные эффекты, будет использоваться дисперсионный анализ до/после для изучения эволюции непрерывных переменных, собранных 3 раза [17]. Будет проведен субанализ по полу. Затраты системы здравоохранения в экспериментальной и контрольной группах будут оцениваться с использованием сумм, выплачиваемых поставщикам на основе провинциальных тарифных планов и взвешенного по затратам использования учреждений, включая больницы и учреждения длительного ухода. Записи об использовании, полученные из данных HA, будут умножены на применимые весовые коэффициенты затрат (например, CIHI Resource Intensity Weights — RIW) и с использованием затрат CIHI на взвешенный случай [18]. Используемые методы будут моделировать затраты на уровне отдельных пациентов, понесенные в системе здравоохранения, с использованием методов, разработанных для расчета затрат с использованием административных данных[19]. Дополнительные ресурсы в группе вмешательства будут определены и оценены с использованием соответствующих затрат времени/ресурсов и соответствующих ставок заработной платы в соответствии с рекомендациями по экономической оценке вмешательств в здравоохранение [20].