Patientcentrerede innovationer for personer med multimorbiditet - Ontario (PACEinMM-ON)

En nylig systematisk gennemgang af forekomsten af ​​multimorbiditet (MM) anbefalede en optælling af 3+ kroniske sygdomme, uden fokus på en enkelt kronisk sygdom i særdeleshed. Denne definition identificerer en mere sårbar befolkning med højere behov, lavere indkomst eller fattigdom, dårligere resultater og udfordrende plejeprocesser. Det omfatter mennesker med en bred vifte af kompleksitet fra det ukomplicerede forløb med minimalt interagerende kroniske sygdomme til de meget komplekse MM-patienter. MM er ikke kun vigtigt på grund af belastningen på patienterne, men fordi det står for høj udnyttelse. Definitionen repræsenterer et kontinuum af sårbarhed, hvor der er mange muligheder for forebyggelse og håndtering. På trods af den høje forekomst af MM, er det meste forskning og sundhedspleje stadig baseret på et enkelt sygdomsparadigme, som måske ikke er passende, da 45 % af primærplejepatienterne har MM. En nylig Cochrane systematisk gennemgang af virkningen af ​​interventioner for patienter med MM har identificeret en mangel på undersøgelser internationalt med blandede resultater, og dermed banet vejen for dette teams arbejde. Den mest lovende intervention til dato var forbedret teamwork i en mangefacetteret intervention, der involverede flere fagfolk.

Patientcentrerede partnerskaber mellem patienter og udbydere: Definitionen af ​​patientcentrerede partnerskaber er afledt af canadiske politiske rapporter: "samarbejde mellem informerede, respekterede patienter og et sundhedsteam." Der er en internationalt accepteret omfattende operationel definition med fire komponenter, som vil guide mange aspekter af det foreslåede forskningsprogram: For det første udforskning af patienternes sygdomme og sygdomsoplevelsen; for det andet at forstå hele mennesket i sammenhæng; for det tredje, at finde fælles fodslag; og for det fjerde, at forbedre patient-leverandør-forholdet. Der er empirisk dokumentation for virkningen af ​​patientcentrerede partnerskaber på bedre patientresultater og lavere omkostninger. Systematiske gennemgange af interventioner indikerede lovende resultater for gennemførlige praksisbaserede interventioner rettet mod både udbydere og patienter.

Canadiske politiske rapporter definerede denne anden facet af patientcentrerethed som "sømløs koordinering og integration af pleje." Overgange, der kræver koordinering, er et centralt element i behandlingen af ​​patienter med MM. Koordination har vist sig at have en positiv indvirkning på: symptomlindring; social funktion; hospitalsgenindlæggelse og relaterede omkostninger. Papirer, der blev gennemgået af dette team, identificerede den mest lovende type intervention, der skal re-designe et struktureret leveringssystem.

STUDIE #2.1 Kvalitativ evaluering af de tilpassede programmer Formål: Undersøgelsen vil: vurdere, hvordan det tilpassede program præsterer; skelne mellem komponenter i interventionerne; og identificere kontekstuelle faktorer, der kan have påvirket indholdet og effektiviteten af ​​interventionen. Den vil også undersøge de lokale barrierer og facilitatorer samt overgange og koordinering af pleje.

Metoder og design: Teamet vil gennemføre en kvalitativ evaluering af det tilpassede program for at forklare, hvordan forskellige kontekster påvirker observerede effekter [1], herunder konteksten af ​​sundhedssystemerne i hver provins. Et nyligt eksempel på denne forskningstilgang i Canada er Best et al, 2012 [2]. Data vil blive indhentet fra interviews og skriftlige dokumenter. Der vil blive gennemført dybdegående interviews blandt de seks kategorier af interessenter. Dette vil omfatte: a) beslutningstagere (n = 10); b) udbydere (n = 10); c) familielæger og specialister (n = 10); d) en målrettet prøve af patienter med multimorbiditet (n = 10); e) familie og uformelle omsorgspersoner (n=10); og f) henvisningsudbydere (n = 10) [51]. Antallet af interviews er skøn og vil blive styret af datamætningen [3].

Dataindsamling: Dybdeinterviews, der varer 30 til 60 minutter, vil sikre fuldstændig og detaljeret deltagelse. Dataindsamlingen vil blive afholdt i løbet af det omdannede programs andet år. Interviewguiderne vil undersøge, hvordan kontekstvariablerne påvirker effekterne og de elementer, der potentielt kan være med til at danne grundlag for udviklingen af ​​fremtidige interventioner. Alle interviews vil blive optaget på lydbånd og transskriberet ordret. Derudover vil der blive indsamlet skriftlige dokumenter (resuméer af programteammøder, en prøve på 10 lægejournaler eller forskningsjournaler på hvert deltagende sted, en tjekliste, der beskriver interventionens troværdighed, alle dokumenter, der er produceret specifikt til interventionen) for at give en dybdegående forståelse for de forskellige sammenhænge, ​​hvori interventionerne fandt sted.

Dataanalyse: Dataene vil blive analyseret ved hjælp af en iterativ og fortolkende tilgang [4]. Dataene fra alle deltagere vil blive undersøgt gennem både uafhængige analyser og teamanalyser, der foregår på en sideløbende måde for at bygge og udvikle på de nye temaer. En kodeskabelon vil blive udviklet og redigeret, efterhånden som nye temaer dukker op, mens andre omklassificeres eller kasseres. Datastyringssoftwaren NVivo 9.0 [QSR Int. USA] vil blive brugt til at organisere de kodede data og identificere eksemplariske citater, der afspejler de centrale temaer. Alle skriftlige dokumenter vil gennemgå en indholdsanalyse ved hjælp af NVivo 9.0. Det sidste trin i analysen vil være trianguleringen af ​​syntesen af ​​temaerne fra interessentdeltagerne og indholdsanalysen af ​​dokumenterne.[3-4] UNDERSØGELSE #2.2: Evaluering af virkningerne af indstillingen for Aligned Programs: Samme samtykkende deltagende steder som beskrevet i undersøgelse 2.1. Metoderne nedenfor er for én indstilling og vil blive duplikeret i den anden indstilling. Patienter henvises til at modtage tjenesterne fra disse programmer af deres udbydere. Den intervention, efterforskerne tester her, er de tilpassede programmer. Patienter henvist til disse programmer er nye patienter og har aldrig været udsat for interventionen. Ud over hovedårsagen til henvisning til programmet, vil henvisningsskemaet også indeholde oplysninger om berettigelse til evalueringen, herunder diagnoser.

Patientprøve: Patienter rekrutteret til undersøgelsen vil være kognitivt intakte og læsekyndige og i alderen mellem 18 og 80 år. Den øvre grænse på 80 år er at undgå at rekruttere patienter med risiko for at blive institutionaliseret eller afhængige under opfølgningen. Patienterne vil præsentere mindst tre kroniske tilstande.

Metoder og design: Patienter, der accepterer at deltage, vil udfylde spørgeskemaer ved baseline (T1) for at indsamle de socio-demografiske data og baseline-mål, som vil blive brugt til at dokumentere ækvivalens mellem grupper (grupper er defineret nedenfor). Effektiviteten af ​​de tilpassede programmer vil blive vurderet ved hjælp af tre strategier.

1. For at måle kortsigtede effekter (4 måneder) vil et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) design med en før/efter arm blive brugt [5]. Kvalificerede patienter vil blive randomiseret efter samtykke til at modtage enten interventionen inden for en kort periode (Gruppe A) eller kontrol (Gruppe C); Før/efter-armen (Gruppe B) vil modtage interventionen uden at blive placeret i RCT, da deres læger har anset dem for skrøbelige til at risikere randomisering; Kontroldeltagere (Gruppe C) vil modtage en liste over sundhedsressourcer, de kan kontakte for at hjælpe med deres pleje; spørgeskemaer vil blive udfyldt ved baseline (T1) og 4 måneder efter tilmelding (Gruppe C) eller intervention (Gruppe A & B) (T2) for alle undersøgelsesdeltagere. Dette vil udgøre det kortsigtede mål for effektiviteten af ​​interventionen.
2. For at måle midtvejseffekterne udfylder studiedeltagerne det samme spørgeskema 16 måneder efter tilmelding (Gruppe C) eller intervention (Gruppe A & B) (T3).
3. For at måle mellemlangsigtede (T3) og langsigtede effekter (T4 efter 2 år) på sundhedsydelsers udnyttelse og omkostninger, vil undersøgelsesdeltagere i gruppe A og B give samtykke til at give adgang til deres sundhedsadministrative (HA) data. En kontrolgruppe D vil blive konstitueret ved hjælp af anonymiserede HA-data. Patienterne vil blive matchet for køn, alder, region og tre hoveddiagnoser. Teamet vil bygge algoritmer til at matche hvert sæt kontrolelementer. Gruppe A og B sammen vil blive sammenlignet med denne tilbøjelighedsmatchede kontrolgruppe D ved hjælp af administrative (HA) data.

Variabler og resultatmål: Variablerne falder i 5 kategorier: sociodemografiske; PC kontekst; vigtigste kovariabler af interesse; primære resultater; sekundære resultater. Sociodemografiske karakteristika omfatter køn, alder, uddannelse, familieindkomst, civilstand, erhverv, bolig og antallet af personer, der bor under samme tag. Kontekstvariabler refererer til typen af ​​pc-organisation, hvor interventionen finder sted (solo- eller gruppepraksis, familiesundhedsteam, Community Health Center). De tre vigtigste kovariabler af interesse er teamets tre innovationer: selvrapporteret multimorbiditet (målt ved Disease Burden Morbidity Assessment [6]; patientcentreret partnerskab (Patient Perception of Patient-Centredness Scale [7-9]); og patientcentreret koordinering (Patientens opfattelse af overgange i plejen, tilpasset af efterforskerne fra Coleman [10]). De to primære resultatmål er Health Education Impact Questionnaire (HeiQ), der giver en bred profil af de potentielle virkninger af patientuddannelsesinterventioner [11] og niveauet af opfattet sygdomshåndterings-selveffektivitet ved hjælp af 6-emne Self-Efficacy for Håndtering af kronisk sygdom (SEM-CD) [12]. Sekundære patientopfattede resultater vil være VR-12 som et mål for helbredsstatus og EQ5D som et mål for livskvalitet [13]. Kesslers psykologiske nødskala K-6 vil måle psykologisk nød [14]. Efterforskerne vil også bruge et spørgeskema om sundhedsadfærd [15]. Endelig vil HA-data også blive brugt som sekundære resultater til at sammenligne sundhedsudnyttelse og omkostninger før og efter interventionen. HA-data vil omfatte akutmodtagelsesbesøg, undgåelige hospitalsindlæggelser, genindlæggelser, tid til første primære plejebesøg efter skadestuebesøg og kontinuitet i behandlingen.

Dataanalyse: Efterforskerne vil først beskrive deltagernes baseline karakteristika i hver gruppe og sammenligne mellem grupper. For at evaluere kortsigtet effekt, vil gruppe A og C blive sammenlignet på T2-score med en analyse af kovarians (ANCOVA) justeret for T1-score [16]. For at dokumentere mellemtidseffekter vil en før/efter variansanalyse blive brugt til at studere udviklingen af ​​kontinuerte variable indsamlet 3 gange [17]. Der vil blive udført delanalyser efter køn. Sundhedssystemets omkostninger i interventions- og kontrolgrupper vil blive evalueret ved at bruge beløb, der betales til udbydere baseret på provinsielle gebyrplaner og omkostningsvægtet brug af institutioner, herunder hospitaler og langtidspleje. Udnyttelsesregistreringer opnået fra HA-data vil blive ganget med gældende omkostningsvægte (f.eks. CIHI Ressource Intensity Weights - RIW'er) og brug af CIHI-omkostninger pr. vægtet sag [18] De anvendte metoder vil modellere de individuelle omkostninger på patientniveau, der afholdes i sundhedssystemet, ved hjælp af metoder udviklet til omkostningsberegning ved hjælp af administrative data[19]. Inkrementelle ressourcer i interventionsgruppen vil blive identificeret og prissat ved hjælp af gældende tid/ressource input og relevante lønsatser efter retningslinjer for økonomisk evaluering i sundhedsinterventioner [20].