Potilaskeskeisiä innovaatioita henkilöille, joilla on multimorbiditeetti - Ontario (PACEinMM-ON)

Äskettäisessä systemaattisessa monisairaisuuden (MM) esiintyvyyttä koskevassa katsauksessa suositeltiin yli 3 kroonisen sairauden laskemista keskittymättä mihinkään yksittäiseen krooniseen sairauteen erityisesti. Tämä määritelmä tunnistaa haavoittuvamman väestön, jolla on korkeammat tarpeet, alhaisemmat tulot tai köyhyys, huonommat tulokset ja haastavia hoitoprosesseja. Se sisältää ihmisiä, joilla on monenlaisia ​​monimutkaisia ​​ihmisiä minimaalisesti vuorovaikutteisten kroonisten sairauksien mutkattomasta kulusta erittäin monimutkaisiin MM-potilaisiin. MM ei ole tärkeä vain potilaille aiheutuvan taakan vuoksi, vaan myös siksi, että se vastaa korkeasta käyttöasteesta. Määritelmä edustaa haavoittuvuuden jatkumoa, jossa on monia mahdollisuuksia ennaltaehkäisyyn ja hallintaan. Huolimatta MM:n suuresta esiintyvyydestä suurin osa tutkimuksesta ja terveydenhuollosta perustuu edelleen yhteen sairauden paradigmaan, joka ei ehkä ole sopiva, koska 45 prosentilla perusterveydenhuollon potilaista on MM. Äskettäinen Cochranen systemaattinen katsaus interventioiden vaikutuksesta MM-potilaille on havainnut niukasti kansainvälisiä tutkimuksia, joissa on ristiriitaisia ​​tuloksia, mikä tasoittaa tietä tämän ryhmän työlle. Lupaavin interventio tähän mennessä oli tehostettu tiimityöskentely monitahoisessa interventiossa, johon osallistui useita ammattilaisia.

Potilaskeskeiset kumppanuudet potilaiden ja palveluntarjoajien välillä: Potilaskeskeisen kumppanuuden määritelmä on johdettu Kanadan politiikkaraporteista: "tietoisten, arvostettujen potilaiden ja terveydenhuoltotiimin välinen yhteistyö." On olemassa kansainvälisesti hyväksytty kattava toimintamääritelmä, jossa on neljä osaa, jotka ohjaavat monia ehdotetun tutkimusohjelman näkökohtia: ensinnäkin potilaiden sairauksien ja sairauskokemuksen tutkiminen; toiseksi koko henkilön ymmärtäminen kontekstissa; kolmanneksi yhteisen sävelen löytäminen; ja neljänneksi potilaan ja palveluntarjoajan suhteen parantaminen. Potilaskeskeisten kumppanuuksien vaikutuksesta parempiin potilastuloksiin ja alhaisempiin kustannuksiin on empiiristä näyttöä. Interventioiden systemaattiset katsaukset osoittivat lupaavia tuloksia toteuttamiskelpoisista käytäntöön perustuvista interventioista, jotka kohdistettiin sekä tarjoajille että potilaille.

Kanadalaiset politiikkaraportit määrittelivät tämän potilaskeskeisyyden toisen puolen "hoidon saumattomaksi koordinaatioksi ja integroimiseksi". Koordinaatiota vaativat siirtymät ovat keskeinen piirre MM-potilaiden hoidossa. Koordinoinnin on osoitettu vaikuttavan positiivisesti: oireiden lievitykseen; sosiaalinen toiminta; sairaalahoitoon pääsy ja siihen liittyvät kulut. Tämän ryhmän tarkastamissa papereissa tunnistettiin lupaavin interventiotyyppi, joka on strukturoidun toimitusjärjestelmän uudelleensuunnittelu.

TUTKIMUS #2.1 Yhteensovitettujen ohjelmien laadullinen arviointi Tarkoitus: Tutkimuksessa arvioidaan, kuinka yhdenmukaistettu ohjelma toimii; erottaa interventioiden osat; ja tunnistaa kontekstuaaliset tekijät, jotka ovat saattaneet vaikuttaa toimenpiteen sisältöön ja tehokkuuteen. Siinä tarkastellaan myös paikallisia esteitä ja edistäjiä sekä hoidon siirtymiä ja koordinointia.

Menetelmät ja suunnittelu: Ryhmä suorittaa laadullisen arvioinnin yhdenmukaistetusta ohjelmasta selittääkseen, kuinka erilaiset kontekstit vaikuttavat havaittuihin vaikutuksiin [1], mukaan lukien kunkin maakunnan terveydenhuoltojärjestelmien konteksti. Tuore esimerkki tästä tutkimuslähestymistavasta Kanadassa on Best et al, 2012 [2]. Tiedot saadaan haastatteluista ja kirjallisista asiakirjoista. Kuuden sidosryhmäryhmän kesken tehdään syvähaastattelut. Tähän kuuluvat: a) päättäjät (n = 10); b) palveluntarjoajat (n = 10); c) perhelääkärit ja erikoislääkärit (n = 10); d) tarkoituksellinen näyte potilaista, joilla on multimorbiditeetti (n = 10); e) perhe- ja omaishoitajat (n=10); ja f) viittauksen tarjoajat (n = 10) [51]. Haastattelujen määrä on arvioita, ja niitä ohjaa tietojen kylläisyys [3].

Tiedonkeruu: 30–60 minuuttia kestävät syvähaastattelut varmistavat täydellisen ja yksityiskohtaisen osallistumisen. Tiedonkeruu toteutetaan muuttuneen ohjelman toisena vuonna. Haastatteluoppaissa tarkastellaan, miten kontekstimuuttujat vaikuttavat vaikutuksiin ja elementteihin, jotka voivat mahdollisesti vaikuttaa tulevien interventioiden kehittämiseen. Kaikki haastattelut äänitetään ja litteroidaan sanatarkasti. Lisäksi kerätään kirjallisia asiakirjoja (ohjelmaryhmän kokousten yhteenvedot, näyte 10:stä sairauskertomuksesta tai tutkimustietueesta kussakin osallistuvassa paikassa, tarkistuslista, joka kuvaa toimenpiteen todenperäisyyttä, kaikki asiakirjat, jotka on tuotettu erityisesti interventiota varten). ymmärrystä eri konteksteista, joissa interventiot tapahtuivat.

Tietojen analysointi: Tiedot analysoidaan käyttämällä iteratiivista ja tulkitsevaa lähestymistapaa [4]. Kaikkien osallistujien tietoja tarkastellaan sekä itsenäisen että ryhmäanalyysin avulla, jotka tapahtuvat samanaikaisesti, jotta nousevia teemoja voidaan rakentaa ja kehittää. Koodausmallia kehitetään ja muokataan sitä mukaa, kun uusia teemoja ilmaantuu, kun taas toiset luokitellaan uudelleen tai hylätään. Tiedonhallintaohjelmisto NVivo 9.0 [QSR Int. USA] käytetään koodatun tiedon järjestämiseen ja keskeisiä teemoja heijastavien esimerkkilainausten tunnistamiseen. Kaikille kirjallisille dokumenteille tehdään sisältöanalyysi NVivo 9.0:lla. Analyysin viimeinen vaihe on sidosryhmien osallistujien teemojen synteesin kolmiomittaus ja asiakirjojen sisältöanalyysi.[3-4] TUTKIMUS #2.2: Yhteensopivien ohjelmien vaikutusten arviointi Asetus: Samat suostumukset osallistuvat sivustot kuin tutkimuksessa 2.1 kuvattu. Alla esitetyt menetelmät koskevat yhtä asetusta, ja ne kopioidaan toisessa asetuksessa. Palveluntarjoajat ohjaavat potilaat vastaanottamaan näiden ohjelmien palvelut. Interventio, jota tutkijat testaavat täällä, ovat yhdenmukaistetut ohjelmat. Näihin ohjelmiin ohjatut potilaat ovat uusia potilaita, eivätkä he ole koskaan altistuneet interventiolle. Ohjelmaan lähettämisen pääasiallisen syyn lisäksi lähetelomake sisältää myös arviointikelpoisuustiedot, mukaan lukien diagnoosit.

Potilasnäyte: Tutkimukseen rekrytoidut potilaat ovat kognitiivisesti ehjiä ja lukutaitoisia ja iältään 18–80-vuotiaita. 80 vuoden yläraja on välttää sellaisten potilaiden rekrytointia, joilla on riski joutua laitoshoitoon tai riippuvaiseksi seurannan aikana. Potilailla on vähintään kolme kroonista sairautta.

Menetelmät ja suunnittelu: Potilaat, jotka suostuvat osallistumaan, täyttävät lähtötilanteessa (T1) kyselylomakkeet, joissa kerätään sosiodemografiset tiedot ja perusmittaukset, joita käytetään dokumentoimaan ryhmien välinen vastaavuus (ryhmät määritellään alla). Yhdenmukaistettujen ohjelmien tehokkuutta arvioidaan kolmen strategian avulla.

1. Lyhytaikaisten vaikutusten (4 kuukautta) mittaamiseen käytetään satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT) ennen/jälkeen-haaralla [5]. Tukikelpoiset potilaat satunnaistetaan saatuaan suostumuksensa joko interventioon lyhyen ajan kuluessa (ryhmä A) tai kontrolliin (ryhmä C); Ennen/jälkeen-käsi (ryhmä B) saa interventiota ilman, että hänet sijoitetaan RCT:hen, koska heidän lääkärinsä ovat katsoneet heidät liian hauraiksi riskiäkseen satunnaistamisen; Kontrolliosallistujat (ryhmä C) saavat luettelon terveydenhuollon resursseista, joihin he voivat ottaa yhteyttä auttaakseen hoitoaan; kyselylomakkeet täytetään lähtötilanteessa (T1) ja 4 kuukautta ilmoittautumisen (ryhmä C) tai toimenpiteen jälkeen (ryhmä A ja B) (T2) kaikille tutkimukseen osallistujille. Tämä on toimenpiteen tehokkuuden lyhyen aikavälin mitta.
2. Keskipitkän aikavälin vaikutusten mittaamiseksi tutkimuksen osallistujat täyttävät saman kyselylomakkeen 16 kuukautta ilmoittautumisen (ryhmä C) tai toimenpiteen (ryhmä A ja B) (T3) jälkeen.
3. Keskipitkän (T3) ja pitkän aikavälin (T4 kahden vuoden kuluttua) terveyspalvelujen käyttöön ja kustannuksiin kohdistuvien vaikutusten mittaamiseksi ryhmien A ja B tutkimukseen osallistujat antavat suostumuksensa päästäkseen terveyshallinnollisiin (HA) tietoihinsa. Kontrolliryhmä D muodostetaan käyttämällä anonymisoituja HA-tietoja. Potilaat verrataan sukupuolen, iän, alueen ja kolmen päädiagnoosin perusteella. Tiimi rakentaa algoritmeja kaikkien ohjausobjektien yhteensovittamiseksi. Ryhmiä A ja B verrataan yhdessä tähän taipumussovitettuun kontrolliryhmään D käyttämällä hallinnollisia (HA) tietoja.

Muuttujat ja tulosmittarit: Muuttujat jaetaan viiteen luokkaan: sosiodemografiset; PC-konteksti; tärkeimmät kiinnostavat muuttujat; ensisijaiset tulokset; toissijaiset tulokset. Sosiodemografisia ominaisuuksia ovat sukupuoli, ikä, koulutus, perheen tulot, siviilisääty, ammatti, asuminen ja saman katon alla asuvien määrä. Kontekstimuuttujat viittaavat PC-organisaation tyyppiin, jossa interventio tapahtuu (yksi- tai ryhmäkäytännöt, perheterveystiimi, yhteisön terveyskeskus). Kolme tärkeintä kiinnostavaa komuuttujaa ovat ryhmän kolme innovaatiota: itse ilmoittama monisairaus (mitattu Disease Burden Morbidity Assessment -tutkimuksella [6]); potilaskeskeinen kumppanuus (potilaskeskeisyysasteikko [7-9]) ja potilaskeskeinen. koordinointi (Patient Perceptions of Transitions in care, Colemanin tutkijoiden mukauttama [10]). Kaksi ensisijaista tulosmittausta ovat Health Education Impact Questionnaire (HeiQ), joka tarjoaa laajan profiilin potilaskoulutustoimenpiteiden mahdollisista vaikutuksista [11] ja koetun sairauden hallinnan itsetehokkuuden tasosta käyttämällä 6-kohdan itsetehokkuutta. Managing Chronic Disease (SEM-CD) [12]. Toissijaiset potilaan kokemat tulokset ovat VR-12 terveydentilan mittana ja EQ5D elämänlaadun mittana [13]. Kesslerin psykologinen ahdistusasteikko K-6 mittaa psyykkistä kärsimystä [14]. Tutkijat käyttävät myös terveyskäyttäytymistä koskevaa kyselylomaketta [15]. Lopuksi HA-tietoja käytetään myös toissijaisina tuloksina terveydenhuollon käytön ja kustannusten vertailussa ennen ja jälkeen toimenpiteen. HA-tietoihin sisältyvät ensiapukäynnit, vältettävissä olevat sairaalakäynnit, takaisinottoajat, aika ensimmäiseen ensiapuun käynnin jälkeen ja hoidon jatkuvuus.

Tietojen analysointi: Tutkijat kuvaavat ensin osallistujien perusominaisuudet kussakin ryhmässä ja vertaavat keskenään ryhmiä. Lyhyen aikavälin vaikutuksen arvioimiseksi ryhmiä A ja C verrataan T2-pisteisiin T1-pisteillä mukautetun kovarianssianalyysin (ANCOVA) kanssa [16]. Keskipitkän aikavälin vaikutusten dokumentoimiseksi käytetään ennen/jälkeen -varianssianalyysiä, jossa tutkitaan jatkuvien muuttujien kehitystä, jotka kerätään 3 kertaa [17]. Sukupuolen mukaan tehdään osa-analyysit. Terveydenhuoltojärjestelmän kustannuksia interventio- ja kontrolliryhmissä arvioidaan käyttämällä palveluntarjoajille maksettuja summia maakuntien maksutaulukoiden perusteella sekä laitosten, mukaan lukien sairaalat ja pitkäaikaishoito, kustannuspainotettua käyttöä. HA-tiedoista saadut käyttötietueet kerrotaan sovellettavilla kustannuspainoilla (esim. CIHI Resource Intensity Weights - RIW) ja käyttämällä CIHI:n kustannuksia painotettua tapausta kohden [18] Käytetyt menetelmät mallintavat terveydenhuoltojärjestelmään aiheutuvat yksittäiset potilastason kustannukset käyttämällä hallinnollisia tietoja käyttävien kustannusten laskemiseen kehitettyjä menetelmiä[19]. Interventioryhmän lisäresurssit tunnistetaan ja kustannukset lasketaan käyttämällä soveltuvia aika-/resurssipanoksia ja asiaankuuluvia palkkatasoja terveystoimien taloudellisen arvioinnin suuntaviivojen mukaisesti [20].