Patiëntgerichte innovaties voor personen met multimorbiditeit - Ontario (PACEinMM-ON)

Een recente systematische review over de prevalentie van multimorbiditeit (MM) adviseerde een telling van 3+ chronische ziekten, zonder focus op een enkele chronische ziekte in het bijzonder. Deze definitie identificeert een meer kwetsbare bevolkingsgroep met hogere behoeften, een lager inkomen of armoede, slechtere resultaten en uitdagende zorgprocessen. Het omvat mensen met een breed scala aan complexiteit, van het ongecompliceerde verloop van minimaal op elkaar inwerkende chronische ziekten tot de zeer complexe MM-patiënten. MM is niet alleen belangrijk vanwege de belasting voor patiënten, maar ook omdat het goed is voor een hoge bezettingsgraad. De definitie vertegenwoordigt een continuüm van kwetsbaarheid waarin er veel mogelijkheden zijn voor preventie en beheer. Ondanks de hoge prevalentie van MM, is het meeste onderzoek en de meeste gezondheidszorg nog steeds gebaseerd op één enkel ziekteparadigma, wat misschien niet geschikt is aangezien 45% van de eerstelijnspatiënten MM heeft. Een recente systematische review van Cochrane over de impact van interventies voor patiënten met MM heeft een internationaal gebrek aan studies geïdentificeerd met gemengde resultaten, en zo de weg vrijgemaakt voor het werk van dit team. De meest veelbelovende interventie tot nu toe was verbeterd teamwerk in een veelzijdige interventie waarbij meerdere professionals betrokken waren.

Patiëntgerichte partnerschappen tussen patiënten en zorgverleners: De definitie van patiëntgerichte partnerschappen is ontleend aan Canadese beleidsrapporten: "samenwerking tussen geïnformeerde, gerespecteerde patiënten en een zorgteam." Er is een internationaal aanvaarde alomvattende operationele definitie met vier componenten die vele aspecten van het voorgestelde onderzoeksprogramma zal leiden: ten eerste, het onderzoeken van de ziekten van patiënten en de ziekte-ervaring; ten tweede, de hele persoon in zijn context begrijpen; ten derde, het vinden van een gemeenschappelijke basis; en ten vierde, het verbeteren van de relatie tussen patiënt en zorgverlener. Er is empirisch bewijs voor de impact van patiëntgerichte partnerschappen op betere patiëntresultaten en lagere kosten. Systematische reviews van interventies wezen op veelbelovende resultaten voor haalbare praktijkgerichte interventies gericht op zowel zorgverleners als patiënten.

Canadese beleidsrapporten definieerden dit tweede facet van patiëntgerichtheid als "naadloze coördinatie en integratie van zorg". Overgangen die coördinatie vereisen, zijn een belangrijk kenmerk van de zorg voor patiënten met MM. Van coördinatie is aangetoond dat het een positief effect heeft op: verlichting van symptomen; sociaal functioneren; ziekenhuisopname en aanverwante kosten. Papers die door dit team zijn beoordeeld, identificeerden het meest veelbelovende type interventie om een ​​gestructureerd herontwerp van het leveringssysteem te zijn.

STUDIE #2.1 Kwalitatieve evaluatie van de afgestemde programma's Doel: Het onderzoek zal: beoordelen hoe het afgestemde programma presteert; onderscheid maken tussen onderdelen van de interventies; en identificeer contextuele factoren die mogelijk de inhoud en effectiviteit van de interventie hebben beïnvloed. Het zal ook de lokale barrières en facilitators onderzoeken, evenals de transities en coördinatie van zorg.

Methoden en ontwerp: het team zal een kwalitatieve evaluatie van het afgestemde programma uitvoeren om uit te leggen hoe verschillende contexten de waargenomen effecten [1] beïnvloeden, inclusief de context van de gezondheidszorgsystemen in elke provincie. Een recent voorbeeld van deze onderzoeksaanpak in Canada is Best et al, 2012 [2]. Gegevens zullen worden verkregen uit interviews en schriftelijke documenten. Er zullen diepte-interviews worden gehouden met de zes categorieën belanghebbenden. Dit omvat: a) besluitvormers (n = 10); b) aanbieders (n = 10); c) huisartsen en specialisten (n = 10); d) een doelgerichte steekproef van patiënten met multimorbiditeit (n = 10); e) familie en mantelzorgers (n=10); en f) verwijzingsaanbieders (n = 10) [51]. Aantal interviews zijn schattingen en zullen worden geleid door de verzadiging van gegevens [3].

Gegevensverzameling: Diepte-interviews van 30 tot 60 minuten zorgen voor volledige en gedetailleerde deelname. De gegevensverzameling vindt plaats tijdens het tweede jaar van het getransformeerde programma. De interviewgidsen zullen onderzoeken hoe de contextvariabelen de effecten en de elementen beïnvloeden die mogelijk de ontwikkeling van toekomstige interventies kunnen beïnvloeden. Alle interviews worden opgenomen op de audioband en woordelijk getranscribeerd. Daarnaast zullen schriftelijke documenten worden verzameld (samenvattingen van programmateamvergaderingen, een steekproef van 10 medische dossiers of onderzoeksdossiers op elke deelnemende locatie, een checklist die de getrouwheid van de interventie beschrijft, alle documenten die specifiek voor de interventie zijn geproduceerd) om een ​​diepgaande begrip van de verschillende contexten waarin de interventies plaatsvonden.

Gegevensanalyse: de gegevens worden geanalyseerd met behulp van een iteratieve en interpretatieve benadering [4]. De gegevens van alle deelnemers zullen worden onderzocht door middel van zowel onafhankelijke als teamanalyse die op een gelijktijdige manier plaatsvinden om voort te bouwen op en te ontwikkelen op de opkomende thema's. Er zal een coderingssjabloon worden ontwikkeld en bewerkt wanneer nieuwe thema's naar voren komen, terwijl andere opnieuw worden geclassificeerd of weggegooid. De gegevensbeheersoftware NVivo 9.0 [QSR Int. USA] zal worden gebruikt om de gecodeerde gegevens te ordenen en voorbeeldcitaten te identificeren die de centrale thema's weerspiegelen. Alle schriftelijke documenten ondergaan een inhoudsanalyse met behulp van NVivo 9.0. De laatste stap van de analyse is de triangulatie van de synthese van de thema's van de belanghebbenden en de inhoudsanalyse van de documenten.[3-4] ONDERZOEK #2.2: Evaluatie van de effecten van de afgestemde programma's Omgeving: Dezelfde instemmende deelnemende locaties als beschreven in onderzoek 2.1. De onderstaande methoden zijn voor één instelling en worden gedupliceerd in de tweede instelling. Patiënten worden door hun aanbieders doorverwezen om de diensten van deze programma's te ontvangen. De interventie die de onderzoekers hier testen, zijn de afgestemde programma's. Patiënten die naar deze programma's worden verwezen, zijn nieuwe patiënten en zijn nog nooit aan de interventie blootgesteld. Naast de belangrijkste reden voor verwijzing naar het programma, bevat het verwijzingsformulier ook details over geschiktheid voor de evaluatie, inclusief diagnoses.

Patiëntsteekproef: Patiënten die voor het onderzoek worden gerekruteerd, zullen cognitief intact en geletterd zijn en tussen de 18 en 80 jaar oud zijn. De bovengrens van 80 jaar is bedoeld om te voorkomen dat er tijdens de follow-up patiënten worden geworven die het risico lopen in een instelling of afhankelijk te worden opgenomen. Patiënten zullen ten minste drie chronische aandoeningen vertonen.

Methoden en ontwerp: Patiënten die ermee instemmen om deel te nemen, vullen vragenlijsten in bij baseline (T1) waarbij de sociaal-demografische gegevens en baseline-metingen worden verzameld, die zullen worden gebruikt om de gelijkwaardigheid tussen groepen te documenteren (groepen worden hieronder gedefinieerd). De effectiviteit van de afgestemde programma's zal worden beoordeeld aan de hand van drie strategieën.

1. Om effecten op korte termijn (4 maanden) te meten, zal een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT)-opzet met een voor/na-arm worden gebruikt [5]. In aanmerking komende patiënten zullen na toestemming worden gerandomiseerd om ofwel de interventie binnen een korte tijdsperiode (Groep A) of controle (Groep C) te ontvangen; De voor/na-arm (Groep B) krijgt de interventie zonder in de RCT te worden geplaatst, omdat hun artsen hen te kwetsbaar achten om randomisatie te riskeren; Controledeelnemers (Groep C) ontvangen een lijst met zorgbronnen waarmee ze contact kunnen opnemen om te helpen bij hun zorg; vragenlijsten zullen worden ingevuld bij baseline (T1), en 4 maanden na inschrijving (Groep C) of interventie (Groep A & B) (T2) voor alle studiedeelnemers. Dit vormt de kortetermijnmaatstaf voor de effectiviteit van de interventie.
2. Om de effecten op middellange termijn te meten, zullen de deelnemers aan de studie 16 maanden na inschrijving (groep C) of interventie (groep A en B) (T3) dezelfde vragenlijst invullen.
3. Om de effecten op de middellange (T3) en lange termijn (T4 na 2 jaar) op het gebruik en de kosten van gezondheidsdiensten te meten, zullen studiedeelnemers in groep A en B toestemming geven om toegang te geven tot hun gezondheidsadministratieve (HA) gegevens. Er zal een controlegroep D worden samengesteld met behulp van geanonimiseerde HA-gegevens. Patiënten worden gematcht op geslacht, leeftijd, regio en drie hoofddiagnoses. Het team zal algoritmen bouwen om elke set besturingselementen te matchen. Groepen A en B samen zullen worden vergeleken met deze propensity-matched controlegroep D met behulp van administratieve (HA) gegevens.

Variabelen en uitkomstmaten: De variabelen vallen in 5 categorieën: sociodemografische; pc-context; belangrijkste covariabelen van belang; primaire uitkomsten; secundaire uitkomsten. Sociaal-demografische kenmerken zijn onder meer geslacht, leeftijd, opleiding, gezinsinkomen, burgerlijke staat, beroep, huisvesting en het aantal personen dat onder hetzelfde dak woont. Contextvariabelen verwijzen naar type PC-organisatie waarin de interventie plaatsvindt (solo- of groepspraktijken, Family Health Team, Community Health Centre). De drie belangrijkste covariabelen die van belang zijn, zijn de drie innovaties van het team: zelfgerapporteerde multimorbiditeit (gemeten door de Disease Burden Morbidity Assessment [6]; patiëntgericht partnerschap (Patient Perception of Patient-Centredness Scale [7-9]); en Patiëntgericht coördinatie (de Patient Perceptions of Transitions in care, aangepast door de onderzoekers van Coleman [10]). De twee primaire uitkomstmaten zijn de Health Education Impact Questionnaire (HeiQ) die een breed profiel geeft van de potentiële effecten van voorlichtingsinterventies voor patiënten [11] en het niveau van waargenomen self-efficacy op het gebied van ziektebeheer met behulp van de 6-item Self-Efficacy voor Omgaan met chronische ziekten (SEM-CD) [12]. Secundaire door de patiënt waargenomen uitkomsten zijn de VR-12 als maatstaf voor de gezondheidsstatus en de EQ5D als maatstaf voor kwaliteit van leven [13]. De Kessler psychologische stressschaal K-6 zal psychologische stress meten [14]. De onderzoekers zullen ook een vragenlijst over gezondheidsgedrag gebruiken [15]. Ten slotte zullen HA-gegevens ook worden gebruikt als secundaire uitkomsten om het zorggebruik en de kosten voor en na de interventie te vergelijken. HA-gegevens omvatten bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp, vermijdbare ziekenhuisopnames, heropnames, tijd tot eerste eerstelijnsbezoek na bezoek aan afdeling spoedeisende hulp en continuïteit van zorg.

Gegevensanalyse: de onderzoekers beschrijven eerst de basiskenmerken van de deelnemers in elke groep en vergelijken deze tussen groepen. Om het kortetermijneffect te evalueren, zullen groepen A en C worden vergeleken op T2-scores met een analyse van covariantie (ANCOVA) gecorrigeerd voor T1-scores [16]. Om effecten op middellange termijn te documenteren, zal een voor/na-variantieanalyse worden gebruikt om de evolutie van continue variabelen die 3 keer zijn verzameld te bestuderen [17]. Er zullen subanalyses per geslacht worden uitgevoerd. De kosten van het gezondheidssysteem in interventie- en controlegroepen zullen worden geëvalueerd door gebruik te maken van bedragen die aan aanbieders worden betaald op basis van provinciale vergoedingsschema's en kostengewogen gebruik van instellingen, waaronder ziekenhuizen en langdurige zorg. Gebruiksgegevens verkregen uit HA-gegevens worden vermenigvuldigd met toepasselijke kostengewichten (bijv. CIHI Resource Intensity Weights - RIW's) en het gebruik van CIHI-kosten per gewogen geval [18] De gebruikte methoden modelleren de individuele kosten op patiëntniveau die in het gezondheidssysteem worden gemaakt, met behulp van methoden die zijn ontwikkeld voor kostenberekening met behulp van administratieve gegevens [19]. Incrementele middelen in de interventiegroep zullen worden geïdentificeerd en begroot met behulp van toepasselijke tijd/resource-inputs en relevante loontarieven volgens richtlijnen voor economische evaluatie van gezondheidsinterventies [20].