Patientcentrerade innovationer för personer med multisjuklighet - Ontario (PACEinMM-ON)

En nyligen genomförd systematisk genomgång av prevalensen av multimorbiditet (MM) rekommenderade en räkning av 3+ kroniska sjukdomar, utan fokus på någon enskild kronisk sjukdom i synnerhet. Denna definition identifierar en mer utsatt befolkning med högre behov, lägre inkomst eller fattigdom, sämre resultat och utmanande vårdprocesser. Det inkluderar människor med ett brett spektrum av komplexitet från det okomplicerade förloppet med minimalt interagerande kroniska sjukdomar till de mycket komplexa MM-patienterna. MM är inte bara viktigt på grund av belastningen på patienterna, utan för att det står för högt utnyttjande. Definitionen representerar en kontinuum av sårbarhet där det finns många möjligheter till förebyggande och hantering. Trots den höga förekomsten av MM är den mesta forskningen och hälsovården fortfarande baserad på ett enda sjukdomsparadigm som kanske inte är lämpligt eftersom 45 % av primärvårdspatienterna har MM. En nyligen genomförd Cochrane systematisk genomgång av effekten av interventioner för patienter med MM har identifierat ett fåtal studier internationellt med blandade resultat, vilket banar väg för detta teams arbete. Den mest lovande interventionen hittills var förbättrat lagarbete i en mångfacetterad intervention som involverade flera professionella.

Patientcentrerade partnerskap mellan patienter och leverantörer: Definitionen av patientcentrerade partnerskap härleds från kanadensiska policyrapporter: "samarbete mellan informerade, respekterade patienter och ett vårdteam." Det finns en internationellt accepterad omfattande operativ definition med fyra komponenter som kommer att vägleda många aspekter av det föreslagna forskningsprogrammet: för det första, att utforska patienternas sjukdomar och sjukdomsupplevelsen; för det andra att förstå hela människan i sitt sammanhang; för det tredje, att hitta en gemensam grund; och för det fjärde, att förbättra relationen mellan patient och leverantör. Det finns empiriska bevis för effekten av patientcentrerade partnerskap på bättre patientresultat och lägre kostnader. Systematiska översikter av interventioner visade på lovande resultat för genomförbara praktikbaserade interventioner riktade till både vårdgivare och patienter.

Kanadensiska policyrapporter definierade denna andra aspekt av patientcentrering, som "sömlös samordning och integration av vården." Övergångar som kräver samordning är en nyckelfunktion i vården för patienter med MM. Koordination har visat sig ha en positiv effekt på: symtomlindring; social funktion; återinläggning på sjukhus och därmed sammanhängande kostnader. Papper som granskats av detta team identifierade den mest lovande typen av ingripande som skulle struktureras om design av leveranssystem.

STUDIE #2.1 Kvalitativ utvärdering av de anpassade programmen Syfte: Studien kommer att: bedöma hur det anpassade programmet presterar; skilja mellan komponenter i insatserna; och identifiera kontextuella faktorer som kan ha påverkat innehållet och effektiviteten av interventionen. Den kommer också att undersöka de lokala hindren och facilitatorerna samt övergångarna och samordningen av vården.

Metoder och design: Teamet kommer att genomföra en kvalitativ utvärdering av det anpassade programmet för att förklara hur olika sammanhang påverkar observerade effekter [1] inklusive kontexten för hälso- och sjukvårdssystemen i varje provins. Ett färskt exempel på denna forskningsmetod i Kanada är Best et al, 2012 [2]. Data kommer att erhållas från intervjuer och skriftliga dokument. Djupintervjuer kommer att genomföras bland de sex kategorierna av intressenter. Detta kommer att omfatta: a) beslutsfattare (n = 10); b) leverantörer (n = 10); c) Familjeläkare och specialister (n = 10); d) ett målinriktat urval av patienter med multimorbiditet (n = 10); e) familje- och informella vårdgivare (n=10); och f) Remissleverantörer (n = 10) [51]. Antalet intervjuer är uppskattningar och kommer att styras av mättnaden av data [3].

Datainsamling: Djupintervjuer som varar 30 till 60 minuter garanterar fullständigt och detaljerat deltagande. Datainsamlingen kommer att hållas under det andra året av det omvandlade programmet. Intervjuguiderna kommer att undersöka hur kontextvariablerna påverkar effekterna och de element som potentiellt skulle kunna påverka utvecklingen av framtida interventioner. Alla intervjuer kommer att spelas in på ljud och transkriberas ordagrant. Dessutom kommer skriftliga dokument att samlas in (sammanfattningar av programteammöten, ett urval av 10 journaler eller forskningsjournaler på varje deltagande plats, en checklista som beskriver interventionens trohet, alla dokument som tagits fram specifikt för interventionen) för att ge en fördjupad förståelse för de olika sammanhang där ingreppen inträffade.

Dataanalys: Data kommer att analyseras med hjälp av en iterativ och tolkningsmetod [4]. Data från alla deltagare kommer att undersökas genom både oberoende och gruppanalys som sker på ett samtidigt sätt för att bygga och utveckla på de framväxande teman. En kodningsmall kommer att utvecklas och redigeras när nya teman dyker upp medan andra omklassificeras eller kasseras. Programvaran för datahantering NVivo 9.0 [QSR Int. USA] kommer att användas för att organisera kodade data och identifiera exemplariska citat som återspeglar de centrala teman. Alla skrivna dokument kommer att genomgå en innehållsanalys med NVivo 9.0. Det sista steget i analysen kommer att vara trianguleringen av syntesen av teman från intressentdeltagarna och innehållsanalysen av dokumenten.[3-4] STUDIE #2.2: Utvärdering av effekterna av inställningen för anpassade program: Samma medgivande deltagande platser som beskrivs i studie 2.1. Metoderna som presenteras nedan är för en inställning och kommer att dupliceras i den andra inställningen. Patienter hänvisas till att få tjänsterna från dessa program av sina leverantörer. Interventionen som utredarna testar här är de anpassade programmen. Patienter som hänvisas till dessa program är nya patienter och har aldrig varit utsatta för interventionen. Förutom huvudskälet för remiss till programmet kommer remissformuläret även att innehålla uppgifter om behörighet för utvärderingen, inklusive diagnoser.

Patienturval: Patienter som rekryteras till studien kommer att vara kognitivt intakta och läskunniga och i åldern mellan 18 och 80 år. Den övre gränsen på 80 år är att undvika att rekrytera patienter som riskerar att bli institutionaliserade eller beroende under uppföljningen. Patienterna kommer att uppvisa minst tre kroniska tillstånd.

Metoder och design: Patienter som accepterar att delta kommer att fylla i frågeformulär vid baslinjen (T1) för att samla in sociodemografiska data och baslinjemått, som kommer att användas för att dokumentera likvärdighet mellan grupper (grupper definieras nedan). Effektiviteten hos de anpassade programmen kommer att bedömas med hjälp av tre strategier.

1. För att mäta korttidseffekter (4 månader) kommer en randomiserad kontrollerad studie (RCT) design med en före/efter arm att användas [5]. Kvalificerade patienter kommer att randomiseras efter samtycke för att få antingen interventionen inom en kort tidsperiod (Grupp A) eller kontroll (Grupp C); Före/efter-armen (Grupp B) kommer att få interventionen utan att placeras i RCT, eftersom deras läkare har ansett dem vara för ömtåliga för att riskera randomisering; Kontrolldeltagare (Grupp C) kommer att få en lista över sjukvårdsresurser de kan kontakta för att hjälpa till med sin vård; frågeformulär kommer att fyllas i vid baslinjen (T1), och 4 månader efter inskrivning (Grupp C) eller intervention (Grupp A & B) (T2) för alla studiedeltagare. Detta kommer att utgöra det kortsiktiga måttet på effektiviteten av interventionen.
2. För att mäta effekterna på medellång sikt kommer studiedeltagarna att fylla i samma frågeformulär 16 månader efter inskrivning (Grupp C) eller intervention (Grupp A & B) (T3).
3. För att mäta effekter på medellång sikt (T3) och långsiktiga (T4 efter 2 år) på sjukvårdens utnyttjande och kostnader, kommer studiedeltagare i grupp A och B att ge samtycke till att ge tillgång till sina hälsoadministrativa (HA) data. En kontrollgrupp D kommer att bildas med hjälp av anonymiserade HA-data. Patienterna kommer att matchas för kön, ålder, region och tre huvuddiagnoser. Teamet kommer att bygga algoritmer för att matcha varje uppsättning kontroller. Grupperna A och B kommer tillsammans att jämföras med denna benägenhetsmatchade kontrollgrupp D med hjälp av administrativa (HA) data.

Variabler och utfallsmått: Variablerna delas in i 5 kategorier: sociodemografiska; PC-sammanhang; huvudsakliga kovariabler av intresse; primära resultat; sekundära resultat. Sociodemografiska egenskaper inkluderar kön, ålder, utbildning, familjeinkomst, civilstånd, yrke, bostad och antal personer som bor under samma tak. Kontextvariabler avser typ av PC-organisation där interventionen sker (ensam- eller gruppövningar, familjehälsoteam, Community Health Centre). De tre huvudsakliga samvariablerna av intresse är teamets tre innovationer: självrapporterad multisjuklighet (mätt med sjukdomsbördan Morbidity Assessment [6); patientcentrerat partnerskap (Patient Perception of Patient-Centredness Scale [7-9]); och patientcentrerad koordinering (Patientuppfattningarna om övergångar i vården, anpassad av utredarna från Coleman [10]). De två primära utfallsmåtten är Health Education Impact Questionnaire (HeiQ) som ger en bred profil över de potentiella effekterna av patientutbildningsinterventioner [11] och nivån på upplevd själveffektivitet för sjukdomshantering med hjälp av 6-punkts Self-Efficacy för Hantering av kroniska sjukdomar (SEM-CD) [12]. Sekundära patientupplevda resultat kommer att vara VR-12 som ett mått på hälsotillstånd och EQ5D som ett mått på livskvalitet [13]. Kesslers psykologiska nödskala K-6 kommer att mäta psykologisk nöd [14]. Utredarna kommer också att använda ett frågeformulär om hälsobeteenden [15]. Slutligen kommer HA-data också att användas som sekundära resultat för att jämföra sjukvårdens utnyttjande och kostnad före och efter interventionen. HA-data kommer att inkludera akutmottagningsbesök, sjukhusinläggningar som kan undvikas, återinläggningar, tid till första primärvårdsbesök efter akutmottagningsbesök och kontinuitet i vården.

Dataanalys: Utredarna kommer först att beskriva deltagarnas baslinjeegenskaper i varje grupp och jämföra mellan grupper. För att utvärdera kortsiktig effekt kommer Grupp A och C att jämföras på T2-poäng med en analys av kovarians (ANCOVA) justerad för T1-poäng [16]. För att dokumentera effekter på medellång sikt kommer en före/efter variansanalys att användas för att studera utvecklingen av kontinuerliga variabler insamlade 3 gånger [17]. Delanalyser efter kön kommer att utföras. Hälsosystemets kostnader i interventions- och kontrollgrupper kommer att utvärderas genom att använda belopp som betalas till leverantörer baserat på provinsiella avgiftsscheman och kostnadsviktad användning av institutioner inklusive sjukhus och långtidsvård. Användningsposter som erhålls från HA-data kommer att multipliceras med tillämpliga kostnadsvikter (t.ex. CIHI Resource Intensity Weights - RIWs) och med hjälp av CIHI-kostnader per vägt fall [18] De använda metoderna kommer att modellera de individuella kostnaderna på patientnivå som uppstår i hälsosystemet, med hjälp av metoder utvecklade för kostnadsberäkning med hjälp av administrativa data[19]. Inkrementella resurser i interventionsgruppen kommer att identifieras och kostnadsberäknas med hjälp av tillämplig tid/resursinsats och relevanta lönesatser enligt riktlinjer för ekonomisk utvärdering i hälsoinsatser [20].