Pasientsentrerte innovasjoner for personer med multimorbiditet - Ontario (PACEinMM-ON)

En nylig systematisk gjennomgang av prevalensen av multimorbiditet (MM) anbefalte en telling av 3+ kroniske sykdommer, uten fokus på noen enkelt kronisk sykdom spesielt. Denne definisjonen identifiserer en mer sårbar befolkning med høyere behov, lavere inntekt eller fattigdom, dårligere resultater og utfordrende omsorgsprosesser. Det inkluderer mennesker med et bredt spekter av kompleksitet fra det ukompliserte forløpet med minimalt interagerende kroniske sykdommer til de svært komplekse MM-pasientene. MM er ikke bare viktig på grunn av belastningen på pasientene, men fordi det står for høy utnyttelse. Definisjonen representerer et kontinuum av sårbarhet der det er mange muligheter for forebygging og håndtering. Til tross for den høye forekomsten av MM, er det meste av forskning og helsetjenester fortsatt basert på et enkelt sykdomsparadigme som kanskje ikke er hensiktsmessig ettersom 45 % av primærhelsepasientene har MM. En nylig Cochrane systematisk gjennomgang av virkningen av intervensjoner for pasienter med MM har identifisert et lite antall studier internasjonalt med blandede resultater, og baner dermed vei for arbeidet til dette teamet. Den mest lovende intervensjonen til dags dato var forbedret teamarbeid i en mangefasettert intervensjon som involverer flere fagpersoner.

Pasientsentrerte partnerskap mellom pasienter og leverandører: Definisjonen av pasientsentrerte partnerskap er avledet fra kanadiske policyrapporter: "samarbeid mellom informerte, respekterte pasienter og et helseteam." Det er en internasjonalt akseptert omfattende operasjonell definisjon med fire komponenter som vil veilede mange aspekter av det foreslåtte forskningsprogrammet: For det første å utforske pasientenes sykdommer og sykdomsopplevelsen; for det andre å forstå hele personen i kontekst; tredje, å finne felles grunnlag; og for det fjerde, styrking av forholdet mellom pasient og leverandør. Det er empirisk bevis for effekten av pasientsentrerte partnerskap på bedre pasientresultater og lavere kostnader. Systematiske gjennomganger av intervensjoner indikerte lovende resultater for gjennomførbare praksisbaserte intervensjoner rettet mot både tilbydere og pasienter.

Kanadiske politiske rapporter definerte denne andre fasetten av pasientsentrerthet, som "sømløs koordinering og integrering av omsorg." Overganger som krever koordinering er et sentralt trekk ved omsorg for pasienter med MM. Koordinering har vist seg å ha en positiv innvirkning på: symptomlindring; sosial fungering; sykehus gjeninnleggelse og tilhørende kostnader. Papirer gjennomgått av dette teamet identifiserte den mest lovende typen intervensjon som skal struktureres redesign av leveringssystem.

STUDIE #2.1 Kvalitativ evaluering av de justerte programmene Formål: Studien vil: vurdere hvordan det justerte programmet presterer; skille mellom komponenter i intervensjonene; og identifisere kontekstuelle faktorer som kan ha påvirket innholdet og effektiviteten til intervensjonen. Den vil også undersøke lokale barrierer og tilretteleggere samt overganger og koordinering av omsorg.

Metoder og design: Teamet vil gjennomføre en kvalitativ evaluering av det justerte programmet for å forklare hvordan ulike kontekster påvirker observerte effekter [1] inkludert konteksten til helsevesenet i hver provins. Et nylig eksempel på denne forskningstilnærmingen i Canada er Best et al, 2012 [2]. Data vil innhentes fra intervjuer og skriftlige dokumenter. Det vil bli gjennomført dybdeintervjuer blant de seks kategoriene av interessenter. Dette vil inkludere: a) beslutningstakere (n = 10); b) tilbydere (n = 10); c) familieleger og spesialister (n = 10); d) et målrettet utvalg av pasienter med multimorbiditet (n = 10); e) familie og uformelle omsorgspersoner (n=10); og f) henvisningsleverandører (n = 10) [51]. Antall intervjuer er anslag og vil bli styrt av metningen av data [3].

Datainnsamling: Dybdeintervjuer på 30 til 60 minutter vil sikre fullstendig og detaljert deltakelse. Datainnsamlingen vil foregå i løpet av det andre året av det transformerte programmet. Intervjuguidene vil undersøke hvordan kontekstvariablene påvirker effektene og hvilke elementer som potensielt kan være med på å utvikle fremtidige intervensjoner. Alle intervjuer vil bli tatt opp på lydbånd og transkribert ordrett. I tillegg vil skriftlige dokumenter bli samlet inn (sammendrag av programteammøter, et utvalg av 10 medisinske journaler eller forskningsjournaler på hvert deltakende sted, en sjekkliste som beskriver intervensjonens troverdighet, alle dokumenter produsert spesielt for intervensjonen) for å gi en grundig forståelse av de ulike kontekstene intervensjonene fant sted i.

Dataanalyse: Dataene vil bli analysert ved hjelp av en iterativ og fortolkende tilnærming [4]. Dataene fra alle deltakerne vil bli undersøkt gjennom både uavhengige og teamanalyser som skjer på en samtidig måte for å bygge og utvikle på de nye temaene. En kodemal vil bli utviklet og redigert etter hvert som nye temaer dukker opp mens andre omklassifiseres eller forkastes. Databehandlingsprogramvaren NVivo 9.0 [QSR Int. USA] vil bli brukt til å organisere de kodede dataene og identifisere eksemplariske sitater som reflekterer de sentrale temaene. Alle skriftlige dokumenter vil gjennomgå en innholdsanalyse ved bruk av NVivo 9.0. Det siste trinnet i analysen vil være triangulering av syntesen av temaene fra interessentdeltakerne og innholdsanalysen av dokumentene.[3-4] STUDIE #2.2: Evaluering av effekter av innstillingen for justerte programmer: De samme deltakende nettstedene som samtykker som beskrevet i studie 2.1. Metodene som presenteres nedenfor er for én innstilling og vil bli duplisert i den andre innstillingen. Pasienter blir henvist til å motta tjenestene til disse programmene av sine leverandører. Intervensjonen etterforskerne tester her, er de tilpassede programmene. Pasienter henvist til disse programmene er nye pasienter og har aldri vært utsatt for intervensjonen. I tillegg til hovedårsaken til henvisning til programmet, vil henvisningsskjemaet også inneholde kvalifikasjonsdetaljer for evalueringen, inkludert diagnoser.

Pasientutvalg: Pasienter som rekrutteres til studien vil være kognitivt intakte og lesekyndige og i alderen 18 til 80 år. Den øvre grensen på 80 år er å unngå å rekruttere pasienter med risiko for å bli institusjonalisert eller avhengige under oppfølgingen. Pasienter vil ha minst tre kroniske tilstander.

Metoder og design: Pasienter som godtar å delta vil fylle ut spørreskjemaer ved baseline (T1) for å samle inn sosiodemografiske data og baselinemål, som vil bli brukt til å dokumentere ekvivalens mellom grupper (grupper er definert nedenfor). Effektiviteten til de samordnede programmene vil bli vurdert ved hjelp av tre strategier.

1. For å måle korttidseffekter (4 måneder) vil en randomisert kontrollert studie (RCT) design med før/etter arm brukes [5]. Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert etter samtykke til å motta enten intervensjonen innen kort tid (gruppe A) eller kontroll (gruppe C); Før/etter-armen (gruppe B) vil motta intervensjonen uten å bli plassert i RCT, ettersom legene deres har ansett dem for skjøre til å risikere randomisering; Kontrolldeltakere (gruppe C) vil motta en liste over helseressurser de kan kontakte for å hjelpe til med deres omsorg; spørreskjemaer vil bli utfylt ved baseline (T1), og 4 måneder etter innmelding (Gruppe C) eller intervensjon (Gruppe A & B) (T2) for alle studiedeltakere. Dette vil utgjøre det kortsiktige målet for effektiviteten av intervensjonen.
2. For å måle mellomtidseffektene vil studiedeltakerne fylle ut det samme spørreskjemaet 16 måneder etter påmelding (Gruppe C) eller intervensjon (Gruppe A & B) (T3).
3. For å måle mellomtids- (T3) og langsiktige effekter (T4 etter 2 år) på helsetjenesteutnyttelse og kostnader, vil studiedeltakere i gruppe A og B gi samtykke til å gi tilgang til sine helseadministrative (HA) data. En kontrollgruppe D vil bli konstituert ved bruk av anonymiserte HA-data. Pasientene vil bli matchet for kjønn, alder, region og tre hoveddiagnoser. Teamet vil bygge algoritmer for å matche hvert sett med kontroller. Gruppene A og B sammen vil bli sammenlignet med denne tilbøyelighetstilpassede kontrollgruppen D ved å bruke administrative (HA) data.

Variabler og utfallsmål: Variablene faller inn i 5 kategorier: sosiodemografiske; PC-kontekst; viktigste kovariabler av interesse; primære utfall; sekundære utfall. Sosiodemografiske kjennetegn inkluderer kjønn, alder, utdanning, familieinntekt, sivilstand, yrke, bolig og antall personer som bor under samme tak. Kontekstvariabler refererer til typen PC-organisasjon der intervensjonen skjer (solo- eller gruppepraksis, familiehelseteam, samfunnshelsesenter). De tre viktigste kovariablene av interesse er teamets tre innovasjoner: selvrapportert multimorbiditet (målt ved Disease Burden Morbidity Assessment [6]; pasientsentrert partnerskap (Pasient Perception of Patient-Centredness Scale [7-9]); og pasientsentrert koordinering (Pasientoppfatningene om overganger i omsorgen, tilpasset av etterforskerne fra Coleman [10]). De to primære utfallsmålene er Health Education Impact Questionnaire (HeiQ) som gir en bred profil av de potensielle effektene av pasientopplæringsintervensjoner [11] og nivået av oppfattet selveffektivitet for sykdomsbehandling ved å bruke 6-punkts Self-Efficacy for Håndtering av kronisk sykdom (SEM-CD) [12]. Sekundære pasientoppfattede utfall vil være VR-12 som et mål på helsestatus og EQ5D som et mål på livskvalitet [13]. Kesslers psykologiske nødskala K-6 vil måle psykiske plager [14]. Etterforskerne vil også bruke et spørreskjema om helseatferd [15]. Til slutt vil HA-data også bli brukt som sekundære utfall for å sammenligne helsetjenesteutnyttelse og kostnader før og etter intervensjonen. HA-data vil inkludere akuttmottaksbesøk, unngåelige sykehusinnleggelser, reinnleggelser, tid til første primærbesøk etter akuttmottaksbesøk og kontinuitet i omsorgen.

Dataanalyse: Etterforskerne vil først beskrive deltakernes grunnlinjeegenskaper i hver gruppe og sammenligne mellom grupper. For å evaluere kortsiktig effekt vil gruppe A og C sammenlignes på T2-skåre med en analyse av kovarians (ANCOVA) justert for T1-skår [16]. For å dokumentere mellomtidseffekter vil en før/etter variansanalyse bli brukt for å studere utviklingen av kontinuerlige variabler samlet inn 3 ganger [17]. Det vil bli utført delanalyser etter kjønn. Helsesystemkostnader i intervensjons- og kontrollgrupper vil bli evaluert ved å bruke beløp utbetalt til tilbydere basert på provinsielle gebyrplaner og kostnadsvektet bruk av institusjoner inkludert sykehus og langtidspleie. Utnyttelsesposter hentet fra HA-data vil bli multiplisert med gjeldende kostnadsvekter (f.eks. CIHI Resource Intensity Weights - RIWs) og bruk av CIHI-kostnader per vektet sak [18] Metodene som benyttes vil modellere de individuelle kostnadene på pasientnivå som påløper i helsesystemet, ved å bruke metoder utviklet for kostnadsberegning ved hjelp av administrative data[19]. Inkrementelle ressurser i intervensjonsgruppen vil bli identifisert og kostnadsberegnet ved bruk av gjeldende tid/ressursinnsats og relevante lønnssatser etter retningslinjer for økonomisk evaluering i helseintervensjoner [20].