在发展中国家监狱中培训囚犯同伴教育者检测结核病：整群随机试验

背景和理由

尽管 2000 年至 2013 年间全球结核病 (TB) 发病率平均每年下降 1.5%，但结核病仍然是一个主要的全球健康问题，并且是传染病死亡的第二大原因 [1,2] . 据估计，2013 年有 900 万人患上结核病，其中四分之一来自非洲，该大陆的病例和死亡率相对于其人口而言也是最高的 [1,3]。 同年，只有 570 万例病例被发现并通知了国家结核病规划 (NTP)，这意味着约有 300 万人被结核病控制规划“遗漏”[1]。 全球结核病病例检出率（按新病例和复发病例的报告除以每年的估计发病率计算）仅为 64%，低于世界卫生组织 (WHO) 的目标 (70%) [1]。

结核病对囚犯等弱势群体的影响尤为严重。 根据对高收入和低收入国家研究的回顾，监狱中的结核病患病率比普通人群高 3 到 200 倍 [4,5]。 过度拥挤、通风不足、病例发现延迟和囚犯从一个地点转移到另一个地点等许多因素使监狱成为结核病传播的高风险环境 [6]。 耐药结核病的出现也使监狱的结核病控制工作变得非常复杂。 [7]. 如果不治疗，患有耐药结核病的囚犯将对其他囚犯和工作人员造成额外的健康危害 [8]。 此外，结核病和耐药形式的结核病可能会蔓延到社区并造成公共卫生危害 [9]。 在撒哈拉以南非洲的监狱中，人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染和贫困的高负担使问题更加严重 [10]。 卫生保健服务也非常有限，并且由于缺乏诊断设施，许多结核病患者仍未被发现 [11]。 例如，在南非监狱最近的一项研究中，据报道未确诊的结核病患病率高达 3.5% [12]。

埃塞俄比亚在 22 个结核病高负担国家中排名第 8 位[13]，自 1992 年开始实施短期直接观察治疗（DOTS）计划[14]。 目前，该国已实现到 2015 年将结核病发病率、患病率和死亡率减半的千年发展目标 (MDG) [1]。 然而，与许多其他发展中国家一样，病例检出率 (CDR) 仍然很低。

据报道，所有形式结核病的病例检出率为 62%，仍低于 WHO 的目标 [1]。 埃塞俄比亚被列为占漏诊结核病病例 74%（2.4%，万）的前十名国家之一 [1]。 卫生工作者短缺、服务覆盖率低、求医行为低和缺乏有效的结核病诊断是该国病例检出率低的部分因素 [15]。

结核病检测是埃塞俄比亚监狱面临的巨大挑战 [7,16]。 由于缺乏熟练的卫生专业人员和实验室设施，结核病诊断依赖于将囚犯转诊到监狱外的卫生机构。 由于囚犯通常无法识别 TB 的症状或使用非 TB 药物来缓解症状，因此 TB 诊断通常会严重延迟 [17,18]。 因此，埃塞俄比亚监狱中许多患有结核病的囚犯仍未得到诊断 [19]。 最近，我们报告说，在埃塞俄比亚北部的监狱中，至少一半有症状的肺结核病例未得到诊断，因此未得到治疗 [20]。 其中一些患者两年多仍未确诊 [20]。 这为结核病的传播和传播创造了机会，不仅在囚犯中而且在整个社区中。 此外，虽然没有关于结核病治疗依从性的准确数据，但埃塞俄比亚监狱的条件使得结核病治疗监督变得困难，因此坚持全程抗结核药物仍然是结核病患者面临的挑战 [20]。 这将导致耐药菌株的出现，这是结核病控制的一个重要挑战。 因此，需要努力改善埃塞俄比亚监狱中的结核病病例发现和治疗依从性。 流行病学模型表明，通过出入境筛查和频繁的大规模筛查，结合使用诊断工具（通常是痰涂片显微镜检查和胸部 X 光检查），积极发现病例可以提高监狱中结核病病例的发现率 [21]。 然而，资源限制和缺乏熟练的卫生专业人员限制了它在贫穷国家监狱中的适用性。 增加卫生服务覆盖率和培训卫生工作者以在短期内填补空白似乎是一个遥远的可能性。 因此，需要找到可以增加诊断和治疗服务可及性的替代方法，最终提高结核病病例的检测和治疗成功率。 在目前的研究中，研究人员计划进行一项整群随机对照试验，以评估在资源有限的监狱环境中，授权狱友同伴教育者并让他们参与结核病控制是否能提高结核病病例检出率、治疗成功率和治疗前症状持续时间.

假设

假设 1：病例检出率：与对照点相比，干预点的结核病病例检出率将提高 50%。

假设2：治疗成功率：与对照点相比，干预点的治疗成功率将提高10%。

假设3：治疗前症状持续时间：与对照点相比，干预点治疗前症状持续时间≥3个月的患者比例将减少30%。

方法 3.1。 研究区域和研究人群

这项研究将在埃塞俄比亚北部监狱进行。 2010 年，埃塞俄比亚官方登记的监狱人口为 112,361（136/100,000 人）[22]，高于一些撒哈拉以南非洲国家的监禁率，例如肯尼亚（121/100,000 人）和马拉维（ 76/100,000 人）。 监狱人满为患和通风不足的事实意味着埃塞俄比亚监狱是结核分枝杆菌传播的理想场所 [23] 并敦促采取适当的干预措施。 这项干预性研究将在位于阿姆哈拉和提格雷地区的 16 所主要监狱（8 对配对）中进行，包括 Mekelle 与 Shire、Adawa 与 Tembien、Humera 与 Adigrat、Mychew 与 Alamata、Wukro 与 Axum、Dessie 与从 2016 年 3 月到 2017 年 3 月，Woldya、Fenoteselam vs. Debremarkos，以及 Debretabor vs. Bahir Dar，为期一年。 考虑到可行性，这项干预性研究仅关注埃塞俄比亚北部的监狱。 选定的 16 所监狱中的所有囚犯都是研究人群。

3.2. 研究设计和纳入标准

这是一项匹配的整群随机对照试验，其中干预组和治疗组的随机化将成对进行。 监狱将根据其位置和/或囚犯人数配对。 位于阿姆哈拉和提格雷地区主要城市的大型监狱将被视为符合条件，而小型监狱将被排除在外。 因此，共有 22 所主要监狱（11 对）符合研究条件，其中 5 对在提格雷，其余在阿姆哈拉地区。 考虑到它们的接近性和可行性，来自提格雷的所有五个匹配的监狱对都将被包括在随机化中。 然而，考虑到可行性和财政限制，研究人员将进行随机选择，并将包括来自阿姆哈拉地区的三对配对。

3.3.随机化

一旦确定了所需的配对监狱对数，便会在配对内进行随机化，每对监狱中的八名监狱被随机分配到干预组，其余的则分配到对照组。 来自马斯特里赫特大学的一名研究人员没有关于研究监狱的信息，通过咨询在线随机化网站进行了随机化；随机.org。 然后调查人员将进行为期一年的跟进和监测（从 2016 年 3 月到 2017 年 4 月），结果将被衡量 3.3.1。 程序

在调查人员与阿姆哈拉和提格雷地区的有关机构进行讨论并达成协议后，根据我们的纳入标准选择了符合条件的监狱。 然后，调查人员根据上述地理位置和/或囚犯人数，将选定的监狱配对。 确定所需匹配对数后，随机分为干预组和对照组。

3.4.干预措施

3.4.1. 培训囚犯同伴教育者

在启动干预计划之前，调查人员将与监狱管理人员、监狱卫生人员和囚犯讨论该计划的目标和程序。 在与监狱卫生人员协商后，将从每所监狱中招募大约 3-6 名囚犯同伴教育者。 调查人员将与监狱卫生人员合作，使用标准结核病培训材料为狱友同伴教育者提供为期 3 天的培训。 培训将侧重于有关结核病的基本事实：其病因、传播、症状、诊断、预防、治疗和结果。 囚犯同伴教育者将接受有关如何提供结核病健康教育、筛查和识别疑似结核病病例以及支持结核病患者坚持结核病治疗的培训。 此外，囚犯同伴教育者将获得传单和海报，说明结核病的病因、传播、主要症状，并包含通过适当治疗可以治愈结核病的信息。 囚犯同伴教育者也将被告知在他们的环境允许的情况下尽可能多地教导和鼓励他们的狱友隔离结核病患者。

3.4.2. 教育囚犯和进行结核病筛查

培训结束后，但在经过培训的监狱同伴教育者开始他们的活动之前，调查人员将评估囚犯同伴教育者是否真的有能力进行预期的活动。 调查人员将使他们在培训师面前教授受训者样本，并将使用清单评估囚犯同伴教育者。 囚犯同伴教育者也将通过向他们提供疑似结核病病例和非疑似结核病病例并由结核病专家（培训师）验证他们的诊断来测试他们是否能够识别疑似结核病病例。 一旦他们的能力得到测试，同伴教育者将组织囚犯分组，并在一年内每两周定期提供有关结核病及其预防和控制的教育。 同伴教育者将使用标准化的结核病筛查方案进行常规结核病筛查，以确定转诊的推定结核病病例。 将向囚犯同伴教育者提供 N95 口罩，以便在筛查期间使用。 经鉴定的疑似结核病病例（根据国家结核病指南的建议至少咳嗽两周或更长时间的人）将由监狱卫生人员转诊至附近的医院。

3.4.3. 结核病治疗随访

受过培训的囚犯同伴教育者将跟随并鼓励他们的同伴坚持规定的结核病治疗，并根据国家建议进行后续痰液检查。 囚犯同伴教育者将使用准备好的结核病培训模块提供关于不坚持结核病治疗后果的健康教育。

3.5.控制条件

在控制点，不会有囚犯同伴教育者参与，也不会提供培训。 结核病筛查和治疗活动将遵循现有的转诊系统（自行转诊至附近医院）。 但是，这些地点的监狱工作人员将被告知拟议的干预措施。 监狱工作人员将被告知这是一项审判，调查人员不知道干预是否有效。 调查人员还将告知监狱人员其他监狱地点是偶然选择的，如果调查人员发现该试验有效且有帮助，将在对照监狱中实施干预。 此外，调查人员将向控制点和干预点的监狱人员提供标准化的最新转介协议。

3.6.跟进和监测

派驻各干预点（狱）的督导员定期跟踪干预进展情况，对活动进行日常评估，发现问题及时解决。 首席调查员还将通过定期访问和电话密切监督所有活动。 从每个干预点随机选择的囚犯将被问及简短的随机问题，以检查他们在干预期间是否随机接受了干预。

还将通过训练有素的监狱护士进行面对面访谈，使用标准化的预测试 KAP 问卷收集干预地点囚犯的知识态度和实践 (KAP) 数据，从而进行干预检查。 囚犯同伴教育者将参与促进和采访基线数据，但后测将仅由经过培训的护士进行。 简而言之，KAP 问卷将包括有关结核病的病因、传播方式、预防以及囚犯的态度（例如他们是否害怕感染结核杆菌）的问题。 将随机选择囚犯样本，按比例分配每个干预点的囚犯总数，并在基线和干预结束时（12 个月后）评估他们的 KAP 评分数据。 只有在干预期间监狱中有空的囚犯才有资格进行随机选择。 最后，还将从控制点随机选择的囚犯中收集数据，并将比较两组的 KAP 分数。

还将为每个控制站点分配主管。 他们既不会鼓励也不会阻止这些地点现有的结核病诊断和治疗项目。 但是，主管将定期跟踪正在进行的活动，频率与干预站点中的频率相同。 首席调查员还将通过定期访问和电话密切监督所有活动。

3.6.1.污染检查

在整个干预期间，首席调查员将与主管一起每周定期在控制点进行随机评估，以检查控制点是否像干预点一样开始了某种新的结核病控制方法或同伴教育。 然后，研究人员将尽可能及时给出解决方案，或者在结果解释时考虑污染。

3.7.致盲

监狱卫生人员和同伴教育者都不会对分配情况视而不见。 然而，数据分析员和实验室人员将被蒙蔽。

3.8. 人口统计和临床数据收集

将使用预先测试的结构化问卷从干预和控制地点检测到的结核病确诊病例中收集人口统计学和临床​​信息，例如治疗前症状持续时间。 患者的痰涂片状态、放射学发现和治疗结果将从两组的转诊地点和直接观察治疗短期课程 (DOTS) 中心记录下来。 调查人员还将收集有关监狱牢房大小和干预开始前两年在干预和控制地点发现的肺结核病例数的数据，以考虑可能的调整。

3.9. 实验室方法和诊断标准

对于干预和控制条件，将在转诊地点使用直接涂片显微镜和/或胸部 X 光（常规可用诊断方法）进行结核病诊断。 将从每个假定的结核病病例中收集三个痰样本（现场-早晨-现场），并由经验丰富的实验室技术人员根据国家指南在转诊地点使用 Ziehl-Neelsen 染色技术进行直接痰显微镜检查。 胸部 X 光检查也将在转诊地点进行。 一次或多次初次痰涂片检查（直接涂片显微镜检查）AFB 阳性的疑似结核病病例；根据国家指南 [24]，临床医生确定的一次痰液检查 AFB 阳性加上影像学异常与活动性肺结核一致，将被视为涂片阳性结核病病例。 具有提示结核病症状且至少 3 次直接显微镜检查 AFB 初步涂片检查呈阴性且对广谱抗生素疗程无反应且放射学异常与肺结核一致的患者将被视为涂片阴性肺结核病例[24]。 所有确诊的结核病病例都将按照国家指南进行治疗。 新结核病病例的治疗方案包括用乙胺丁醇、利福平、异烟肼和吡嗪酰胺进行两个月的强化阶段治疗，然后用异烟肼和利福平进行为期 4 个月的持续阶段治疗。 后续痰液检查将根据国家建议进行，结果（治疗成功、失败、失败和死亡）将由数据收集员（经过培训的监狱护士）记录。 涂片阳性结核病患者至少有两次涂片阴性，包括最后一个月的治疗，将被报告为治愈。 完成治疗但在治疗的最后一个月没有涂片结果且之前至少有过一次的患者将被报告为治疗完成。 如果患者在 5 个月或更晚结束时仍然或成为涂片阳性，他/她将被报告为治疗失败。 在接受至少 4 周的治疗后连续 8 周错过治疗的患者将被报告为违约者。 患者在接受治疗至少4周后转入其他记录报告单位，且未向转诊区报告治疗结果的，按转出记录。 无论死因如何，在治疗期间死亡的患者都将被报告为死亡 [25]。

3.10.样本量计算

本研究所需的成对匹配集群的数量是使用 RJ Hayes 和 S Bennett [26] 针对集群大小不等的成对匹配集群随机试验建议的公式确定的，如下所示。 样本量的计算基于以下假设：研究监狱的平均年肺结核病例检出率 (CDR) 估计为 40%（使用未发表的对某些研究监狱两年 DOT 记录的审查进行估计），预计检测到干预期间病例检出率增加 50%（从对照组的 40% 到干预组的 60%），功效为 80%，变异系数为 0.25，显着性水平为 0.05。 仅考虑主要结果（病例检出率），簇的数量是固定的。 由于没有匹配监狱对的完整数据来计算精确值，因此考虑了 0.25 的变异系数。

C = 2+ (Zα/2 + ZB) 2 [X0 x Av (1/X0j) + X1 x Av (1/X1j) + K2 (X02 + X12)]/ (X0-X1)2

在哪里：

C = 匹配簇数 Zα/2 = 显着性水平，95% = 1.96 Zβ = 研究的功效，80% = 0.84 X0 = 对照点的估计年平均涂阳病例检出率 = 40% X1 = 干预点的估计年平均涂阳病例检出率 = 60% K = 变异系数 = 0.25 Av (1/X0j) = 对照组集群规模（人-年）倒数的平均值 = 0.001 Av (1/X1j) = 集群规模倒数的平均值（人年）干预组 = 0.0014 此计算提供了 8.6 对的集群大小。 考虑到可行性，研究者选择了 8 对。

3.11.研究变量

3.11.1.结果变量

本研究的主要结果指标是病例检出率，而治疗结果（成功、失败、死亡）和治疗前症状持续时间是次要结果。 此外，研究者还会在干预结束时比较两组的 KAP 分数。

病例检出率 (CDR)：计算方法为新病例和复发病例的通知除以每年的估计发病率。 在干预结束时（12 个月后），将在每对中比较平均 CDR。

治疗成功率 (TSR)：治愈或治疗完成率将计算为治愈或完成治疗的患者数除以报告的患者总数，以百分比表示。 治疗成功率是治愈率和治疗完成率之和。

治疗前症状持续时间：以治疗前症状持续时间 >=3 个月与 < 3 个月的患者比例衡量。

3.11.2.预测变量

• 干预的存在/不存在
• 社会人口特征（年龄、性别）
• 季节性变化（春季、冬季、秋季、夏季） 3.12。 操作定义

监狱：用于临时拘留涉嫌犯罪或被判有罪的人的设施。

Inmate/prisoner：因犯罪或等待受审而被关进监狱的人。

同伴教育：在教育可能具有相似社会背景或生活经历的其他人时传授或分享健康信息、价值观和行为。

监狱：关押罪犯的设施，这些罪犯犯下了法律系统认为特别严重的罪行，可以判处更长期的刑期。

3.13.分析计划

从问卷和实验室分析中收集的数据将在进入数据库之前检查其完整性。 将使用 Epi Data 输入 3.1 版软件输入数据。 将运行频率分析以查看值的范围，识别丢失的数据或可能错误编码的数据。 然后我们将使用 SPSS 20.0 for Windows 进行聚类分析（匹配分析）推荐的分析。 考虑将监狱作为一个分析单位，平均 CDR、TSR 和有症状 > 3 个月的患者百分比将酌情使用配对 t 检验或符号检验在成对内进行比较。 调查人员还将按日期进行分析，以了解干预期间结果指标的趋势。

3.14. 质量保证方法

问卷将进行预测试，以确保其信度和效度。 囚犯同伴教育者将接受结核病筛查程序和治疗监督方面的全面培训。 各监所派督导员单独或与主要调查员一起监督活动，对活动总体情况进行快速评估，发现问题及时解决。 经验丰富的实验室专业人员将参与显微镜检查，并确保每个地区的区域实验室对所检查的载玻片进行质量控制。

3.15.道德考量

Mekelle 大学的伦理审查委员会将进行伦理审查。 每个地区的监狱管理人员都会收到一封书面合作信。 参与者在提供书面知情同意书后将被纳入研究。 确诊患有肺结核的病人会被转介接受治疗。 纸质和电子患者数据的机密性也将在整个研究活动中得到保护，甚至在研究完成后也是如此。

3.16. 结果的传播

分析和撰写完成后，研究结果将提交给默克莱大学、马斯特里赫特大学、联邦卫生部和其他潜在合作伙伴。 此外，该研究的主要发现将在科学会议和会议上公布，以游说重新制定国家结核病控制政策，并在这些环境中给予必要的关注。 书面手稿也将提交给同行评审的期刊发表。