Skoncentrowane na pacjencie innowacje dla osób z wieloma chorobami — Ontario (PACEinMM-ON)

W niedawnym przeglądzie systematycznym dotyczącym częstości występowania wielochorobowości (MM) zalecono liczenie ponad 3 chorób przewlekłych, bez koncentrowania się na konkretnej pojedynczej chorobie przewlekłej. Ta definicja identyfikuje bardziej narażoną populację o wyższych potrzebach, niższych dochodach lub ubóstwie, gorszych wynikach i wymagających procesach opieki. Obejmuje osoby z szerokim zakresem złożoności, od nieskomplikowanego przebiegu chorób przewlekłych o minimalnych interakcjach po wysoce złożonych pacjentów z MM. MM jest ważny nie tylko ze względu na obciążenie pacjentów, ale także dlatego, że odpowiada za wysokie wykorzystanie. Definicja przedstawia kontinuum podatności na zagrożenia, w którym istnieje wiele możliwości zapobiegania i zarządzania. Pomimo wysokiej częstości występowania szpiczaka mnogiego, większość badań i opieki zdrowotnej nadal opiera się na jednym paradygmacie chorobowym, co może nie być odpowiednie, ponieważ 45% pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej ma szpiczaka mnogiego. Niedawny systematyczny przegląd Cochrane dotyczący wpływu interwencji u pacjentów z MM wykazał niedostatek międzynarodowych badań z mieszanymi wynikami, torując w ten sposób drogę do pracy tego Zespołu. Jak dotąd najbardziej obiecującą interwencją była wzmocniona praca zespołowa w wieloaspektowej interwencji z udziałem wielu specjalistów.

Partnerstwa skoncentrowane na pacjencie między pacjentami a usługodawcami: Definicja partnerstwa skoncentrowanego na pacjencie pochodzi z kanadyjskich raportów politycznych: „współpraca między poinformowanymi, szanowanymi pacjentami a zespołem opieki zdrowotnej”. Istnieje międzynarodowo akceptowana kompleksowa definicja operacyjna z czterema komponentami, która będzie kierować wieloma aspektami proponowanego programu badawczego: po pierwsze, badanie chorób pacjentów i doświadczeń związanych z chorobą; po drugie, zrozumienie całej osoby w kontekście; po trzecie, znalezienie wspólnej płaszczyzny; i po czwarte, wzmocnienie relacji pacjent-świadczeniodawca. Istnieją dowody empiryczne na wpływ partnerstwa skoncentrowanego na pacjencie na lepsze wyniki pacjentów i niższe koszty. Systematyczne przeglądy interwencji wskazywały na obiecujące wyniki wykonalnych interwencji opartych na praktyce, skierowanych zarówno do świadczeniodawców, jak i pacjentów.

Kanadyjskie raporty polityczne zdefiniowały ten drugi aspekt skoncentrowania się na pacjencie jako „bezproblemową koordynację i integrację opieki”. Przejścia wymagające koordynacji są kluczowym elementem opieki nad pacjentami z MM. Wykazano, że koordynacja pozytywnie wpływa na: złagodzenie objawów; funkcjonowanie społeczne; ponowne przyjęcie do szpitala i związane z tym koszty. Dokumenty przejrzane przez ten Zespół zidentyfikowały najbardziej obiecujący rodzaj interwencji, jakim jest przeprojektowanie ustrukturyzowanego systemu dostarczania.

BADANIE NR 2.1 Jakościowa ocena programów dostosowanych Cel: Badanie ma na celu: ocenę działania dostosowanego programu; rozróżnić elementy interwencji; oraz zidentyfikować czynniki kontekstowe, które mogły mieć wpływ na treść i skuteczność interwencji. Zbadane zostaną również lokalne bariery i ułatwienia, a także zmiany i koordynacja opieki.

Metody i projekt: Zespół przeprowadzi jakościową ocenę dostosowanego programu, aby wyjaśnić, w jaki sposób różne konteksty wpływają na obserwowane efekty [1], w tym kontekst systemów opieki zdrowotnej w każdym województwie. Niedawnym przykładem takiego podejścia badawczego w Kanadzie jest Best i in., 2012 [2]. Dane będą pozyskiwane z wywiadów i dokumentów pisemnych. Wśród sześciu kategorii interesariuszy zostaną przeprowadzone wywiady pogłębione. Obejmuje to: a) decydentów (n = 10); b) świadczeniodawcy (n = 10); c) lekarze rodzinni i specjaliści (n = 10); d) celowa próba pacjentów z wielochorobowością (n = 10); e) opiekunowie rodzinni i nieformalni (n=10); oraz f) osoby polecające (n = 10) [51]. Liczba wywiadów jest szacunkowa i będzie kierowana nasyceniem danych [3].

Zbieranie danych: Wywiady pogłębione trwające od 30 do 60 minut zapewnią pełne i szczegółowe uczestnictwo. Zbieranie danych odbywać się będzie w drugim roku przekształconego programu. Przewodniki po wywiadach zbadają, w jaki sposób zmienne kontekstowe wpływają na efekty i elementy, które mogą potencjalnie wpływać na rozwój przyszłych interwencji. Wszystkie wywiady zostaną nagrane na taśmę audio i spisane dosłownie. Ponadto zostaną zebrane dokumenty pisemne (streszczenia spotkań zespołu programowego, próbka 10 dokumentacji medycznej lub dokumentacji badawczej w każdym uczestniczącym ośrodku, lista kontrolna opisująca wierność interwencji, wszystkie dokumenty opracowane specjalnie na potrzeby interwencji), aby zapewnić dogłębną zrozumienie różnych kontekstów, w których miały miejsce interwencje.

Analiza danych: Dane będą analizowane przy użyciu podejścia iteracyjnego i interpretacyjnego [4]. Dane pochodzące od wszystkich uczestników zostaną przeanalizowane zarówno w ramach analizy niezależnej, jak i zespołowej, przeprowadzanej równolegle w celu budowania i rozwijania pojawiających się tematów. Szablon kodowania zostanie opracowany i zredagowany, gdy pojawią się nowe tematy, podczas gdy inne zostaną przeklasyfikowane lub odrzucone. Oprogramowanie do zarządzania danymi NVivo 9.0 [QSR Int. USA] zostanie wykorzystany do uporządkowania zakodowanych danych i zidentyfikowania przykładowych cytatów odzwierciedlających główne tematy. Wszystkie dokumenty pisemne zostaną poddane analizie treści przy użyciu NVivo 9.0. Ostatnim etapem analizy będzie triangulacja syntezy tematów od uczestników interesariuszy oraz analiza treści dokumentów.[3-4] BADANIE NR 2.2: Ocena efektów otoczenia Programów Dostosowanych: Te same uczestniczące ośrodki, które wyraziły zgodę, jak opisano w badaniu 2.1. Przedstawione poniżej metody dotyczą jednego ustawienia i zostaną powtórzone w drugim ustawieniu. Pacjenci są kierowani do korzystania z usług tych programów przez swoich dostawców. Interwencja, którą tutaj testują badacze, to dopasowane programy. Pacjenci kierowani do tych programów są nowymi pacjentami i nigdy nie byli narażeni na interwencję. Oprócz głównego powodu skierowania do programu, formularz skierowania będzie zawierał również szczegóły kwalifikujące do oceny, w tym diagnozy.

Próbka pacjentów: Pacjenci rekrutowani do badania będą nienaruszeni poznawczo i piśmienni oraz będą w wieku od 18 do 80 lat. Górna granica 80 lat ma na celu uniknięcie rekrutacji pacjentów zagrożonych umieszczeniem w zakładzie lub niesamodzielnością podczas obserwacji. Pacjenci będą prezentować co najmniej trzy stany przewlekłe.

Metody i projekt: Pacjenci wyrażający zgodę na udział wypełnią kwestionariusze na początku badania (T1), zbierając dane socjodemograficzne i pomiary wyjściowe, które zostaną wykorzystane do udokumentowania równoważności między grupami (grupy zdefiniowano poniżej). Skuteczność dostosowanych programów zostanie oceniona za pomocą trzech strategii.

1. Aby zmierzyć efekty krótkoterminowe (4 miesiące), zastosowany zostanie projekt badania z randomizacją (RCT) z ramieniem przed/po [5]. Kwalifikujący się pacjenci zostaną zrandomizowani po uzyskaniu zgody na interwencję w krótkim czasie (grupa A) lub kontrolę (grupa C); Ramię przed/po (grupa B) otrzyma interwencję bez umieszczenia w RCT, ponieważ ich lekarze uznali ich za zbyt delikatnych, aby ryzykować randomizację; Uczestnicy kontroli (Grupa C) otrzymają listę zasobów opieki zdrowotnej, z którymi mogą się kontaktować w celu uzyskania pomocy w opiece nad nimi; kwestionariusze zostaną wypełnione na początku badania (T1) i 4 miesiące po włączeniu (Grupa C) lub interwencji (Grupa A i B) (T2) dla wszystkich uczestników badania. Będzie to stanowić krótkookresową miarę skuteczności interwencji.
2. Aby zmierzyć efekty średniookresowe, uczestnicy badania wypełnią ten sam kwestionariusz 16 miesięcy po włączeniu (grupa C) lub interwencji (grupa A i B) (T3).
3. Aby zmierzyć średnioterminowy (T3) i długoterminowy wpływ (T4 po 2 latach) na wykorzystanie i koszty usług zdrowotnych, uczestnicy badania w grupach A i B wyrażą zgodę na dostęp do swoich danych administracyjnych dotyczących zdrowia (HA). Grupa kontrolna D zostanie utworzona przy użyciu anonimowych danych HA. Pacjenci będą dobierani pod względem płci, wieku, regionu i trzech głównych diagnoz. Zespół zbuduje algorytmy dopasowujące każdy zestaw kontrolek. Grupy A i B razem zostaną porównane z grupą kontrolną D o dopasowanej skłonności z wykorzystaniem danych administracyjnych (HA).

Zmienne i miary wyników: Zmienne dzielą się na 5 kategorii: socjodemograficzne; kontekst komputera; główne zmienne towarzyszące będące przedmiotem zainteresowania; główne wyniki; wyniki drugorzędne. Cechy socjodemograficzne obejmują płeć, wiek, wykształcenie, dochód rodziny, stan cywilny, zawód, miejsce zamieszkania oraz liczbę osób mieszkających pod jednym dachem. Zmienne kontekstowe odnoszą się do typu organizacji PC, w której ma miejsce interwencja (praktyki indywidualne lub grupowe, Zespół Zdrowia Rodziny, Środowiskowe Centrum Zdrowia). Trzy główne zmienne towarzyszące będące przedmiotem zainteresowania to trzy innowacje zespołu: wielochorobowość zgłaszana przez samych pacjentów (mierzona za pomocą oceny chorobowości obciążonej chorobą [6]; partnerstwo skoncentrowane na pacjencie (Skala skupienia uwagi pacjenta na pacjencie [7-9]); koordynacji (Patient Perceptions of Transitions in care, adaptacja badaczy z Colemana [10]). Dwie podstawowe miary wyników to Kwestionariusz Wpływu na Edukację Zdrowotną (HeiQ), który zapewnia szeroki profil potencjalnych skutków interwencji edukacyjnych pacjentów [11] oraz poziom postrzeganej własnej skuteczności w leczeniu choroby za pomocą 6-punktowego poczucia własnej skuteczności dla Zarządzanie chorobami przewlekłymi (SEM-CD) [12]. Drugorzędnymi wynikami postrzeganymi przez pacjentów będą VR-12 jako miara stanu zdrowia i EQ5D jako miara jakości życia [13]. Skala dystresu psychicznego Kesslera K-6 będzie mierzyć dystres psychiczny [14]. Badacze wykorzystają również kwestionariusz dotyczący zachowań zdrowotnych [15]. Wreszcie, dane HA zostaną również wykorzystane jako drugorzędne wyniki do porównania wykorzystania opieki zdrowotnej i kosztów przed interwencją i po niej. Dane HA będą obejmować wizyty na oddziale ratunkowym, możliwe do uniknięcia przyjęcia do szpitala, ponowne przyjęcia, czas do pierwszej wizyty podstawowej opieki zdrowotnej po wizycie na oddziale ratunkowym oraz ciągłość opieki.

Analiza danych: Badacze najpierw opisują wyjściową charakterystykę uczestników w każdej grupie i porównują między grupami. Aby ocenić efekt krótkoterminowy, grupy A i C zostaną porównane na podstawie wyników T2 z analizą kowariancji (ANCOVA) skorygowaną o wyniki T1 [16]. Aby udokumentować efekty średniookresowe, zostanie wykorzystana analiza wariancji przed/po w celu zbadania ewolucji zmiennych ciągłych zebranych 3 razy [17]. Przeprowadzone zostaną analizy podrzędne według płci. Koszty systemu opieki zdrowotnej w grupach interwencyjnych i kontrolnych zostaną oszacowane na podstawie kwot wypłaconych świadczeniodawcom w oparciu o prowincjonalne harmonogramy opłat i ważone kosztami wykorzystanie instytucji, w tym szpitali i opieki długoterminowej. Rekordy wykorzystania uzyskane z danych HA zostaną pomnożone przez odpowiednie wagi kosztów (np. CIHI Resource Intensity Weights – RIW) i wykorzystanie kosztów CIHI na przypadek ważony [18] Zastosowane metody będą modelować koszty na poziomie poszczególnych pacjentów ponoszone w systemie opieki zdrowotnej, przy użyciu metod opracowanych do kalkulacji kosztów z wykorzystaniem danych administracyjnych[19]. Zasoby dodatkowe w grupie interwencyjnej zostaną określone i wycenione przy użyciu odpowiednich nakładów czasu/zasobów i odpowiednich stawek płac zgodnie z wytycznymi dotyczącymi oceny ekonomicznej interwencji zdrowotnych [20].